機器人與常規(guī)腹腔鏡手術治療宮頸癌的療效比較

韓亮亮，閆沛靜，王子政，蔡 輝，楊克虎，4，郭天康，王海琳

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州，730000；2.甘肅省人民醫(yī)院；3.中國人民解放軍總醫(yī)院；4.蘭州大學)

宮頸癌是婦科惡性腫瘤中最常見的疾病，嚴重危害女性健康。手術是宮頸癌的主要治療方法[1]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有出血少、術后康復快、住院時間短及腹部切口小的優(yōu)點[2-3]。然而，腹腔鏡手術仍存在不足，如學習曲線長、二維視覺、器械不能自由彎曲[4]。機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)具有三維視覺、機械臂靈活、操作穩(wěn)定等優(yōu)勢，進而克服了常規(guī)腹腔鏡的缺陷[5-6]。大多數(shù)關于機器人輔助腹腔鏡及常規(guī)腹腔鏡宮頸癌手術的對比研究來源于美國及歐洲，中國大陸的此類研究相對較少，而且在機器人使用方面還存有爭議[7-8]。因此，本研究采用多重線性回歸與logistic回歸分析比較短期效果，以評價這兩種術式的安全性及有效性，探討機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)在宮頸癌手術中的應用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 資料來源 連續(xù)性選擇2014年2月至2017年10月收治的152例宮頸癌患者，平均(47.29±9.15)歲，均在甘肅省人民醫(yī)院婦科行子宮切除術,其中92例行機器人手術(機器人組)，60例行常規(guī)腹腔鏡手術(腹腔鏡組)。宮頸癌患者均根據(jù)病理組織學診斷，依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年臨床分期標準，入選患者腫瘤分期為ⅠA～ⅡB；排除腫瘤分期大于ⅡB或綜合評估不適宜手術治療的患者。此研究被甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 數(shù)據(jù)提取與整理 數(shù)據(jù)均由兩位獨立研究者從醫(yī)療記錄中提取，包括患者基本特點，如年齡、民族、腫瘤分期、組織分型、合并癥、術中與術后結局指標、住院總費用。兩組的安全性、有效性由手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)量、術后首次通氣時間、術后首次進食時間、引流管放置時間、總引流量、術后住院時間及術后并發(fā)癥進行評估。手術時間指從麻醉開始至縫合皮膚結束的時間；出血量由抽吸裝置中液體總量減去沖洗液總量估計；首次通氣時間、首次進食時間指從手術日至肛門排氣時間、進食流質(zhì)飲食的時間；術后住院時間指手術日至患者好轉出院的時間。年齡按四分位間距分組；腫瘤分期根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年臨床分期標準進行臨床分期。組織分型根據(jù)術后病理結果記錄；手術方式嚴格按指南選擇；合并癥按我院臨床常見疾病收集，其中包括婦科炎性疾病、其他婦科疾病、糖尿病、高血壓、其他心血管疾病、周圍血管疾??；而貧血程度分為無貧血、輕度貧血、中度貧血。術后并發(fā)癥為常見并發(fā)癥，包括：腸梗阻、下肢靜脈血栓形成及直腸陰道瘺等。

1.3 手術方法 機器人組采用達芬奇機器人手術系統(tǒng)施術，腹腔鏡組采用常規(guī)腹腔鏡手術器械，手術均由有經(jīng)驗的婦科醫(yī)師完成。手術團隊由主刀及助理醫(yī)師組成。麻醉后患者取截石位，頭低足高，放置肩托固定。具體手術過程均在NCCN指南指導下完成。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Stata 12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)由中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，計量資料采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。結局指標分析采用多重線性回歸或logistic回歸，在Stata 12.0軟件中通過“i.”或“ibn.”命令實現(xiàn)多元回歸中啞變量的設置與分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況 兩組患者年齡、民族、術前血糖值、腫瘤分期及組織分型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組手術方式差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組合并癥中糖尿病、高血壓、婦科炎性疾病、貧血差異有統(tǒng)計學意義，其他心血管疾病、周圍血管疾病、婦科其他疾病兩組差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n(%)]

組別年齡≤4243～4647～51≥52民族漢族其他族腫瘤分期ⅠaⅠbⅡaⅡb機器人組23(25.0)25(27.2)18(19.6)26(28.3)90(97.8)2(2.2)7(7.6)48(52.2)24(26.1)13(14.1)腹腔鏡組17(28.3)10(16.7)20(33.3)13(21.7)55(91.7)5(8.3)9(15.0)34(56.7)14(23.3)3(5.0)統(tǒng)計值5.2641.8915.007P值0.153*0.169*0.171*

續(xù)表1

組別組織分型鱗癌腺癌手術方式全子宮切除術廣泛子宮切除術貧血程度無貧血輕度貧血中度貧血血糖(mmol/L)機器人組86(93.5)6(6.5)092(100.0)53(57.6)20(21.7)19(20.7)5.17(4.84-5.80)腹腔鏡組55(91.7)5(8.3)8(13.3)52(86.7)43(71.7)14(23.3)3(5.0)5.00(4.70-5.71)統(tǒng)計值1.16910.4127.325-1.128P值0.558*0.001*0.026*0.259#

續(xù)表1

組別合并癥高血壓糖尿病其他心血管疾病周圍血管疾病婦科炎性疾病其他婦科疾病住院總費用(元)機器人組14(15.2)13(14.1)7(7.6)7(7.6)75(81.5)35(38.0)51 601.23(48 206.67-56 595.02)腹腔鏡組2(3.3)1(1.7)5(8.3)3(5.0)39(65.0)21(35.0)36 582.69(28 581.26-42 322.03)統(tǒng)計值5.4466.7460.5480.4025.2870.145-6.566P值0.020*0.009*0.576*0.465*0.021*0.704*<0.001#

*采用χ2檢驗，#采用Wilcoxon秩和檢驗

2.2 術中情況 兩組均順利完成手術，無中轉開腹。兩組手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；清掃淋巴結數(shù)量機器人組多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表2。

2.3 術后情況 機器人組術后2例患者轉入ICU，腹腔鏡組無一例轉入ICU。兩組術后首次通氣時間及術后進食時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；機器人組引流管放置時間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)；兩組中總引流量、術后住院時間及術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4 回歸模型分析 經(jīng)多重線性回歸分析顯示，機器人組手術時間較腹腔鏡組短42.89 min(β=-42.89，95%CI：-74.39～-11.39，P=0.008)；機器人組引流管放置時間較腹腔鏡組短0.89 d(β=-0.89，95%CI：-1.62～-0.15，P=0.019)；機器人組術后住院時間較腹腔鏡組短6.40 d(β=-6.40，95%CI：-10.19～-2.95；P=0.001)；機器人組清掃淋巴結數(shù)量較腹腔鏡組多6.06枚(β=6.06，95%CI：2.46，9.66，P=0.001)。機器人組住院總費用多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組術中出血量、術后首次通氣時間、術后首次進食時間、術后并發(fā)癥經(jīng)回歸分析比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3～表5。

表2 兩組術中、術后情況的比較

組別手術時間(min)失血量(mL)清掃淋巴結數(shù)量(n)術后首次通氣時間(d)術后首次進食時間(d)引流管放置時間(d)機器人組290.00(240.00-380.00)175.00(100.00-300.00)28.50(25.00-35.00)3.00(3.00-4.00)3.00(3.00-4.00)5.00(4.00-6.00)腹腔鏡組325.00(272.50-380.00)200.00(100.00-300.00)22.50(14.00-29.50)3.00(3.00-3.00)3.00(3.00-4.00)6.00(4.00-8.00)統(tǒng)計值-1.605-0.377-4.436-0.870-0.062-0.616P值0.109#0.706#<0.001#0.384#0.951#0.009#

續(xù)表2

組別總引流量(mL)術后住院時間(d)術后并發(fā)癥[n(%)]腸梗阻下肢靜脈血栓形成直腸陰道瘺術后轉入ICU[n(%)]機器人組365.00(202.50-577.50)8.50(7.00-13.00)4(4.3)1(1.1)1(1.1)2(2.2)腹腔鏡組352.50(152.50-891.25)12.00(10.00-16.75)3(5.0)1(1.7)00統(tǒng)計值-0.011-4.4350.0040.178P值0.991#0.202#0.770*0.673*

*采用χ2檢驗，#采用Wilcoxon 秩和檢驗

表3 手術時間的多重線性回歸分析

自變量β95% CIP值組別(機器人組)-42.89-74.39,-11.390.008年齡[n(%)] ≤42對照組 43～4628.14-11.14,67.430.159 47～51-5.19-43.74,33.360.790 ≥52-12.18-50.92,26.560.535民族(其他族)-19.88-85.59,45.840.551各地區(qū)GDP(元)4.93-4.06,13.910.280手術方式[n(%)] 全子宮切除術對照組 廣泛性子宮切除術53.82-12.52,120.150.111估計失血量(mL)0.160.08,0.24<0.001清掃淋巴結數(shù)量(枚)1.28-0.17,2.720.083

表4 引流管放置時間、術后住院時間的多重線性回歸分析

自變量引流管放置時間 β95% CIP值術后住院時間β95% CIP值組別(機器人組)-0.89-1.62,-0.150.019-6.40-10.19,-2.950.001年齡[n(%)] ≤42對照組對照組 43～46-0.49-1.40,0.410.283-5.55-10.21,-0.910.020 47～51-0.19-1.07,0.680.658-7.99-12.45,-3.52 0.001 ≥52-0.67-1.54,0.190.130-9.79-14.24,-5.34<0.001民族(其他族)-0.85-2.31,0.600.248-5.07-12.51,2.380.180各地區(qū)GDP(元)0.06-0.15,0.260.5740.03-1.01,1.070.960手術方式 全子宮切除術對照組對照組 廣泛性子宮切除術2.571.09,4.040.0014.16-3.36,11.680.276手術時間(min)0.010.00,0.010.0060.040.02,0.05<0.001術后首次通氣時間(d)0.13-0.12,0.370.3160.06-1.21,1.320.930總引流量(mL)0.020.01,0.02<0.0010.030.01,0.050.012術后并發(fā)癥(是)1.980.70,3.260.0031.73-4.82,8.280.602術后轉入ICU(是) 0.09-2.83,3.030.9475.28-9.73,20.290.487合并癥 婦科炎性疾病(是)0.05-0.694,0.790.895-6.33-10.10,-2.550.001 其他婦科疾病(是)0.17-0.50,0.840.6202.71-0.71,6.140.120 糖尿病(是)0.62-0.46,1.690.2590.92-4.59,6.440.742 高血壓(是)0.45-0.66,1.580.4191.17-4.56,6.900.686 其他心血管疾病(是)1.330.03,2.640.0442.09-4.57,8.770.534 周圍血管疾病(是)1.31-0.01,2.640.0522.67-4.11,9.440.438貧血程度 無貧血對照組對照組 輕度貧血0.820.05,1.590.036-4.50-8.44,-0.560.026 中度貧血0.66-0.26,1.580.158-2.98-7.69,1.740.214

表5 其他結局指標模型的多重線性回歸分析

模型△β95% CIP值清掃淋巴結數(shù)量 組別(機器人組)6.062.46,9.660.001估計失血量(mL) 組別(機器人組)34.64-33.08,102.370.314術后首次通氣時間(d)a組別(機器人組)0.11-0.38,0.610.652術后首次進食時間(d)b組別(機器人組)-0.24-0.54,0.060.118住院總費用(元)c組別(機器人組)18064.314830.84,21297.75<0.001OR*# 95% CIP值術后并發(fā)癥d組別(機器人組)0.840.35,1.980.685

△所有多重線性模型或者logistic回歸模型均調(diào)整年齡、民族、各地區(qū)GDP、手術方式和合并癥混雜因素**比值比

a另外調(diào)整術前血糖值、手術時間、清掃淋巴結數(shù)量及術后并發(fā)癥混雜因素,b另外調(diào)整清掃淋巴結數(shù)目和術后首次通氣時間混雜因素,c另外調(diào)整手術時間、術后住院時間、清掃淋巴結數(shù)目和術后并發(fā)癥混雜因素,d另外調(diào)整手術時間、估計失血量、術后首次通氣時間、術后首次進食時間和引流管放置時間混雜因素

3 討 論

本研究收集了152例宮頸癌患者，根據(jù)手術類型分為機器人組與腹腔鏡組，并采用多重線性回歸分析或logistic回歸分析比較兩組患者術中、術后情況，進而評價機器人手術的安全性、有效性。本研究結果顯示，較腹腔鏡組，機器人組手術時間短，清掃淋巴結數(shù)量多，引流管放置時間、術后住院時間短；但兩組術中出血量、術后首次通氣時間、術后首次進食時間及術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。

機器人組手術時間短于腹腔鏡組，與文獻報道一致[9-10]；但也有研究顯示，機器人組手術時間長于腹腔鏡組[11-12]，也有兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義的報道[13-14]。這些研究結果的不同可能由以下原因造成的：(1)此前有研究報道機器人手術系統(tǒng)在惡性腫瘤手術中清掃淋巴結具有優(yōu)勢[15-16]，然而大多數(shù)此類研究并未考慮到清掃淋巴結對手術時間的影響；(2)手術時間在不同研究中的定義不同[4]；(3)術者的手術經(jīng)驗可能影響手術時間[17]。

機器人組清掃淋巴結數(shù)量多于腹腔鏡組。有研究指出[17]，宮頸癌手術中清掃盆腔淋巴結不僅有診斷、影響預后的價值，而且具有一定治療作用。Yim等[18]報道，兩組清掃淋巴結數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義，可能與清掃淋巴結尚無統(tǒng)一標準有關。腹腔鏡精準度的增加及機器人臂的應用可增加術中淋巴結的清掃，這更有益于患者[12]。

機器人組術后住院時間短于腹腔鏡組，與之前的研究結果相同[14,19]，原因為：(1)機器人組手術時間短，對患者機體損傷較??；(2)機器人組術后患者康復快，住院時間短[20]；但Kim等[21]、Yim等[18]報道，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學意義。此結果不同于我們的結果，原因可能為：(1)社會因素：因國家醫(yī)療保險政策不同導致患者對住院費用的認知不同[12]；(2)對住院時間的定義不同，Kim等、Yim等并未明確定義住院時間。

機器人組引流管放置時間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義，但并無實際臨床意義。據(jù)我們所知，有學者報道24 h引流量兩組差異無統(tǒng)計學意義[22]；很少有研究分析宮頸癌患者引流管放置時間的差異。

本研究中，兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義；但Zanagnolo等[23]發(fā)表的一篇綜述結果顯示，機器人組術中出血量少于腹腔鏡組?？赡芘c術者及醫(yī)院估計術中出血量的方法不同有關。同樣，兩組術后首次通氣時間、術后首次進食時間差異亦無統(tǒng)計學意義。Chen等[12]報道，兩組術后首次進食時間差異無統(tǒng)計學意義；而Nie等[9]報道，機器人組術后首次通氣時間短于腹腔鏡組。機器人手術后，患者一般于術后第1天即可下床活動，適當進流質(zhì)飲食，以促進胃腸蠕動，加速胃腸功能的恢復[24]。本研究中，兩組術后并發(fā)癥差異亦無統(tǒng)計學意義，與此前兩篇文獻相同[12,21]；但Corrado等[10]、Nie等[9]的研究結果顯示，機器人組術后并發(fā)癥少于腹腔鏡組，他們認為隨訪時間及術者經(jīng)驗會導致研究結果不同。機器人組住院總費用高于腹腔鏡組，這與文獻報道相同[14,25]，原因主要為機器人手術具有昂貴的開機費，而且器械成本較高。

綜上所述，機器人手術在宮頸癌子宮切除術中優(yōu)勢諸多，如手術時間短、清掃淋巴結數(shù)量多、住院時間短等，較常規(guī)腹腔鏡手術具有優(yōu)越性，因此，機器人手術可作為宮頸癌治療的另一選擇。但手術費用昂貴，目前機器人手術費用尚未納入醫(yī)保報銷范疇，隨著社會的進步、人民生活水平的提高，機器人手術可能成為醫(yī)保報銷項目。操作者坐著完成手術，不容易疲乏，可更輕松地完成長時間及高難度手術；同時避免了術者失誤，對患者機體損傷較小。機器人手術操作系統(tǒng)有遠程操作平臺，可為遠距離患者提供更好的手術治療，具有很大的應用前景[26-27]，但仍需多中心、大樣本、隨機對照試驗進一步探討機器人手術系統(tǒng)在臨床中的應用。

致謝：感謝達芬奇外科手術系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(DSSD，www.davincisurgerydatabase.com)在方法學、數(shù)據(jù)分析過程中提供的幫助與支持。