“醫(yī)院基于價值購買”支付項目的特點及借鑒

■ 蘇里皮哈·帕爾哈提 劉庭芳

從20世紀80年代起，在醫(yī)療支付體系方面，美國一直在探索控制醫(yī)療費用上漲的制度，在這個過程中，醫(yī)療品質(zhì)相對被忽視甚至因此有所下降[1]。為應(yīng)對這種趨勢，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）逐步推行了7個基于價值的項目，其中尤為重要的是“醫(yī)院基于價值購買”（hospital value-based purchasing，HVBP）項目[2]。作為美國《平價醫(yī)療法案》的一部分被提出的H V B P項目，實際上是從原有按績效付費制度（hospital quality inventive demonstration，HQID）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。HVBP將醫(yī)院獲得的報銷收入與所提供醫(yī)療服務(wù)的“價值”聯(lián)系起來，而這種“價值”由項目的各項指標來定義。醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)“價值”越高，則醫(yī)院收入越高[3]。自2013財年HVBP項目正式運行以來，其影響范圍和指標體系一直在發(fā)展，成功引導(dǎo)了其所覆蓋的醫(yī)院按照CMS設(shè)定的方向進行持續(xù)改進。

1 HVBP項目具體實施方法

1.1 入圍醫(yī)院要求

要求入圍醫(yī)院遵循可與其他醫(yī)院比較的基本原則。2013財年的入圍要求是除馬里蘭地區(qū)以外的急性病醫(yī)院，且需要在12項“臨床照護流程”維度的指標中至少提供4項，每項至少包含10個病例，且至少完成100例醫(yī)院消費者對醫(yī)療服務(wù)提供者和系統(tǒng)的評估調(diào)查（hospital consumer assessment of healthcare providers and systems，HCAHPS）[4]。自項目實施以來，所覆蓋的醫(yī)院數(shù)量一直在增加，2013財年納入該項目的醫(yī)院有2 984所，2015財年已上升至3 089所。

1.2 資金池

在2019財年的項目要求中，符合要求的醫(yī)院都將在獲得聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）報銷時被扣除原報銷額的2%，將這些資金將放在一個資金池中，通過比較每個財年中各醫(yī)院的“價值”總表現(xiàn)分（total performance score，TPS）將其進行重新分配，表現(xiàn)相對較好的醫(yī)院在得到扣除額返還的基礎(chǔ)上額外獲得最高可達2%的獎勵，表現(xiàn)相對較差的醫(yī)院則可能面臨扣除額全部扣除。自項目實施以來，醫(yī)院被扣留的聯(lián)邦醫(yī)療保險報銷額比例一直在增加，從2013財年的1%緩慢增長到了2%。

1.3 指標體系

2019財年的HVBP項目評價指標包含4個維度，即安全（safety）、臨床照護（clinical care）、效率和成本降低（efficiency and cost reduction）、人和社區(qū)參與（person and community engagement）。各維度在TPS中各占25%（表1）。其中，“人和社區(qū)參與”維度參考HCAHPS調(diào)查的結(jié)果，其他指標使用從醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報告項目（hospital inpatient quality reporting program，IQR）中獲得的數(shù)據(jù)。

1.4 評分方法

每項指標的最終得分取成就分（achievement points）和改善分（improvement points）中更高的一項。成就分指該醫(yī)院與其他所有醫(yī)院相比得出的分數(shù)。如果該分數(shù)低于閾值（指所有醫(yī)院表現(xiàn)從高到低排列的50%位點值），則得0分；如果高于閾值但低于高質(zhì)量基準值（指所有醫(yī)院表現(xiàn)從高到低排列的10%位點值），則得1～9分；如果高于高質(zhì)量基準值則得10分。改善分指用該醫(yī)院與其過往的基線表現(xiàn)相比得出的分數(shù)。此時，閾值即為其基線表現(xiàn)，高質(zhì)量基準值和得分規(guī)則與成就分相似。用各指標得分得到維度得分后加權(quán)即獲得該醫(yī)院HVBP總表現(xiàn)分。

1.5 結(jié)果

醫(yī)院TPS將繼續(xù)與所有其他醫(yī)院比較，通常比大部分醫(yī)院表現(xiàn)好則能夠額外獲得最高2%的資金獎勵，反之則會被扣留一部分報銷額。根據(jù)2013財年首次運行HVBP項目的數(shù)據(jù)，最終57%的醫(yī)院獲得了額外的獎勵，43%的醫(yī)院報銷額有一定程度的扣留[4-6]。

表1 2019財年HVBP項目評價維度和指標

2 HVBP項目特點

作為CMS推出的一項重要的按績效付費項目，“醫(yī)院按價值購買”有很多獨特之處。

2.1 引導(dǎo)醫(yī)院在價值層面競爭

CMS將醫(yī)院獲得的聯(lián)邦醫(yī)療保險報銷收入與其HVBP項目所定義的“價值”聯(lián)系在一起，且這部分收入的多少是基于該醫(yī)院與其他醫(yī)院或與以往自身表現(xiàn)的比較來決定，其本質(zhì)是將醫(yī)院間的競爭引導(dǎo)到“價值”層面。要獲得更多的收入，醫(yī)院就必須在該項目定義的指標上比其他醫(yī)院表現(xiàn)得更好，或者比以往自身的表現(xiàn)更好，因此醫(yī)院有了努力改善相關(guān)指標的動力。隨著項目覆蓋的醫(yī)院數(shù)量和影響的報銷額比例上升，這種競爭會變得更加激烈。

2.2 動態(tài)調(diào)整指標體系促進持續(xù)改進

HVBP項目的指標體系處于動態(tài)調(diào)整中，目前每年都有相當程度的調(diào)整。CMS會提前公布下一財年將使用的HVBP項目指標、維度和權(quán)重，而這些指標、維度及其權(quán)重與上一財年相比都有可能增減，指標也可能被重新歸類到新的維度中[7]。指標刪減多由于大部分醫(yī)院表現(xiàn)都很好，使得指標失去了比較的意義；指標增加多由于CMS考慮到醫(yī)院需要在這一階段重視相關(guān)指標；對于需要長期保留的指標，例如HCAHPS調(diào)查，CMS增設(shè)了一致性得分（consistency score），能夠持續(xù)獲得高分的醫(yī)院將獲得較高的一致性得分。由于項目使用的數(shù)據(jù)都來自公開的數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院也有能力進行相應(yīng)的準備，根據(jù)自身優(yōu)缺點針對性地實施改善。在這個動態(tài)調(diào)整的過程中，HVBP項目會促使醫(yī)院不斷關(guān)注新的改善點。這種做法符合質(zhì)量持續(xù)改進的理念。

2.3 指標體系精簡、重點突出

雖然HVBP項目的影響力很大，但其指標體系卻并不復(fù)雜，運行伊始僅包括兩個維度，2019財年的指標體系也僅包括4個維度、總計18個指標。這樣精簡的指標體系有利于醫(yī)院抓住重點針對性地改善，指標的影響力也不會被稀釋。

2.4 在實踐中探索，不斷擴大影響力

HVBP項目并沒有追求在推行伊始就建立完善的體系，相反，項目首次推行時只包括兩個維度、13項指標，扣留的報銷額只有1%，覆蓋醫(yī)院數(shù)量也相對較少。隨著項目獲得成功，穩(wěn)步進展、完善，其報銷額扣留比例和覆蓋醫(yī)院數(shù)量都在緩慢上升。這種做法使改革更加溫和，醫(yī)院有更多的機會適應(yīng)新環(huán)境，CMS也有機會收集數(shù)據(jù)，不斷完善項目。

3 HVBP項目的借鑒意義

作為一種按績效付費的項目，HVBP已經(jīng)獲得了初步的成功，營造了公平的具有激勵性的競爭環(huán)境[8]。雖然在運行前期僅推動了一項質(zhì)量指標的顯著改善[9]，但已引領(lǐng)了醫(yī)療質(zhì)量的進步和費用的降低[10]。美國的醫(yī)療支付環(huán)境十分復(fù)雜，但該項目建立在聯(lián)邦醫(yī)療保險這一單一且廣泛的醫(yī)保體系下，由于我國的醫(yī)療支付方相對單一，此項目在我國將有推行的土壤。國家醫(yī)療保障局已于2018年成立，公共醫(yī)療保險已不僅僅是醫(yī)療費用支付方，也承擔(dān)推行醫(yī)療改革、梳理醫(yī)療價格、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任。目前，我國按績效付費制度的發(fā)展仍處在初級階段，尚未正式納入我國醫(yī)療改革中。2016年6月發(fā)布的《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)保支付方式改革應(yīng)作為醫(yī)改的重點。近年來，國內(nèi)學(xué)者愈發(fā)關(guān)注按績效付費制度。目前，天津市、上海市、浙江省等已在少數(shù)慢性病的醫(yī)保償付上施行按績效付費制度，并取得了不俗的效果，但尚無類似HVBP的項目[11-12]。結(jié)合HVBP項目的特點，對我國設(shè)計相關(guān)制度提出建議。

3.1 重視醫(yī)療品質(zhì)，引導(dǎo)醫(yī)院進行質(zhì)量競爭

目前，我國推行的醫(yī)療支付方式改革更多地關(guān)注控制醫(yī)療費用上漲，醫(yī)療品質(zhì)尚未得到足夠重視。隨著生活水平的上升，群眾對于醫(yī)療品質(zhì)的要求也越來越高。雖然醫(yī)療改革已包含很多有關(guān)醫(yī)療品質(zhì)的措施，但是尚未有類似HVBP的項目將醫(yī)保支付與醫(yī)療品質(zhì)聯(lián)系起來。建議借鑒HVBP的做法，將醫(yī)院的部分醫(yī)保收入與安全、質(zhì)量和患者滿意度相關(guān)指標聯(lián)系起來。在設(shè)定指標“合格線”時，HVBP項目的做法也值得借鑒。與以往設(shè)定一個固定值不同，將“合格線”設(shè)定為所有醫(yī)院表現(xiàn)的某個百分位點（例如中位數(shù)）將有效激勵醫(yī)院間競爭，而且這種競爭將會著眼于醫(yī)療品質(zhì)，引導(dǎo)醫(yī)院重視醫(yī)療品質(zhì)的提升。

3.2 改變監(jiān)管思路，明確引導(dǎo)方向，逐步擴大影響力

我國以往的醫(yī)療監(jiān)管思路力求詳盡，在建立指標體系時追求能夠涉及方方面面。這樣的做法雖然能夠保證全面性，但監(jiān)管的引導(dǎo)方向會有所淡化。HVBP項目的指標十分精簡，雖然這樣定義的“價值”看似不夠全面，但是引導(dǎo)性很強，項目內(nèi)的醫(yī)院在應(yīng)對挑戰(zhàn)進行改善時目標較為明確。我國的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)相對薄弱，適合應(yīng)用針對性改善的思路。此外，我國改革通常遵循試點后全面鋪開的方法，而HVBP項目的影響力是緩慢擴大的，給了醫(yī)院適應(yīng)的時間，也利于項目自身收到反饋并完善，是更加溫和的做法，更適合革新性、大范圍的改革推行。

3.3 動態(tài)調(diào)整指標體系，引導(dǎo)醫(yī)院持續(xù)改進

HVBP項目的重要特點之一就是指標的動態(tài)調(diào)整，而我國通常建立指標體系后較少進行變動。評價標準陳舊時本身也會阻礙醫(yī)院的發(fā)展。在指標精簡、引導(dǎo)方向清晰的基礎(chǔ)上，不斷根據(jù)反饋數(shù)據(jù)和現(xiàn)實需求調(diào)整指標體系，將醫(yī)院引導(dǎo)到新的品質(zhì)改善問題上，項目會收到更好的效果，也將更加符合持續(xù)改進的基本原則。