■ 蘇里皮哈·帕爾哈提 劉庭芳
從20世紀80年代起,在醫(yī)療支付體系方面,美國一直在探索控制醫(yī)療費用上漲的制度,在這個過程中,醫(yī)療品質(zhì)相對被忽視甚至因此有所下降[1]。為應(yīng)對這種趨勢,美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)逐步推行了7個基于價值的項目,其中尤為重要的是“醫(yī)院基于價值購買”(hospital value-based purchasing,HVBP)項目[2]。作為美國《平價醫(yī)療法案》的一部分被提出的H V B P項目,實際上是從原有按績效付費制度(hospital quality inventive demonstration,HQID)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。HVBP將醫(yī)院獲得的報銷收入與所提供醫(yī)療服務(wù)的“價值”聯(lián)系起來,而這種“價值”由項目的各項指標來定義。醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)“價值”越高,則醫(yī)院收入越高[3]。自2013財年HVBP項目正式運行以來,其影響范圍和指標體系一直在發(fā)展,成功引導(dǎo)了其所覆蓋的醫(yī)院按照CMS設(shè)定的方向進行持續(xù)改進。
要求入圍醫(yī)院遵循可與其他醫(yī)院比較的基本原則。2013財年的入圍要求是除馬里蘭地區(qū)以外的急性病醫(yī)院,且需要在12項“臨床照護流程”維度的指標中至少提供4項,每項至少包含10個病例,且至少完成100例醫(yī)院消費者對醫(yī)療服務(wù)提供者和系統(tǒng)的評估調(diào)查(hospital consumer assessment of healthcare providers and systems,HCAHPS)[4]。自項目實施以來,所覆蓋的醫(yī)院數(shù)量一直在增加,2013財年納入該項目的醫(yī)院有2 984所,2015財年已上升至3 089所。
在2019財年的項目要求中,符合要求的醫(yī)院都將在獲得聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)報銷時被扣除原報銷額的2%,將這些資金將放在一個資金池中,通過比較每個財年中各醫(yī)院的“價值”總表現(xiàn)分(total performance score,TPS)將其進行重新分配,表現(xiàn)相對較好的醫(yī)院在得到扣除額返還的基礎(chǔ)上額外獲得最高可達2%的獎勵,表現(xiàn)相對較差的醫(yī)院則可能面臨扣除額全部扣除。自項目實施以來,醫(yī)院被扣留的聯(lián)邦醫(yī)療保險報銷額比例一直在增加,從2013財年的1%緩慢增長到了2%。
2019財年的HVBP項目評價指標包含4個維度,即安全(safety)、臨床照護(clinical care)、效率和成本降低(efficiency and cost reduction)、人和社區(qū)參與(person and community engagement)。各維度在TPS中各占25%(表1)。其中,“人和社區(qū)參與”維度參考HCAHPS調(diào)查的結(jié)果,其他指標使用從醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報告項目(hospital inpatient quality reporting program,IQR)中獲得的數(shù)據(jù)。
每項指標的最終得分取成就分(achievement points)和改善分(improvement points)中更高的一項。成就分指該醫(yī)院與其他所有醫(yī)院相比得出的分數(shù)。如果該分數(shù)低于閾值(指所有醫(yī)院表現(xiàn)從高到低排列的50%位點值),則得0分;如果高于閾值但低于高質(zhì)量基準值(指所有醫(yī)院表現(xiàn)從高到低排列的10%位點值),則得1~9分;如果高于高質(zhì)量基準值則得10分。改善分指用該醫(yī)院與其過往的基線表現(xiàn)相比得出的分數(shù)。此時,閾值即為其基線表現(xiàn),高質(zhì)量基準值和得分規(guī)則與成就分相似。用各指標得分得到維度得分后加權(quán)即獲得該醫(yī)院HVBP總表現(xiàn)分。
醫(yī)院TPS將繼續(xù)與所有其他醫(yī)院比較,通常比大部分醫(yī)院表現(xiàn)好則能夠額外獲得最高2%的資金獎勵,反之則會被扣留一部分報銷額。根據(jù)2013財年首次運行HVBP項目的數(shù)據(jù),最終57%的醫(yī)院獲得了額外的獎勵,43%的醫(yī)院報銷額有一定程度的扣留[4-6]。
表1 2019財年HVBP項目評價維度和指標
作為CMS推出的一項重要的按績效付費項目,“醫(yī)院按價值購買”有很多獨特之處。
CMS將醫(yī)院獲得的聯(lián)邦醫(yī)療保險報銷收入與其HVBP項目所定義的“價值”聯(lián)系在一起,且這部分收入的多少是基于該醫(yī)院與其他醫(yī)院或與以往自身表現(xiàn)的比較來決定,其本質(zhì)是將醫(yī)院間的競爭引導(dǎo)到“價值”層面。要獲得更多的收入,醫(yī)院就必須在該項目定義的指標上比其他醫(yī)院表現(xiàn)得更好,或者比以往自身的表現(xiàn)更好,因此醫(yī)院有了努力改善相關(guān)指標的動力。隨著項目覆蓋的醫(yī)院數(shù)量和影響的報銷額比例上升,這種競爭會變得更加激烈。
HVBP項目的指標體系處于動態(tài)調(diào)整中,目前每年都有相當程度的調(diào)整。CMS會提前公布下一財年將使用的HVBP項目指標、維度和權(quán)重,而這些指標、維度及其權(quán)重與上一財年相比都有可能增減,指標也可能被重新歸類到新的維度中[7]。指標刪減多由于大部分醫(yī)院表現(xiàn)都很好,使得指標失去了比較的意義;指標增加多由于CMS考慮到醫(yī)院需要在這一階段重視相關(guān)指標;對于需要長期保留的指標,例如HCAHPS調(diào)查,CMS增設(shè)了一致性得分(consistency score),能夠持續(xù)獲得高分的醫(yī)院將獲得較高的一致性得分。由于項目使用的數(shù)據(jù)都來自公開的數(shù)據(jù)庫,醫(yī)院也有能力進行相應(yīng)的準備,根據(jù)自身優(yōu)缺點針對性地實施改善。在這個動態(tài)調(diào)整的過程中,HVBP項目會促使醫(yī)院不斷關(guān)注新的改善點。這種做法符合質(zhì)量持續(xù)改進的理念。
雖然HVBP項目的影響力很大,但其指標體系卻并不復(fù)雜,運行伊始僅包括兩個維度,2019財年的指標體系也僅包括4個維度、總計18個指標。這樣精簡的指標體系有利于醫(yī)院抓住重點針對性地改善,指標的影響力也不會被稀釋。
HVBP項目并沒有追求在推行伊始就建立完善的體系,相反,項目首次推行時只包括兩個維度、13項指標,扣留的報銷額只有1%,覆蓋醫(yī)院數(shù)量也相對較少。隨著項目獲得成功,穩(wěn)步進展、完善,其報銷額扣留比例和覆蓋醫(yī)院數(shù)量都在緩慢上升。這種做法使改革更加溫和,醫(yī)院有更多的機會適應(yīng)新環(huán)境,CMS也有機會收集數(shù)據(jù),不斷完善項目。
作為一種按績效付費的項目,HVBP已經(jīng)獲得了初步的成功,營造了公平的具有激勵性的競爭環(huán)境[8]。雖然在運行前期僅推動了一項質(zhì)量指標的顯著改善[9],但已引領(lǐng)了醫(yī)療質(zhì)量的進步和費用的降低[10]。美國的醫(yī)療支付環(huán)境十分復(fù)雜,但該項目建立在聯(lián)邦醫(yī)療保險這一單一且廣泛的醫(yī)保體系下,由于我國的醫(yī)療支付方相對單一,此項目在我國將有推行的土壤。國家醫(yī)療保障局已于2018年成立,公共醫(yī)療保險已不僅僅是醫(yī)療費用支付方,也承擔(dān)推行醫(yī)療改革、梳理醫(yī)療價格、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任。目前,我國按績效付費制度的發(fā)展仍處在初級階段,尚未正式納入我國醫(yī)療改革中。2016年6月發(fā)布的《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》指出,醫(yī)保支付方式改革應(yīng)作為醫(yī)改的重點。近年來,國內(nèi)學(xué)者愈發(fā)關(guān)注按績效付費制度。目前,天津市、上海市、浙江省等已在少數(shù)慢性病的醫(yī)保償付上施行按績效付費制度,并取得了不俗的效果,但尚無類似HVBP的項目[11-12]。結(jié)合HVBP項目的特點,對我國設(shè)計相關(guān)制度提出建議。
目前,我國推行的醫(yī)療支付方式改革更多地關(guān)注控制醫(yī)療費用上漲,醫(yī)療品質(zhì)尚未得到足夠重視。隨著生活水平的上升,群眾對于醫(yī)療品質(zhì)的要求也越來越高。雖然醫(yī)療改革已包含很多有關(guān)醫(yī)療品質(zhì)的措施,但是尚未有類似HVBP的項目將醫(yī)保支付與醫(yī)療品質(zhì)聯(lián)系起來。建議借鑒HVBP的做法,將醫(yī)院的部分醫(yī)保收入與安全、質(zhì)量和患者滿意度相關(guān)指標聯(lián)系起來。在設(shè)定指標“合格線”時,HVBP項目的做法也值得借鑒。與以往設(shè)定一個固定值不同,將“合格線”設(shè)定為所有醫(yī)院表現(xiàn)的某個百分位點(例如中位數(shù))將有效激勵醫(yī)院間競爭,而且這種競爭將會著眼于醫(yī)療品質(zhì),引導(dǎo)醫(yī)院重視醫(yī)療品質(zhì)的提升。
我國以往的醫(yī)療監(jiān)管思路力求詳盡,在建立指標體系時追求能夠涉及方方面面。這樣的做法雖然能夠保證全面性,但監(jiān)管的引導(dǎo)方向會有所淡化。HVBP項目的指標十分精簡,雖然這樣定義的“價值”看似不夠全面,但是引導(dǎo)性很強,項目內(nèi)的醫(yī)院在應(yīng)對挑戰(zhàn)進行改善時目標較為明確。我國的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)相對薄弱,適合應(yīng)用針對性改善的思路。此外,我國改革通常遵循試點后全面鋪開的方法,而HVBP項目的影響力是緩慢擴大的,給了醫(yī)院適應(yīng)的時間,也利于項目自身收到反饋并完善,是更加溫和的做法,更適合革新性、大范圍的改革推行。
HVBP項目的重要特點之一就是指標的動態(tài)調(diào)整,而我國通常建立指標體系后較少進行變動。評價標準陳舊時本身也會阻礙醫(yī)院的發(fā)展。在指標精簡、引導(dǎo)方向清晰的基礎(chǔ)上,不斷根據(jù)反饋數(shù)據(jù)和現(xiàn)實需求調(diào)整指標體系,將醫(yī)院引導(dǎo)到新的品質(zhì)改善問題上,項目會收到更好的效果,也將更加符合持續(xù)改進的基本原則。