杜麗 秦丹卿 王繼成 盧建 張艷霞 姚翠澤 杜娜

(1.廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心、廣東省婦幼代謝與遺傳病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州511442；2.廣東省婦幼保健院 新生兒科，廣東 廣州 511442)

地中海貧血和異常血紅蛋白均屬血紅蛋白病，前者是由于珠蛋白基因缺陷導(dǎo)致珠蛋白鏈的合成減少，而后者為珠蛋白鏈的結(jié)構(gòu)異常。在中國南方地區(qū)已發(fā)現(xiàn)多種類型的異常血紅蛋白，Hb Q-Thailand、Hb NewYork、HbE是廣東省最常見的異常血紅蛋白[1,2]。對于這幾種異常血紅蛋白雜合子的臨床表現(xiàn)我們已經(jīng)在相關(guān)文章中進(jìn)行了闡述[3,4]，然而臨床醫(yī)生比較困惑的問題是這些異常血紅蛋白合并地中海貧血時(shí)的臨床表型如何，夫妻雙方一方為地貧一方為異常血紅蛋白時(shí)是否需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷。所以本文重點(diǎn)討論異常血紅蛋白合并地中海貧血的臨床表型，我們希望可以通過這些病例的總結(jié)和分析，為臨床遺傳咨詢提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇自2014年1月至2018年6月在廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心進(jìn)行地貧篩查血紅蛋白電泳檢測出的異常血紅蛋白病例226例，采用PCR-流式熒光雜交法及基因測序方法進(jìn)行基因診斷，對明確診斷為異常血紅蛋白合并地中海貧血的病例13例進(jìn)行回顧性血液學(xué)指標(biāo)分析。這13個(gè)病例的年齡為8個(gè)月至35歲。

1.2 方法

1.2.1 血細(xì)胞參數(shù)分析 采用Syssmex XN5000全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行紅細(xì)胞參數(shù)分析，紅細(xì)胞參數(shù)包括血紅蛋白(Hb)、平均紅細(xì)胞容積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)。

1.2.2 血紅蛋白分析 采用法國Sebia公司生產(chǎn)的CAPILLARYS 2 FLEX PIERCING全自動(dòng)毛細(xì)管電泳儀及配套試劑進(jìn)行血紅蛋白分析，檢測指標(biāo)包括血紅蛋白A(HbA)、血紅蛋白A2(HbA2)、血紅蛋白H(HbH)、血紅蛋白F(HbF)、血紅蛋白E(HbE)、血紅蛋白K(HbK)血紅蛋白Q(HbQ)等。

1.2.3 地中海貧血基因診斷 采用MagPure Tissue&Blood DNA KF Kit試劑盒(廣州美基生物)，按試劑盒說明書提取步驟進(jìn)行DNA的提取。采用PCR-流式熒光雜交法檢測α珠蛋白基因3種常見缺失(--SEA/、-α3.7/、-α4.2/)、3種點(diǎn)突變(αCSα/，αWSα/，αQSα/)及β珠蛋白基因17種突變?；蛟\斷試劑由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供。

1.2.4 α、β 珠蛋白基因測序 引物設(shè)計(jì)及反應(yīng)條件參考文獻(xiàn)[5]，引物由鉑尚生物技術(shù)(上海)有限公司合成，PCR反應(yīng)體系購自大連寶生物工程有限公司。PCR產(chǎn)物送上海英濰捷基生物有限公司進(jìn)行雙向測序。

2 結(jié)果

在226例異常血紅蛋白病例中共檢測到Hb Q-Thailand合并4.2缺失型Hb H病4例，Hb NewYork合并β0地貧3例，2例為成人，1例為嬰兒，HbE合并β0地貧3例，HbE合并β+地貧1例，HbE合并中國型Gγ+(Aγδβ)0地貧2例。Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病的血液學(xué)指標(biāo)分析及基因診斷結(jié)果詳見表1。Hb NewYork合并β地貧的血液學(xué)指標(biāo)分析及基因診斷結(jié)果詳見表2。HbE合并β地貧或中國型Gγ+(Aγδβ0地貧的血液學(xué)指標(biāo)分析及基因診斷結(jié)果詳見表3。

表1 4例Hb Q-Thailand合并4.2缺失型Hb H病的血液學(xué)指標(biāo)分析及基因診斷結(jié)果

表2 3例Hb NewYork合并β地貧的血液學(xué)指標(biāo)分析及基因診斷結(jié)果

表3 6例HbE合并β地貧或中國型Gγ+(Aγδβ)0地貧的血液學(xué)指標(biāo)分析及基因診斷結(jié)果

3 討論

異常血紅蛋白是由于珠蛋白基因缺陷導(dǎo)致血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的一組遺傳性血紅蛋白病，我國人群中，多數(shù)類型的異常血紅蛋白沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但有少數(shù)異常血紅蛋白復(fù)合地中海貧血時(shí)會(huì)加重地中海貧血的臨床表型，表現(xiàn)為中間型或重型地中海貧血。Hb Q-Thailand、 Hb NewYork、HbE是我國南方地區(qū)相對比較常見的異常血紅蛋白，然而很多臨床醫(yī)生對于這些異常血紅蛋白合并地貧時(shí)的臨床表現(xiàn)不是非常清楚，例如Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病時(shí)會(huì)不會(huì)出現(xiàn)水腫胎，夫妻雙方一方為β地貧，一方為Hb NewYork需不需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷等問題，在進(jìn)行遺傳咨詢時(shí)存在很多困惑，明確這些異常血紅蛋白合并地貧的臨床表現(xiàn)對于地中海貧血的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷有非常重要的意義。

Hb Q-Thailand是由于HBA1：c.223 G>C位點(diǎn)的突變導(dǎo)致的，且常與4.2缺失型α地貧連鎖存在[6]。由于HBA1：c.223 G>C位點(diǎn)的點(diǎn)突變導(dǎo)致的編碼氨基酸的改變存在于血紅蛋白分子的外部，本身并不影響血紅蛋白分子的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，Hb Q-Thailand的攜帶氧氣的能力比較好，從我們以往的報(bào)道來看Hb Q-Thailand連鎖4.2缺失型α地貧的雜合子(基因型：-α4.2-Q/αα)除篩查結(jié)果提示含有20～30%異常血紅蛋白Q之外，MCV和血紅蛋白水平與4.2缺失型α地貧無明顯差異[3]。本研究中Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病(基因型：--SEA/-α4.2-Q)血細(xì)胞分析提示MCV及MCH水平明顯降低，呈小細(xì)胞低色素性表現(xiàn)，血紅蛋白分析提示血紅蛋白成分以HbQ為主，其次為HbH，無HbA，血紅蛋白96～112g/L，沒有明顯加重HbH病的臨床表型，與文獻(xiàn)研究結(jié)果相似[7]。Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷原則可以參照HbH病。我們以往的研究曾報(bào)道了一例Hb Q-Thailand合并4.2缺失型HbH病胎兒水腫的病例，胎兒水腫與地貧的關(guān)系可能需要更多的病例驗(yàn)證[3]。

Hb NewYork 是由于HBB: c.341 T>A點(diǎn)突變引起的異常血紅蛋白，在血紅蛋白電泳中多見于K組，是HbK最常見的類型。我們以往的研究已經(jīng)報(bào)道了25例單純的 Hb NewYork 雜合子病例的臨床表現(xiàn)，MCV、MCH均正常，血紅蛋白電泳提示43.9%～52.0% 的HbK異常帶[4]。本文所研究的3例Hb NewYork合并β地貧的患者，血細(xì)胞分析提示MCV及MCH水平均降低，呈小細(xì)胞低色素性表現(xiàn)，血紅蛋白分析提示血紅蛋白成分以HbK為主，少量的HbF、HbA2，血紅蛋白95～101 g/L，均表現(xiàn)為輕度貧血，這與文獻(xiàn)報(bào)道中無貧血的癥狀有一定差異[8,9]，可能是由于個(gè)體差異或我們的病例有兩例為孕婦存在生理性貧血的可能。盡管如此，目前未見Hb NewYork合并β地貧引起中重度貧血的報(bào)道，所以對于夫妻雙方一方為β地貧，一方為Hb NewYork雜合子者，本課題組不建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

HbE是HBB: c.79 G>A位點(diǎn)的突變導(dǎo)致的，除產(chǎn)生HbE外，這種突變還激活了隱蔽剪切位點(diǎn)導(dǎo)致β珠蛋白基因合成減少，屬于類地中海貧血樣變異。HbE在印度、泰國、老撾、柬埔寨等地的攜帶頻率很高，已有多個(gè)研究表明HbE復(fù)合β地貧的臨床表現(xiàn)差異較大，可導(dǎo)致中重度貧血，合并α地貧時(shí)可以減輕癥狀[10-12]。本研究HbE復(fù)合β地貧的病例血細(xì)胞分析提示MCV及MCH水平均明顯降低，呈小細(xì)胞低色素性表現(xiàn)，血紅蛋白分析提示血紅蛋白成分以HbE和HbF為主，HbE合并β+地貧有HbA，其余病例無HbA。我們的病例中HbE合并β0地貧無α地貧者2例，血紅蛋白分別為62 g/L和74 g/L。HbE合并β0地貧有輕型α地貧者1例，血紅蛋白為95 g/L。HbE合并β+地貧無α地貧1例，血紅蛋白為97 g/L，臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)一致。HbE合并中國型Gγ+(Aγδβ)0地貧2例，血紅蛋白分別為108 g/L和109 g/L，是因?yàn)橹袊虶γ+(Aγδβ)0地貧導(dǎo)致血紅蛋白F生成增加所致，表型相對較輕。

從我們的研究可見，不同異常血紅蛋白合并地貧時(shí)的臨床表現(xiàn)差異較大，夫妻一方是地貧一方是異常血紅蛋白是否進(jìn)行產(chǎn)前診斷需要依據(jù)不同的異常血紅蛋白來具體分析。