童亞良 賀玉泉 楊萍

1 臨床資料

患者 男，43歲。“因間斷性心前區(qū)疼痛3個(gè)月，心肺復(fù)蘇術(shù)后3 d”由外院轉(zhuǎn)入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科。既往無(wú)高血壓病史、糖尿病病史，否認(rèn)吸煙史。來(lái)院3個(gè)月前，患者晨起后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，面積為手掌大小，持續(xù)1～2 min自行緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖（electrocardiography，ECG）檢查提示V2～V4導(dǎo)聯(lián)雙向T波（圖1 A）。給予單硝酸異山梨酯（50 mg、每日1次）、阿托伐他?。?0 mg、每晚1次）、阿司匹林（300 mg單次負(fù)荷后，維持100 mg、每日1次）、氯吡格雷（300 mg單次負(fù)荷后，維持75 mg、每日1次）治療。其后再次發(fā)作心前區(qū)疼痛1次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖提示Ⅰ、aVL、V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低（圖1 B）。行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查提示左前降支近段約60%狹窄，左主干、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，未予置入支架。CAG術(shù)后囑患者堅(jiān)持服用單硝酸異山梨酯（50 mg、每日1次）、鈣離子拮抗藥地爾（90 mg、每晚1次）、阿司匹林（100 mg、每日1次）、阿托伐他?。?0 mg、每日1次）。病情平穩(wěn)后復(fù)查ECG未見(jiàn)明顯異常（圖1 C），藥物治療1周后出院。出院后2個(gè)月內(nèi)無(wú)不適癥狀，1個(gè)月前晨起活動(dòng)時(shí)突發(fā)短暫性意識(shí)喪失伴摔倒1次，持續(xù)時(shí)間短暫，未診治，繼續(xù)上述藥物方案治療。

來(lái)我院3 d前，患者自晨起后共發(fā)作心前區(qū)疼痛3次，第1次持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，第2次發(fā)作時(shí)于當(dāng)?shù)卦\所行ECG檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低（圖1 D）?！?20”急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)作暈厥1次，ECG提示心室顫動(dòng)（圖1 E），非同步電除顫、心肺復(fù)蘇后恢復(fù)竇性心律，ST段回落至正常范圍（圖1 F）。第3次發(fā)作時(shí)ECG表現(xiàn)為V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低（圖1 G），持續(xù)約10 min恢復(fù)正常。期間靜脈給予硝酸異山梨酯10 mg微量泵泵入，同時(shí)加用氯吡格雷75 mg、每日1次，地爾量至90 mg、每日2次。

患者病情平穩(wěn)2 d后，于2018年10月15日轉(zhuǎn)入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院繼續(xù)診治。轉(zhuǎn)入時(shí)神清語(yǔ)明，無(wú)不適主訴，生命體征平穩(wěn)，查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白T 77 ng/L（正常范圍＜40 ng/L），肌酸激酶同工酶 33 U/L，余各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。診斷為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（coronary artery spasm syndrome，CASS，包括急性心肌梗死、心室顫動(dòng)）。入院后復(fù)查CAG，與3個(gè)月前相比，結(jié)果無(wú)明顯變化，左前降支近段約60%固定狹窄（圖2 A～C）。行光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查示：左前降支近段病變處最小管腔面積（minimum lumen area，MLA）約為2.2 mm2，直徑狹窄率46.5%，面積狹窄率71.4%，纖維帽最薄處約40 μm，伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)血栓、斑塊破裂、壁間血腫等（圖2 D～F）。行藥物激發(fā)試驗(yàn)（drug provocation test）：麥角新堿50 μg以0.9%生理鹽水稀釋至2 ml，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，患者心前區(qū)疼痛發(fā)作，CAG提示左前降支近段痙攣至100%閉塞（圖2 G），5 min內(nèi)間斷給予硝酸甘油200 μg共 2次，患者心前區(qū)疼痛逐漸緩解，再次行CAG檢查證實(shí)左前降支痙攣完全解除，期間ECG可見(jiàn)ST段動(dòng)態(tài)演變（圖3 A～C）。于左前降支近段置入3.5 mm×38.0 mm Xience Prime藥物洗脫支架1枚。OCT指導(dǎo)下以非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張優(yōu)化后，間隔5 min重復(fù)上述麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)2次，期間患者無(wú)胸痛發(fā)作，ECG無(wú)明顯改變，CAG可見(jiàn)前降支中段痙攣致約70%狹窄（圖2 H），但所有節(jié)段均未發(fā)生完全閉塞，觀察10 min后，復(fù)查CAG結(jié)果良好（圖2 I）。術(shù)后囑患者堅(jiān)持服用阿司匹林（100 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）、地爾硫?（90 mg、每晚1次）、單硝酸異山梨酯（50 mg、每日1次）及阿托伐他?。?0 mg、每日1次）藥物治療，痊愈出院。目前完成5個(gè)月隨訪，患者無(wú)心絞痛癥狀、無(wú)心律失常發(fā)作。

2 討論

CASS是一種較為常見(jiàn)的病理生理狀態(tài)，包括典型的變異型心絞痛、非典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛、急性心肌梗死、各類(lèi)心律失常、心力衰竭、無(wú)癥狀性心肌缺血、猝死等［1-2］。間斷胸痛發(fā)作伴ST段抬高，但CAG檢查不存在嚴(yán)重固定性狹窄的患者中，常見(jiàn)病因即為CASS。確診CASS需行藥物（麥角新堿或乙酰膽堿）激發(fā)試驗(yàn)，結(jié)合腔內(nèi)影像學(xué)檢查，尤其是具有較高分辨率的OCT，可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)CAG未能診斷的特殊病變情況，包括自發(fā)夾層、壁間血腫、斑塊破裂、斑塊侵蝕、血栓形成等［1-4］。

圖1 多次胸痛發(fā)作伴心電圖變化 A．初次胸痛發(fā)作緩解后，V2～V4 導(dǎo)聯(lián)T波雙向；B．第2次胸痛發(fā)作時(shí)，Ⅰ、aVL、V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低；C．病情平穩(wěn)后，復(fù)查心電圖未見(jiàn)明顯異常；D．入院3 d前，患者胸痛再發(fā)，Ⅰ、aVL、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低；E．“120”急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中，心室顫動(dòng)；F．非同步直流電除顫后，ST段恢復(fù)至基線水平；G．再發(fā)胸痛，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低

圖2 冠狀動(dòng)脈造影及光學(xué)相干斷層成像圖像 A～C.冠狀動(dòng)脈造影提示前降支約60%狹窄；D～F．前降支近段病變光學(xué)相干斷層成像圖像，最小管腔面積2.2 mm2，直徑狹窄率46.5%，面積狹窄率71.4%，纖維帽最薄處約40 μm，伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；G.冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予麥角新堿50 μg，前降支近段痙攣閉塞； H.支架置入術(shù)后，復(fù)查麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)，前降支中段約70%狹窄；Ⅰ.痙攣完全緩解后，冠狀動(dòng)脈造影最終結(jié)果

CASS的病變類(lèi)型中，變異型心絞痛發(fā)病率最高，多發(fā)生于不存在冠狀動(dòng)脈固定狹窄的患者，通過(guò)規(guī)范化的抗痙攣治療（硝酸酯類(lèi)藥物聯(lián)合鈣離子拮抗藥），預(yù)后良好［5］。但高危的CASS，可表現(xiàn)為急性心肌梗死、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、猝死等，即便進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化的藥物治療，仍會(huì)有部分患者復(fù)發(fā)惡性心律失常，病情嚴(yán)重者，應(yīng)用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器后的3個(gè)月內(nèi)，可記錄到多達(dá)5次的多形室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作［6-8］。因此，針對(duì)有急性心肌梗死或惡性心律失常發(fā)生的高危CASS患者，可能需要更加積極的病情評(píng)估，及必要的介入治療。

本例CASS患者心室顫動(dòng)發(fā)生在胸痛、ST段抬高之后，與心肌缺血直接相關(guān)。OCT檢查證實(shí)前降支近段為易損斑塊，但不存在壁間血腫、斑塊破裂等不適合行藥物激發(fā)試驗(yàn)的特殊情況。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予麥角新堿后，前降支自近段100%閉塞，胸痛癥狀、ECG動(dòng)態(tài)演變與術(shù)前發(fā)作時(shí)完全一致。明確發(fā)作機(jī)制為中度狹窄基礎(chǔ)上合并冠狀動(dòng)脈痙攣。對(duì)于CASS患者，盡管原則上不推薦置入支架，但個(gè)案報(bào)道顯示，無(wú)論是難治性痙攣，還是彌漫性痙攣的CASS患者，都有可能從支架置入中獲益［9-12］。本例患者5個(gè)月的隨訪結(jié)果，佐證了上述結(jié)論。

此外，對(duì)于病情類(lèi)似的高危CASS（急性心肌梗死、惡性心律失常、暈厥發(fā)作）患者，本病例完整的診治流程（COP-SP方案）具有一定的參考價(jià)值：（1）CAG確定不存在顯著狹窄的病變；（2）通過(guò)具有較高分辨率的OCT檢查，進(jìn)一步評(píng)價(jià)目標(biāo)冠狀動(dòng)脈的病變特點(diǎn)（斑塊性質(zhì)、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維帽厚度等），并除外不適合行藥物激發(fā)試驗(yàn)的特殊情況（壁間血腫、斑塊破裂等）；（3）通過(guò)藥物激發(fā)試驗(yàn)，判斷冠狀動(dòng)脈痙攣的范圍及嚴(yán)重程度；（4）綜合分析，若患者能從介入治療中獲益更大，則采用較為積極的方案，給予支架置入；（5）支架置入后，再次行藥物激發(fā)試驗(yàn)，驗(yàn)證治療效果理想，并對(duì)患者良好的預(yù)后做出判斷。

圖3 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中的心電圖動(dòng)態(tài)變化 A．藥物激發(fā)前，心電圖未見(jiàn)明顯異常；B．冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入麥角新堿50 μg 3 min后，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；C.冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg 2次，心電圖ST段逐漸恢復(fù)至基線水平