循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐和研究

李偉英　王鵬　王志敏　張鴻　林青　胡美鈴　王志斌

[摘要] 目的 探討循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施效果。 方法 將42名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL組22名）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組20名）。實(shí)驗(yàn)組采用PBL的方法對(duì)臨床病例進(jìn)行循證分析，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)。教學(xué)效果評(píng)價(jià)分為問(wèn)卷調(diào)查和出科考試兩部分。 結(jié)果 問(wèn)卷調(diào)查顯示，科研能力和創(chuàng)新能力方面實(shí)驗(yàn)組更有優(yōu)勢(shì);出科考試成績(jī)顯示，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)高于對(duì)照組，特別是疑難病例測(cè)評(píng)、科研設(shè)計(jì)測(cè)評(píng)、創(chuàng)新思維能力測(cè)評(píng)方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法適用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)新能力和科研能力的訓(xùn)練。

[關(guān)鍵字] PBL;循證醫(yī)學(xué);規(guī)范化培訓(xùn);神經(jīng)內(nèi)科

[中圖分類號(hào)] R741? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）10-0148-05

Practice and research of evidence-based medicine combined with PBL teaching method in standardized training of neurology residents

LI Weiying1? ?WANG Peng1? ?WANG Zhimin1? ?ZHANG Hong1? ?LIN Qing1? ?HU Meiling1? ?WANG Zhibin2

1.Department of Neurology，Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province，Taizhou? ?318020，China;2.Wenzhou Medical University，Wenzhou? ?325000，China

[Abstract] Objective To explore the implementation effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching method in standardized training of neurology residents. Methods A total of 42 resident standardized training participants were randomly divided into experimental group（evidence-based medicine combined with PBL group， n=22） and control group（traditional teaching group， n=21）. The experimental group used the PBL method to conduct evidence-based analysis of clinical cases， and the control group used traditional infusion teaching. The evaluation of teaching effects is divided into two parts： questionnaire survey and exit exam. Results The questionnaire survey showed that the experimental group had more advantages in terms of scientific research ability and innovation ability. The results of exit exam showed that the average score especially the evaluation of difficult cases， scientific research design evaluation， and innovative thinking ability of the experimental group was higher than that of the control group. And the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Evidence-based medicine combined with PBL teaching method is suitable for the training of residents' standardized training innovation ability and scientific research ability.

[Key words] PBL;Evidence-based medicine;Standardized training;Neurology

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從院校畢業(yè)后 ，為提高臨床能力而進(jìn)行的系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，旨在培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國(guó)全面實(shí)施，我們需要采用合理的教學(xué)方法，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提供保證。我院神經(jīng)內(nèi)科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，積極摸索和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)法相結(jié)合的模式，提高了住院規(guī)培醫(yī)師綜合素質(zhì)及創(chuàng)新能力。

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代提出的一種新的臨床醫(yī)學(xué)理念，定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施?！彼且环N有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式，目前循證理念已為越來(lái)越多的臨床工作者所接受[2]。循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)創(chuàng)新相互促進(jìn)[3]，將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式引入醫(yī)學(xué)教育，可改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端，促進(jìn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才培養(yǎng)，它以解決臨床問(wèn)題為基本，提出一套在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)階段解決問(wèn)題的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。通過(guò)這種以問(wèn)題為中心的教學(xué)，可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、掌握新知識(shí)和進(jìn)行創(chuàng)新意識(shí)[4]。循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用的基本步驟[5]：①針對(duì)臨床上具體患者提出需要解決臨床問(wèn)題;②全面收集與此問(wèn)題有關(guān)研究證據(jù);③嚴(yán)格評(píng)估收集的證據(jù)質(zhì)量;④將研究后結(jié)果用于指導(dǎo)具體患者問(wèn)題的處理;⑤進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，總結(jié)臨床的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

PBL（problem-based learning）是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在1969年首創(chuàng)的教學(xué)模式[6]，其不同于既往“填鴨式”的教學(xué)方法[7]，采用問(wèn)題討論的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，在教學(xué)過(guò)程中促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立研究，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析解決問(wèn)題，在此過(guò)程中可充分提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，促使學(xué)生主動(dòng)研究問(wèn)題，發(fā)散思維，提高解決問(wèn)題能力，并以創(chuàng)新性的精神擴(kuò)展知識(shí)運(yùn)用知識(shí)，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，該方法提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)提高學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。PBL在國(guó)外已是一種比較成熟的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，也是目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的主要方向之一。

相比于傳統(tǒng)的“填鴨式”課堂教學(xué)法，循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)法更強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為中心，這更有助于培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)及創(chuàng)新能力，本研究將PBL和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法相結(jié)合，將其應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015～2017年在我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師42名，其中男19名、女23名，年齡24～29歲，培訓(xùn)周期2個(gè)月，將42名住院醫(yī)師隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）及實(shí)驗(yàn)組（循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL組），傳統(tǒng)教學(xué)組20名，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL組22名，兩組學(xué)生的年齡、性別構(gòu)成、教育背景無(wú)顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 選擇合適的疾病或主題作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，以“教”為中心、以教師為主導(dǎo)的集中講座式授課方式，期間也可以增加提問(wèn)互動(dòng)環(huán)節(jié)，以提高學(xué)生的參與性和調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組? （1）初次討論并提出問(wèn)題。組織PBL學(xué)習(xí)小組會(huì)，導(dǎo)師將所診治的具體的臨床病例在會(huì)上展示，要求學(xué)生圍繞精心準(zhǔn)備的臨床病例開(kāi)展討論，導(dǎo)師鼓勵(lì)學(xué)生充分提出問(wèn)題，這些問(wèn)題涉及該病例的各個(gè)方面，如病因、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)防等。（2）尋找證據(jù)。尋找到的解決問(wèn)題的證據(jù)、治療計(jì)劃在會(huì)上開(kāi)展討論，同時(shí)評(píng)價(jià)證據(jù)，在老師的指導(dǎo)下用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性、有效性、作用大小和在臨床上的實(shí)用性。（3）應(yīng)用證據(jù)。與患者溝通交流討論后的治療措施，經(jīng)患者同意后實(shí)施治療方案。（4）后效評(píng)價(jià)。在診療過(guò)程中出現(xiàn)新問(wèn)題，再進(jìn)行討論，查閱資料，再解決問(wèn)題。（5）總結(jié)提高?？傊?，在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下，通過(guò)開(kāi)展PBL討論，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、查閱資料，解決問(wèn)題、總結(jié)提高的過(guò)程。舉例如下：患者，女67歲，因“口齒含糊、右側(cè)肢體力弱2 h”入院，既往“糖尿病”史5年，輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、腎功能正常，血糖9.8 mmol/L，頭顱，CT未見(jiàn)明顯異常，入院血壓：197/107 mmHg，查體：不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，診斷“腦梗死”。

（1）提出問(wèn)題。導(dǎo)師組織PBL學(xué)習(xí)小組會(huì)，將該病例在會(huì)上展示，要求學(xué)生提出問(wèn)題，學(xué)生們積極思考討論，圍繞病例，提出涉及診斷、病因、治療、預(yù)防等各個(gè)方面的許多問(wèn)題，挑選部分列舉如下：①能否溶栓治療？ ②是否應(yīng)對(duì)該患者進(jìn)行積極降壓治療以及何時(shí)使用降壓藥物？ ③抗血小板聚集藥物如何選用，其他藥物？（2）尋找證據(jù)、再次討論及證據(jù)評(píng)價(jià)。學(xué)生帶著問(wèn)題到互聯(lián)網(wǎng)或圖書館檢索相關(guān)資料，尋找可以回答上述問(wèn)題的最佳證據(jù)，之后帶著證據(jù)再次組織討論及證據(jù)評(píng)價(jià)?？偨Y(jié)如下。

溶栓問(wèn)題：該患者為溶栓時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中患者，需要快速?zèng)Q定是否溶栓治療，關(guān)于溶栓治療，國(guó)外幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)及安全性研究，均證實(shí)了阿替普酶在癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)用于靜脈溶栓的安全性和有效性，《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014》推薦對(duì)發(fā)病 3 h內(nèi)和 3～4.5 h 內(nèi)的缺血性腦卒中患者靜脈使用 rt-PA 溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），主管醫(yī)生根據(jù)指南中溶栓適應(yīng)證和禁忌證，確定該患者有溶栓治療指征，但需與患者及家屬溝通交流，使其了解顱內(nèi)出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

血壓?jiǎn)栴}：關(guān)于急性期血壓處理的問(wèn)題尚缺乏充分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，但國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)指南說(shuō)明，歐美指南建議：缺血性卒中急性期，血壓持續(xù)> 220/120 mm Hg 時(shí)可用降壓藥謹(jǐn)慎降壓;有溶栓指征的患者，血壓應(yīng)放寬，血壓應(yīng)降至≤185/110 mmHg;我國(guó)2014版指南則建議收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療;準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg;因此對(duì)于該患者，主管醫(yī)生結(jié)合患者具體情況，可參考本國(guó)指南，準(zhǔn)備溶栓時(shí)可將血壓降至≤185/110 mmHg，如不準(zhǔn)備溶栓，可暫不予降壓治療。

抗血小板問(wèn)題：該患者屬于發(fā)病24 h內(nèi)小卒中，對(duì)于小卒中抗血小板問(wèn)題，現(xiàn)有證據(jù)表明短期雙聯(lián)抗血小板聚集治療優(yōu)于單藥治療，2013年chance試驗(yàn)研究結(jié)果顯示在TIA或小卒中后應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，此外指南也支持該類患者雙抗治療，《2014中國(guó)缺血性卒中TIA二級(jí)預(yù)防指南》指出發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)，具有缺血性腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性非心臟源性TIA或非致殘性缺血性腦卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d，此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防用藥（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），因此，該患者首選阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，依據(jù)中國(guó)指南，持續(xù)21 d后改阿司匹林或氯吡格雷單抗長(zhǎng)期治療;關(guān)于21 d后的抗血小板選擇問(wèn)題，同樣也有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解答，經(jīng)典的CAPRIE研究顯示對(duì)于高危缺血事件患者，氯吡格雷二級(jí)預(yù)防效果強(qiáng)于阿司匹林，合并有糖尿病患者受益更多，同時(shí)考慮到消化道副反應(yīng)輕于阿司匹林，因此對(duì)于該患者氯吡格雷相對(duì)更加合適，但由于氯吡格雷價(jià)格相對(duì)昂貴，需要結(jié)合患者自身情況決定。

其他藥物：他汀類藥物缺血性腦卒中防治作用的有效性及安全性的證據(jù)越來(lái)越充分，其治療地位也越來(lái)越高，歐美及我國(guó)指南均推薦他汀類藥物作為缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防藥物，因此該患者需要及早給予他汀類藥物二級(jí)預(yù)防治療;對(duì)于絳纖、擴(kuò)容、神經(jīng)保護(hù)劑、中醫(yī)中藥等治療藥物，循證證據(jù)則欠充分，其療效與安全性需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用。

評(píng)價(jià)證據(jù)：臨床研究證據(jù)分為五級(jí)（可靠性依次降低）。一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/ Meta分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)樣本量充足的RCT。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察。五級(jí)：專家意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)，上述列舉的研究均為大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，證據(jù)級(jí)別較高，各國(guó)指南制訂推薦意見(jiàn)的臨床意義和實(shí)用性強(qiáng)。

應(yīng)用證據(jù)：對(duì)該患者的處理如下，家屬同意溶栓治療，知情簽字，使用靜脈降壓藥物將患者血壓迅速降至180/100 mmHg以下，立即靜脈使用rtPA治療，同時(shí)使用他汀類藥物治療，24 h后復(fù)查頭顱CT排除腦出血后給予阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷片抗血小板聚集治療，常規(guī)給予降糖、對(duì)癥支持、預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)等治療，21 d后，患者因經(jīng)濟(jì)原因未采用氯吡格雷治療，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集治療。

后效評(píng)價(jià)、總結(jié)提高：患者應(yīng)用上述治療后病情穩(wěn)定，出院時(shí)右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，提示治療效果顯著，在總結(jié)討論會(huì)上，學(xué)生們討論活躍，積極提出后續(xù)問(wèn)題及解決方案，如患者出院后要注意定期隨訪，尤其是關(guān)注阿司匹林的胃腸道不良反應(yīng)，加強(qiáng)血糖控制，提高對(duì)他汀類藥物的依從性等，最后每人寫一篇總結(jié)方案及學(xué)習(xí)治療心得體會(huì)。

1.3觀察指標(biāo)

輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由教學(xué)辦組織問(wèn)卷調(diào)查，比較兩組學(xué)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后其臨床綜合能力、科研能力、創(chuàng)新能力等提高情況。

臨床綜合能力：①病史的采集與病例的分析是否提高;②體格檢查與基本操作技能是否有提高;③輔助檢查結(jié)果判讀能力是否有提高。自學(xué)能力：①學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是否有提高;②學(xué)習(xí)設(shè)置是否有提高;③自我調(diào)節(jié)是否有提高?？蒲心芰Γ孩傥墨I(xiàn)閱讀能力是否提高;②文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力是否提高;③論文選題能力是否提高;④論文寫作能力是否提高。創(chuàng)新能力：①思維創(chuàng)新;②.方法創(chuàng)新;③應(yīng)用創(chuàng)新是否有提高。團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力：①團(tuán)隊(duì)溝通能力是否有提高;②團(tuán)隊(duì)隊(duì)員之間的協(xié)調(diào)能力是否有提高;③團(tuán)隊(duì)中的服務(wù)精神是否有提高;④團(tuán)隊(duì)中凝聚力是否有提高。

并由教學(xué)辦通過(guò)出血考試的形式，比較兩組學(xué)生在理論知識(shí)測(cè)評(píng)、基本操作測(cè)評(píng)、疑難病例測(cè)評(píng)、科研設(shè)計(jì)測(cè)評(píng)方面的能力，以上考試總分均為100分。

理論知識(shí)測(cè)評(píng)：筆試形式，試題內(nèi)容為神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)理論知識(shí);考察理論知識(shí)掌握水平。

基本操作測(cè)評(píng)：面試形式，臨床基本操作，包括神經(jīng)科問(wèn)診、查體、輔助檢查接結(jié)果判讀、診斷、開(kāi)醫(yī)囑;考察臨床基本實(shí)踐能力。疑難病例測(cè)評(píng)：面試形式，設(shè)計(jì)1份疑難病例，考生分析病例，提出問(wèn)題、觀點(diǎn)，與考核老師交流;考察臨床思維、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力?？蒲性O(shè)計(jì)測(cè)評(píng)：筆試形式，要求考生根據(jù)試題要求，設(shè)計(jì)一個(gè)大致的科研方案;考察考生科研能力。創(chuàng)新思維能力測(cè)評(píng)：筆試形式，創(chuàng)新思維能力測(cè)評(píng)試題;考察考生創(chuàng)新能力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，方差齊性檢驗(yàn)后進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查

問(wèn)卷調(diào)查顯示，科研能力和創(chuàng)新能力方面實(shí)驗(yàn)組更有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表1。

2.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員神經(jīng)內(nèi)科出科考試成績(jī)

出科考試成績(jī)顯示，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)高于對(duì)照組，特別是疑難病例測(cè)評(píng)，科研設(shè)計(jì)測(cè)評(píng)、創(chuàng)新思維能力測(cè)評(píng)方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生走向合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，其培訓(xùn)質(zhì)量很大程度上影響著臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，我們需要積極摸索與培訓(xùn)制度相適應(yīng)的，特別是符合醫(yī)療規(guī)律的教學(xué)方法，提高培訓(xùn)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)合格療人才培養(yǎng)[8]。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，要求臨床醫(yī)師不僅具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，更需要積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的臨床實(shí)踐能力，住院醫(yī)師需要在不斷經(jīng)歷復(fù)雜的臨床實(shí)踐中才能成長(zhǎng);臨床問(wèn)題是貫穿于臨床實(shí)踐的始終，解決臨床問(wèn)題是臨床實(shí)踐的主要部分，臨床醫(yī)生在面對(duì)復(fù)雜的臨床問(wèn)題時(shí)，利用自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)去分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，在這解決臨床事件的過(guò)程中，鍛煉臨床能力，提高診療水平。因此培養(yǎng)住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力是至關(guān)重要的[9]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式以課堂理論講解為主，“填鴨式”的教學(xué)模式?jīng)]有引起學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，助長(zhǎng)了學(xué)生的依賴性，學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力差[10-11]，具體在臨床實(shí)踐中，不少學(xué)生在臨床診療過(guò)程中很難發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，缺乏醫(yī)療實(shí)踐主動(dòng)性，只能遵從老師的派遣，這嚴(yán)重阻礙臨床創(chuàng)新思維培養(yǎng)和工作能力提高。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必須倡導(dǎo)和實(shí)踐以問(wèn)題為主導(dǎo)的教學(xué)方法，重在培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問(wèn)題能力。

循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)法都以問(wèn)題為先導(dǎo)，可成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的理想模式[12-13]，循證醫(yī)學(xué)要求我們?cè)谂R床工作中不斷提出問(wèn)題并通過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)來(lái)回答這些問(wèn)題，獲得知識(shí)更新[14]，PBL教學(xué)法在臨床問(wèn)題的探討中采用啟發(fā)式、情景式、提問(wèn)式、研討式、自學(xué)式的教學(xué)模式可充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，在解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)、提升能力[15]。兩者關(guān)系密切，在教學(xué)實(shí)踐中可相互契合、相互補(bǔ)充，兩者都以醫(yī)學(xué)問(wèn)題為基礎(chǔ)，以解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題為目的，均可促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床能力的提高。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中引入討論式的PBL教學(xué)方法可促進(jìn)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、分析及解決，在PBL教學(xué)中，學(xué)生資料的搜集，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)方法及原則，保證資料信息時(shí)效性及可靠性。使“循證”與“問(wèn)題”相結(jié)合，在“問(wèn)題”中引出“循證”，依靠“循證”解答“問(wèn)題”。因兩者具有內(nèi)在契合性，醫(yī)學(xué)教學(xué)中將兩者結(jié)合可取的相得益彰的教學(xué)效果[16-17]。相比于傳統(tǒng)的“填鴨式”課堂教學(xué)法，兩者更契合于以問(wèn)題為主導(dǎo)的臨床實(shí)踐教學(xué)，可顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)臨床思維能力，從而使學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力大為提高。我們將兩者結(jié)合，應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐中，取得了良好的效果。

此外，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，培養(yǎng)年輕醫(yī)師的創(chuàng)新能力非常重要，醫(yī)學(xué)創(chuàng)新是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要?jiǎng)恿Γ壳搬t(yī)學(xué)在不斷發(fā)展、創(chuàng)新、進(jìn)步，尤其是神經(jīng)科學(xué)研究進(jìn)展迅速，21世紀(jì)是“腦科學(xué)時(shí)代”，神經(jīng)科學(xué)新技術(shù)、新藥物、新成果層出不窮，這更需要培養(yǎng)創(chuàng)新人才[18]，而循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)法是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的有效手段[19]，兩者“問(wèn)題導(dǎo)向”的教學(xué)方式，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的探索過(guò)程中可充分誘發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、勇于創(chuàng)新不斷求進(jìn)的品質(zhì)，不斷提高其自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新思維能力。在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程中，學(xué)生們需要不斷尋找最新、最可靠的證據(jù)，持續(xù)接觸臨床科研前沿，這可不斷提高文獻(xiàn)查閱、解讀能力，開(kāi)拓科研思路，促進(jìn)科研創(chuàng)新能力[20]。

在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題：（1）部分學(xué)生的主動(dòng)性欠佳：該方法的教學(xué)效果取決于學(xué)生主動(dòng)性，但由于學(xué)生們長(zhǎng)期習(xí)慣于灌輸式的教學(xué)，部分學(xué)生極不習(xí)慣該教學(xué)方法，因此學(xué)習(xí)主動(dòng)性欠佳，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳。（2）該方法對(duì)學(xué)生要求相對(duì)較高，查找文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)需要大量時(shí)間，相比較于課堂授課組學(xué)生更辛苦，更費(fèi)時(shí)費(fèi)力，部分學(xué)生英語(yǔ)水平欠佳，英文文獻(xiàn)閱讀困難，參與積極性不高，影響教學(xué)效果。（3）受限于病例情況，不能涵蓋教學(xué)大綱中的所有知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生們需要額外時(shí)間學(xué)習(xí)。針對(duì)這些問(wèn)題，我們需要完善教學(xué)細(xì)節(jié)的改進(jìn)，如加強(qiáng)課前文獻(xiàn)搜索培訓(xùn);鼓勵(lì)發(fā)言討論、活躍課堂氣氛;病例教案及問(wèn)題設(shè)計(jì)更完善以覆蓋知識(shí)點(diǎn)等。

綜上，我院神經(jīng)內(nèi)科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實(shí)踐中，采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)住院規(guī)培學(xué)生的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、科研創(chuàng)新等諸多能力均得到提高，效果明顯，該方法提高了住院規(guī)培醫(yī)師綜合素質(zhì)及創(chuàng)新能力，是住院醫(yī)師人才培養(yǎng)的有效方式。

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