吳怡琪 盧文

摘要：目的? 探討皮膚AGEs熒光檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的早期診斷價(jià)值及與糖尿病腎病分期相關(guān)性的臨床意義。方法? 將我院住院的122例糖尿病患者按尿白蛋白/肌酐比值，眼底檢查及CKD分期分為單純糖尿病組（DM0組）42例、糖尿病腎病eGFR≥45 ml/（min·1.73 m2）組（DKD1組）49例和糖尿病腎病eGFR<45 ml/（min/1.73·m2）組（DKD2組）31例，選取同期行腎穿刺腎功能正常的非糖尿病患者51例為對(duì)照組（NC組），分別檢測(cè)各組皮膚AGEs、血白蛋白、尿微量白蛋白等指標(biāo)。結(jié)果? ①糖尿病患者的皮膚AGEs、SBP、SCr、TG、TC均高于對(duì)照組，ALB、HB低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;②與DMO組比較，DKD1組和DKD2組的SBP、肌酐、UA、24hUP、尿微量白蛋白、皮膚AGEs水平均升高，且DKD2組高于DKD1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而TP、ALB、HB水平均降低，且DKD2組低于DKD1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;③糖尿病患者皮膚AGEs水平與尿微量白蛋白水平呈正相關(guān)（r=0.484，P<0.05）。④皮膚AGEs是糖尿病腎病相關(guān)的危險(xiǎn)因素[OR=1.113，95%CI（1.055，1.174）]。⑤ROC曲線分析顯示皮膚AGEs檢測(cè)糖尿病腎病的敏感性為68.75%，特異性為71.43%。結(jié)論? AGEs可能參與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展，熒光檢測(cè)皮膚AGEs可用于早期篩查DKD并且評(píng)估其病變程度。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;糖尿病;糖基化終產(chǎn)物;熒光光譜法;皮膚

中圖分類號(hào)：R587.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.031

文章編號(hào)：1006-1959（2019）06-0101-04

Abstract：Objective? To investigate the value of skin AGEs fluorescence detection in early diagnosis of diabetic kidney disease and its clinical significance in relation to staging of diabetic kidney disease.Methods? The 122 patients with diabetes admitted to our hospital were divided into urinary albumin/creatinine ratio， fundus examination and CKD staging into 42 patients with diabetes alone （DM0 group） and diabetic kidney disease with eGFR ≥ 45 ml/（min·1.73 m2） group （DKD1）. Group of 49 patients with diabetic kidney disease eGFR<45 ml/（min/1.73·m2） group （DKD2 group） 31 cases， 51 cases of non-diabetic patients with normal renal renal function were selected as control group （NC group）， respectively the indicators of skin AGEs， serum albumin， and urine microalbumin were measured. Results? ①The skin AGEs， SBP， SCr， TG and TC of diabetic patients were higher than the control group， and the ALB and HB were lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. ②Compared with DMO group， SBP， creatinine， UA， 24hUP， urinary albumin and AGEs of DKD1 group and DKD2 group were increased， and DKD2 group was higher than DKD1 group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The TP， ALB， and HB levels were lower， and the DKD2 group was lower than the DKD1 group，the difference was statistically significant （P<0.05）.③The level of skin AGEs in diabetic patients was positively correlated with urinary microalbumin （r=0.484， P<0.05）.④Skin AGEs are risk factors associated with diabetic kidney disease [OR=1.113， 95% CI （1.055， 1.174）].⑤ROC curve analysis showed that the sensitivity of skin AGEs to detect diabetic kidney disease was 68.75% and the specificity was 71.43%. Conclusion? AGEs may be involved in the development of diabetic kidney disease.Fluorescence detection of skin AGEs can be used to screen DKD early and assess the extent of the disease.

Key words：Diabetickidney disease;Diabetes;Glycation end products;Fluorescence spectroscopy;Skin

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因，其發(fā)病率和治療成本高，及早的發(fā)現(xiàn)、治療糖尿病腎病以及對(duì)其發(fā)展的監(jiān)測(cè)十分重要。越來(lái)越多的臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）對(duì)糖尿病腎病的病理生理、發(fā)生發(fā)展有重要作用，皮膚AGEs的異常升高是提示發(fā)生糖尿病腎病可能的生物標(biāo)志[1，2]。本研究旨在通過(guò)熒光光譜法檢測(cè)非糖尿病患者、單純糖尿病患者、糖尿病腎病不同階段患者皮膚AGEs蓄積情況，探討皮膚AGEs與糖尿病腎病的關(guān)系，為臨床提供更多參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年1月～2018年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科與內(nèi)分泌科住院的122例糖尿病患者作為研究對(duì)象，所有患者符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。按照相關(guān)準(zhǔn)備將患者分為DM0組（單純糖尿病組）42例、DKD1組（eGFR≥45 ml/（min·1.73m2））49例和DKD2組（eGFR<45 ml/（min·1.73m2））31例。選擇同期我院腎臟內(nèi)科進(jìn)行腎臟穿刺的51例腎功能正常、年齡相匹配者作為NC組（對(duì)照組）。糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h尿蛋白定量>0.30 g或眼底檢查有糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任何一期的慢性腎臟病或1型糖尿病中病程超過(guò)10年且合并微量白蛋白尿[3]。慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）或ACR>30 mg/g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月[4]。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②精神正常、可正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性炎性疾病;②近期曾服用過(guò)影響腎臟疾病的藥物;③嚴(yán)重肝臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病等;④惡性腫瘤;⑤合并腦梗、心梗的患者。

1.3方法

1.3.1一般資料調(diào)查? 詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，記錄年齡、性別等基本信息，測(cè)量血壓、身高、體重，計(jì)算BMI，糖基化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血清肌酐（SCr）、尿酸（UA）、CRP、尿白蛋白/肌酐、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量（24 hUP）、血紅蛋白（HB）等實(shí)驗(yàn)室檢查由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)完成;眼底病變程度等檢查均由本院相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)師操作。

1.3.2皮膚AGEs檢測(cè)? 儀器選擇由中國(guó)科學(xué)院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院監(jiān)制、安徽易康達(dá)光電科技有限公司制造的AGE pro檢測(cè)。所有受檢者的皮膚AGEs檢測(cè)過(guò)程均在基本相同的環(huán)境（溫度26 ℃左右、白熾燈照明）下進(jìn)行。校準(zhǔn)AGE pro，患者取坐位，將左手固定于檢測(cè)儀器凹槽固定位置上，選取正常的前臂內(nèi)側(cè)皮膚約1 cm×1 cm作為光照部位，避開(kāi)不平整的皮膚區(qū)域如突出的血管、瘢痕等皮膚病變或有色痣、胎記、紋身等色素沉著的皮膚區(qū)域作為受測(cè)區(qū)皮膚對(duì)結(jié)果產(chǎn)生干擾，接觸檢測(cè)探頭上，前臂覆蓋一層深色遮光布，檢測(cè)獲得 AGE值（單位為任意單位，Arbitrary unit，AU），連續(xù)采集3次，取平均值記錄結(jié)果，總耗時(shí)約1 min。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)采用bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，比較采？字2檢驗(yàn)，兩者的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，尋找糖尿病腎病危險(xiǎn)因素采用多因素Logstic回歸分析，ROC 曲線計(jì)算熒光檢測(cè)皮膚AGEs對(duì)糖尿病腎病的敏感性和特異性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1糖尿病患者與對(duì)照組基本資料及生化指標(biāo)比較? 糖尿病患者與對(duì)照組年齡、BMI、DBP、TP、UA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），糖尿病組患者的皮膚AGEs、SBP、SCr、TG、TC均高于對(duì)照組;ALB、HB低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 DKD1組、DKD2組與DM0組各項(xiàng)指標(biāo)比較? 與DM0組比較，DKD1組和DKD2組的SBP、肌酐、UA、24hUP、尿微量白蛋白、皮膚AGEs水平均升高，且DKD2組高于DKD1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而TP、ALB、HB水平均降低，且DKD2組低于DKD1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組間年齡、BMI、DBP、TG、TC、HbA1c、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3皮膚AGEs與尿微量白蛋白的相關(guān)性分析? 對(duì)糖尿病組患者行皮膚AGEs與尿微量白蛋白的Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示糖尿病患者皮膚AGEs水平與尿微量白蛋白水平呈正相關(guān)（r=0.484，P<0.05）。

2.4糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素回歸分析? 在糖尿病患者中將皮膚AGEs、年齡、BMI、SBP、病程、TC、TG、HbA1c等可能與糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示SBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但OR值接近1，實(shí)際意義不大。而皮膚AGEs的OR值較大，表明皮膚AGEs與糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.5皮膚AGEs檢測(cè)糖尿病腎病的ROC曲線分析? 在糖尿病患者中，皮膚AGEs檢測(cè)糖尿病腎病的曲線下面積為0.751[95%CI（0.662，0.841）]，AGEs的最佳切點(diǎn)值為77.90，其敏感性為68.75%，特異性為71.43%，陽(yáng)性似然比為2.41，陰性似然比為0.44，見(jiàn)圖1。

3討論

AGEs在正常人中是隨著年齡緩慢形成并積累的，但在持續(xù)的高血糖狀態(tài)下或與高水平氧化應(yīng)激相關(guān)的疾病中會(huì)加速AGEs的產(chǎn)生[5]，因其對(duì)酶穩(wěn)定而難以降解，在人體的血漿、視網(wǎng)膜、膠原和腎臟（包括腎小球系膜、腎小球和基底膜）等組織器官中大量蓄積并引起損傷，其中腎臟是AGEs分解代謝的主要場(chǎng)所，是AGEs積聚的重要位點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的皮膚AGEs值高于非糖尿病患者，證實(shí)了AGEs在糖尿病患者體內(nèi)蓄積。有學(xué)者研究表明皮膚膠原AGEs的積累反映了腎臟AGEs的積累[6]。因此，通過(guò)檢測(cè)糖尿病患者的皮膚AGEs水平可能在一定層面上反映出患者早期腎臟病變的情況。

皮膚是糖基化的好發(fā)部位，利用AGEs有特殊的吸收光譜及熒光特性國(guó)外開(kāi)展了大量臨床研究[7]。相關(guān)學(xué)者報(bào)道了皮膚膠原AGEs特別是CML水平與1型糖尿病患者發(fā)生微血管并發(fā)癥（包括腎?。┑陌l(fā)展和惡化之間的相關(guān)性。同樣，在2型糖尿病中，皮膚AGEs被證明是包括腎病在內(nèi)的微血管并發(fā)癥演變的有力獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。我國(guó)近年來(lái)由于熒光光譜法檢測(cè)皮膚AGEs的無(wú)創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛的應(yīng)用。本研究通過(guò)熒光光譜法檢測(cè)糖尿病患者皮膚AGEs，發(fā)現(xiàn)并發(fā)糖尿病腎病患者的皮膚AGEs高于單純糖尿病患者，且皮膚AGEs隨著糖尿病腎病的進(jìn)展而升高。糖尿病患者AGEs的累積可能是介導(dǎo)腎臟功能改變和破壞的原因所在，隨著糖尿病腎病的進(jìn)展，腎功能進(jìn)一步受損，AGEs的排泄受阻，在體內(nèi)聚集增多，不僅可以通過(guò)直接對(duì)蛋白修飾，改變它們的三級(jí)結(jié)構(gòu)和生理功能，引起腎小球基底膜增厚、系膜擴(kuò)張等一系列病理改變[8]，也可通過(guò)與其特異性受體RAGE結(jié)合，激活多種致?lián)p信號(hào)通路，間接導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂。在糖尿病腎病患者中，較高的AGEs水平是其生成增加和腎臟清除減少的結(jié)果。因此，皮膚AGEs的水平可以反映糖尿病腎病的進(jìn)展、用于病程監(jiān)測(cè)。

尿微量白蛋白是目前公認(rèn)的糖尿病腎病進(jìn)展的主要生物標(biāo)志物，但當(dāng)其變?yōu)殛?yáng)性時(shí)已存在顯著的腎臟結(jié)構(gòu)性損傷[9]。雖然腎臟病理?yè)p傷的發(fā)現(xiàn)有賴于腎組織活檢，但由于其有創(chuàng)、花費(fèi)大、禁忌證較多，且目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的糖尿病合并腎損害的活檢指征[10]，即使腎活檢是確診糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上也僅應(yīng)用于少部分難以鑒別診斷的糖尿病患者。顯然，我們需要更好地生物標(biāo)志物以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。Gawandi S等人[11]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者尿微量白蛋白與血清AGEs水平統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著相關(guān)性。Beisswenger PJ等人[9]選取了103名正常白蛋白尿的糖尿病患者，分別行基線及5年后的腎組織活檢，通過(guò)電子顯微照片測(cè)量腎活檢組織的的腎小球基底膜（GBM）寬度，根據(jù)GBM的寬度變化，分快速進(jìn)展者和慢進(jìn)展者，同時(shí)測(cè)定血清AGEs，結(jié)果發(fā)現(xiàn)快速進(jìn)展者AGEs水平顯著高于慢進(jìn)展者，證明血清AGEs可能是DKD病變進(jìn)展的早期指標(biāo)。

本研究通過(guò)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的皮膚AGEs水平與微量蛋白尿呈正相關(guān)，且正常白蛋白尿的糖尿病患者中皮膚AGEs水平較非糖尿病患者明顯升高，表明AGEs可能是尿微量白蛋白尚未升高的腎病初始階段的指標(biāo)。另外，多因素Logstic回歸分析結(jié)果顯示皮膚AGEs與糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，使用皮膚AGEs對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病腎病篩查時(shí)，其檢測(cè)的AUC為0.751，AGEs的最佳切點(diǎn)值為77.90，其敏感性為68.75%，特異性為71.43%，進(jìn)一步表明皮膚AGEs可作為糖尿病腎病的早期篩查指標(biāo)，且準(zhǔn)確性和特異度較高。之后需要更大樣本量的研究以證實(shí)，并且應(yīng)對(duì)這些受試者進(jìn)行臨床隨訪，設(shè)法預(yù)防微量白蛋白尿和隨后腎病的發(fā)展，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚AGEs的變化情況。

綜上所述，熒光光譜法檢測(cè)皮膚AGEs由于其無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，有望成為早期篩查與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病腎病的新工具，從而指導(dǎo)臨床早期進(jìn)行個(gè)體化的、適合風(fēng)險(xiǎn)和成本的治療及預(yù)防。

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收稿日期：2018-12-21;修回日期：2018-12-31

編輯/成森