王蘇杭 董春鋒

摘要：目的? 總結(jié)37例維持性血液透析患者palindrome導(dǎo)管置換失功permcath導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法? 總結(jié)2015年1月～2016年10月我院37例維持性血液透析患者應(yīng)用palindrome導(dǎo)管置換功能不良的permcath導(dǎo)管術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后1年的并發(fā)癥情況。37例患者均為應(yīng)用permcath導(dǎo)管維持性血液透析患者，因?qū)Ч苎ㄐ纬?、透析血流量不足等原因置換為新一代palindrome導(dǎo)管。結(jié)果? 37例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后皮下隧道出血7例（18.92%），隧道下血腫2例（5.41%），隧道感染1例（2.70%），導(dǎo)管血流量不足2例（5.41%），導(dǎo)管血栓形成3例（8.11%），導(dǎo)管感染1例（2.70%），導(dǎo)管脫出1例（2.70%），無氣胸、神經(jīng)損傷、心臟損傷、空氣栓塞發(fā)生。結(jié)論? 維持性血液透析患者應(yīng)用palindrome導(dǎo)管置換失功permcath導(dǎo)管，手術(shù)安全有效、并發(fā)癥少，術(shù)后導(dǎo)管功能良好，遠期效果需進一步隨訪觀察。

關(guān)鍵詞：palindrome半永久透析導(dǎo)管;permcath半永久透析導(dǎo)管;術(shù)后并發(fā)癥;尿毒癥;維持性血液透析治療

中圖分類號：R692.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.036

文章編號：1006-1959（2019）06-0117-03

Abstract：Objective? To summarize the complications of palindrome catheter replacement and permcath catheter complications in 37 patients with maintenance hemodialysis. Methods? From January 2015 to October 2016， 37 patients with maintenance hemodialysis in our hospital were treated with perdamine catheter replacement dysfunction permcath catheter and postoperative complications.37 patients were treated with permcath catheter maintenance hemodialysis， replaced by a new generation of palindrome catheters due to catheter thrombosis， dialysis blood flow and other reasons. Results? All the 37 patients underwent surgery successfully. There were 7 cases （18.92%） of subcutaneous tunnel hemorrhage， 2 cases （5.41%） of tunnel hematoma， 1 case of tunnel infection （2.70%）， and 2 cases of catheter blood flow （5.41%）. There were 3 cases （8.11%） with catheter thrombosis， 1 case （2.70%） with catheter infection， and 1 case （2.70%） with catheter egress， no pneumothorax， nerve injury， heart damage， and air embolism. Conclusion? The maintenance of hemodialysis patients with palindrome catheter replacement of the failed permcath catheter is safe and effective， with fewer complications. The postoperative catheter function is good， and the long-term effect needs further follow-up observation.

Key words：Palindrome semi-permanent dialysis catheter;Permcath semi-permanent dialysis catheter; Postoperative complications;Uremia;Maintenance hemodialysis treatment

安全、高效的血管通路是維持性血液透析患者重要的生命線，自體血管動靜脈內(nèi)瘺無疑是最好的選擇，但有相當一部分患者因為血管條件差、內(nèi)瘺失敗、心功能不全等原因不適宜動靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)。對于這類患者，半永久透析導(dǎo)管是目前醫(yī)療條件下比較理想的透析血管通路解決方案。既往一直采用雙腔帶cuff的第一代permcath導(dǎo)管，近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，新一代palindrome導(dǎo)管由于透析流量高、血液再循環(huán)率低等優(yōu)點，逐漸得到推廣應(yīng)用。我院自2015年對維持性血液透析患者，應(yīng)用palindrome半永久透析導(dǎo)管置換失功的permcath導(dǎo)管，獲得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年1月～2016年10月北京市順義區(qū)醫(yī)院應(yīng)用permcath導(dǎo)管維持性血液透析尿毒癥患者共37例，其中男性16例，女性21例，年齡38～73歲，平均年齡（56.32±12.14）歲;導(dǎo)管留置時間19～42月，平均導(dǎo)管留置時間（32.01±7.58）月;其中糖尿病腎病19例，腎小球腎炎15例，高血壓腎病1例，泌尿系梗阻導(dǎo)致腎衰1例，狼瘡性腎病1例。本組30例患者permcath半永久透析導(dǎo)管留置于右側(cè)頸內(nèi)靜脈，4例留置于左側(cè)頸內(nèi)靜脈，3例留置右側(cè)股靜脈。6例患者因?qū)Ч芨腥荆?9例患者因血栓形成導(dǎo)管閉塞，12例患者因?qū)Ч芡肝隽髁坎蛔?，?dǎo)致更換permcath半永久透析導(dǎo)管。37例患者全部更換為美國COVIDIEN palindrome型半永久透析導(dǎo)管。

1.2治療方法? 患者平臥位，頸部及permcath導(dǎo)管常規(guī)消毒、鋪單，局部麻醉，充分比對 palindrome導(dǎo)管長度確定隧道位置及長度，胸壁、鎖骨上，平行于既往導(dǎo)管隧道處分別做橫行切口，長約1.5 cm，既往permcath導(dǎo)管頸部穿刺處做皮膚切口長約1.5 cm，顯露permcath導(dǎo)管，充分游離皮下組織，導(dǎo)管近心端由血管鉗夾持后，剪斷導(dǎo)管，近心端置入導(dǎo)絲后拔出permcath導(dǎo)管近心端，導(dǎo)絲留置于頸內(nèi)靜脈備用;隧道器連接palindrome導(dǎo)管，通過皮下隧道自胸壁切口直達鎖骨上切口，再次弧形皮下隧道自頸部切口穿出;沿導(dǎo)絲置入撕脫鞘，拔出導(dǎo)絲及鞘芯，palindrome導(dǎo)管置入撕脫鞘，邊置入導(dǎo)管，邊去除撕脫鞘直至導(dǎo)管完全置入，調(diào)整導(dǎo)管位置，使palindrome導(dǎo)管cuff距離胸壁切口約2～3 cm;注射器分別回抽導(dǎo)管靜脈端及動脈端，暢通無阻力后應(yīng)用肝素封管。充分游離permcath導(dǎo)管遠心端cuff周圍粘連組織后給予順利拔除;常規(guī)縫合皮膚切口并固定導(dǎo)管。對于股靜脈導(dǎo)管置換，穿刺點為右側(cè)股靜脈，余手術(shù)操作同上。

2結(jié)果

37例患者均成功完成導(dǎo)管置換，術(shù)后7例患者發(fā)生隧道出血（18.92%），5例給予加壓包扎并半臥位后出血停止，2例患者加壓包扎效果不理想，予以逐段壓迫隧道，排除法尋找出血點，1例于隧道中段應(yīng)用縫線經(jīng)皮縫扎后出血停止，1例患者為胸壁切口皮緣下出血，給予縫扎止血;術(shù)后2例患者出現(xiàn)隧道下血腫（5.41%），經(jīng)拆除手術(shù)縫線，擠壓排出血腫;導(dǎo)管隧道感染1例（2.70%），經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素后感染控制;更換導(dǎo)管1年內(nèi)palindrome導(dǎo)管透析血流量不足2例（5.41%），局麻游離導(dǎo)管，造影下給予調(diào)整導(dǎo)管頭端至右房開口處，導(dǎo)管流量恢復(fù);導(dǎo)管血栓形成3例（8.11%），1例患者經(jīng)尿激酶溶栓后，導(dǎo)管通暢，2例患者溶栓不成功，給予再次置換palindrome導(dǎo)管。導(dǎo)管脫出1例（2.70%），為腦梗塞遺留精神癥狀患者，術(shù)后1個月夜間自行拔出，壓迫止血，再次穿刺困難，血管彩超顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，給予經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈再次置入palindrome導(dǎo)管。本組37例患者無氣胸、頸動脈損傷、頸部神經(jīng)損傷、右心房損傷、心包填塞、空氣栓塞等發(fā)生。

3討論

維持性血液透析是治療終末期腎病最重要手段，對于維持性血液透析患者，安全、高效的血管通路是保證透析質(zhì)量的關(guān)鍵。自體血管動靜脈內(nèi)瘺是目前公認最理想的長久性血管通路[1，2]，雖然一般情況下不建議將深靜脈置管作為長期血管通路[3]，但有相當一部分患者因頭靜脈發(fā)育細小、上肢動脈硬化閉塞等原因難以完成內(nèi)瘺手術(shù)或者因心功能不全無法接受內(nèi)瘺手術(shù);人工血管動靜脈內(nèi)瘺成形雖然可以補充患者自身條件的不足，但遠期內(nèi)瘺流量不佳、血栓形成發(fā)生率均較高，尤其對于心功能不全患者，因人工血管管徑較粗壯、高位內(nèi)瘺成形等原因容易導(dǎo)致心功能衰竭的發(fā)生。可長期留置雙腔帶cuff的半永久透析導(dǎo)管的出現(xiàn)，很好的彌補了不能內(nèi)瘺成形手術(shù)帶來的透析血管通路難題，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[4-6]。研究表明，半永久透析導(dǎo)管在透析充分性及對患者營養(yǎng)狀況改善等方面不遜于自體血管動靜脈內(nèi)瘺[7]。

Permcath型半永久透析導(dǎo)管采用Carbothane（聚碳酸酯基聚氨酯）材料，導(dǎo)管靜脈端、動脈端分別對應(yīng)端孔及側(cè)孔。因材料較硬，頸內(nèi)靜脈留置時，頸內(nèi)靜脈穿刺點處易打折，影響透析流量;較硬的端孔不斷刺激頸內(nèi)靜脈血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，激發(fā)血栓及纖維蛋白鞘形成，導(dǎo)致透析流量不足;端孔及側(cè)孔的設(shè)計導(dǎo)致靜脈端、動脈端不能反接，否則血液再循環(huán)，透析不充分;導(dǎo)管動脈端為側(cè)孔，透析時由于負壓吸引導(dǎo)致動脈端貼壁，容易導(dǎo)致透析流量不滿意。研究表明permcath導(dǎo)管失功和感染是導(dǎo)管更換的主要原因[8]，palindrome型半永久透析導(dǎo)管是新一代的長期留置血液透析導(dǎo)管，采用優(yōu)化的Carbothane（聚碳酸酯基聚氨酯）材料，材質(zhì)柔軟，導(dǎo)管抗折性、生物相容性好，不易損傷血管內(nèi)膜;采用“Spiral-Z”尖端雙線對稱的雙D型管路設(shè)計，動脈端及靜脈端不分端孔、側(cè)孔，是完全對稱的流出道和流入道，故透析時可反接[9];又因流出道、流入道面積較大，透析時動脈端不易吸附血管壁，透析流量滿意。研究表明，palindrome導(dǎo)管在透析時血液最大流量、透析充分性明顯優(yōu)于permcath導(dǎo)管[10，11];留置長期導(dǎo)管的主要并發(fā)癥：感染、血栓、纖維蛋白鞘形成的發(fā)生率均較permcath導(dǎo)管明顯降低[11]。

Palindrome導(dǎo)管置換permcath導(dǎo)管并發(fā)癥原因分析及處理：隧道出血為最常見并發(fā)癥，高達18.92%，主要原因：①制作隧道分離皮下組織過多，隧道內(nèi)徑過大，導(dǎo)致血管損傷出血;②頸內(nèi)靜脈穿刺點外側(cè)即為頸外靜脈，隧道跨越頸外靜脈，易導(dǎo)致頸外靜脈損傷;③透析后肝素殘留;④右心功能不全，上腔靜脈系統(tǒng)壓力升高。處理：避免肝素殘留期手術(shù)、術(shù)后患者半臥位、避免頸外靜脈損傷。對于隧道皮下軟組織損傷導(dǎo)致出血因為出血部位不確切，有時盲目壓迫效果不理想。