劉天擇 徐衛(wèi)東

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科（上海200433）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷之一，有文獻(xiàn)指出，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在籃球運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率高達(dá)45%，在足球運(yùn)動(dòng)員中高達(dá)31%[1，2]。由于內(nèi)踝相對(duì)較短，而踝關(guān)節(jié)自然狀態(tài)下更易向內(nèi)翻方向活動(dòng)，所以踝關(guān)節(jié)扭傷更多為內(nèi)翻位損傷[2，3]，因此外側(cè)韌帶損傷幾率較大。急性損傷經(jīng)保守治療超過(guò)6周到3個(gè)月（文獻(xiàn)報(bào)道不一），如仍然存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，即可診斷為“慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定”（chronic ankle instability，CAI），文獻(xiàn)報(bào)道30%左右的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[4，5]，多數(shù)文獻(xiàn)將手術(shù)指征定為3個(gè)月以上[2，3，6-11]?；颊叩牡湫桶Y狀包括：長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)的扭傷及不穩(wěn)感，行走不平地面時(shí)的恐懼感或無(wú)力感，可伴有疼痛和腫脹，以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定按照發(fā)病機(jī)制可以分為機(jī)械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn)：（1）機(jī)械不穩(wěn)定是指通過(guò)臨床檢查或應(yīng)力位影像學(xué)檢查確定存在韌帶松弛所引起的不穩(wěn)定，其病理機(jī)制是踝關(guān)節(jié)病理性的松弛，如距腓前韌帶和（或）跟腓韌帶陳舊性撕裂，并常合并有或?qū)е禄ぱ?、軟骨損傷、骨贅形成等[12]；（2）功能性不穩(wěn)是指由本體感覺(jué)和神經(jīng)肌肉控制功能下降引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺(jué)以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀重復(fù)發(fā)生的臨床現(xiàn)象，病人通過(guò)臨床檢查和影像學(xué)檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)韌帶松弛，但患者仍存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，其病理機(jī)制是包括本體感覺(jué)的障礙、神經(jīng)肌肉控制的變化、肌力障礙以及姿勢(shì)控制下降等[13，14]。兩種類型的發(fā)病機(jī)制可以單獨(dú)作用于患者，但學(xué)者們發(fā)現(xiàn)在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者中往往存在兩者的共同作用[12，13，15]。

距腓前韌帶是外側(cè)副韌帶中最脆弱的一條，也是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷中最常損傷的韌帶，而跟腓韌帶損傷的幾率在50%～75%，距腓后韌帶損傷的幾率小于10%[3]。對(duì)于規(guī)范保守治療3～6個(gè)月后無(wú)效的患者，需要采用外科手段介入治療。目前治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的外科手段主要包括：非解剖重建、解剖修復(fù)以及解剖重建等，雖然目前手術(shù)種類繁多，仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而且部分手術(shù)會(huì)加速踝關(guān)節(jié)的退變，帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，本文針對(duì)CAI 的不同外科治療手段的特點(diǎn)、療效等進(jìn)行綜述，旨在為今后CAI的外科治療提供新的參考。

1 非解剖重建

1.1 非解剖重建手術(shù)方式

非解剖重建即采用肌腱固定于踝關(guān)節(jié)外側(cè)，其韌帶重建的止點(diǎn)和原有韌帶的止點(diǎn)是不一致的。非解剖重建治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的方法有多種，最常用的包 括Watson-Jones 手 術(shù)[6]、Evans 手 術(shù)[7，8]、Chrisman-Snook[9]手術(shù)及其改良術(shù)式（圖1）。Watson-Jones 手術(shù)[6]為近端分離腓骨短肌腱，穿過(guò)腓骨固定于距骨之上。Evans簡(jiǎn)化了這種手術(shù)方式[7]，游離腓骨短肌腱后，自腓骨尖由前向近端后方開(kāi)一斜形隧道，將肌腱從下方拉出固定。Chrisman-Snook 術(shù)式是縱性劈開(kāi)腓骨短肌穿過(guò)跟骨和腓骨，近似重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶的功能，同時(shí)穩(wěn)定了脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)[9]。

1.2 非解剖重建療效

非解剖重建手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，部分學(xué)者可以經(jīng)皮完成此類手術(shù)[16]，該手術(shù)創(chuàng)傷較小，短期療效良好。上述三種手術(shù)（Watson-Jones 手術(shù)、Evans 手術(shù)和Chrisman-Snook 手術(shù)）均有不錯(cuò)的短期療效，但是也存在一定的并發(fā)癥。

圖1 非解剖重建手術(shù)方式

Morelli 等指出Watson-Jones 術(shù)后患者隊(duì)列經(jīng)過(guò)平均10.8年的隨訪之后臨床效果良好，平均AOFAS 評(píng)分可以達(dá)到92.2 分，但是其中出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的病人約21%[17]。其他學(xué)者也報(bào)道了類似的結(jié)果。Becker 等報(bào)道一組行Watson-Jones手術(shù)的患者隊(duì)列經(jīng)過(guò)12年的隨訪，滿意率達(dá)到了72%，但其中45%的患者出現(xiàn)了Ⅰ度骨關(guān)節(jié)炎[18]；Sugimoto 等則報(bào)道經(jīng)過(guò)10～18年的隨訪，行Watson-Jones 手術(shù)的患者中有18%出現(xiàn)了并發(fā)癥，如再次出現(xiàn)不穩(wěn)或皮神經(jīng)損傷等[19]。而Van der Rijt等則報(bào)道Watson-Jones 術(shù)后的患者隊(duì)列，經(jīng)過(guò)22年的隨訪，只有三分之一完全沒(méi)有踝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，影像學(xué)結(jié)果顯示這些患者100%在踝關(guān)節(jié)前方出現(xiàn)了小的骨贅，這些骨贅可能直接導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)矢狀面上的不穩(wěn)定，并可能出現(xiàn)前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性[20]。

由于Evans 術(shù)式既沒(méi)有重建距腓前韌帶也沒(méi)有重建跟腓韌帶，其長(zhǎng)期的隨訪效果并不理想。Krips 等經(jīng)過(guò)15～30年的隨訪，Evans 術(shù)后的患者滿意率只有33%，與解剖重建的患者隊(duì)列相比，慢性疼痛、活動(dòng)受限、不穩(wěn)定以及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率都明顯提高，還有部分患者因?yàn)榍胺阶矒舳M(jìn)行二次手術(shù)[21]。Korkala等也報(bào)道了類似的研究結(jié)果：經(jīng)過(guò)20年的隨訪，Evans 術(shù)后的患者滿意率也僅有32%[22]。Fujii 等經(jīng)過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Evans 手術(shù)與解剖重建相比增加了內(nèi)旋的應(yīng)力，從而導(dǎo)致了踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式異常，這可能是導(dǎo)致術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性變的重要原因[23]。

Chrisman-Snook 手術(shù)方式相對(duì)較復(fù)雜，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高。Snook 等報(bào)道行該術(shù)式的患者中有近三分之一出現(xiàn)了腓腸神經(jīng)損傷，其中大部分為暫時(shí)性，而48 例中有3 例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[24]。一個(gè)隨機(jī)隊(duì)列研究也得出此結(jié)論，與解剖重建相比，該術(shù)式的并發(fā)癥幾率明顯增加，20例患者中5例出現(xiàn)了切口并發(fā)癥，11例出現(xiàn)了腓腸神經(jīng)損傷，另有2例術(shù)后仍存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[25]。

總體來(lái)說(shuō)，非解剖重建手術(shù)可以使患者獲得較好的短期療效，但因?yàn)楦淖兞缩钻P(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制，可能加快踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的退行性變，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，同時(shí)促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)骨贅的形成，造成繼發(fā)性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響遠(yuǎn)期療效。非解剖重建手術(shù)并發(fā)癥還包括踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、骨道切割破裂失效以及足部?jī)?nèi)在肌平衡喪失等，都可能影響遠(yuǎn)期的療效[21-23]。Cao 等通過(guò)meta 分析也發(fā)現(xiàn)非解剖重建增加了距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻活動(dòng)時(shí)的應(yīng)力，并認(rèn)為應(yīng)該避免將非解剖重建作為一線的治療方式[26]。

2 解剖修復(fù)

2.1 開(kāi)放解剖修復(fù)手術(shù)

2.1.1 Brostr?m手術(shù)

Brostr?m 手術(shù)（圖2）是解剖修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式，應(yīng)用最早也是最廣泛的緊縮縫合外側(cè)副韌帶的手術(shù)，其他術(shù)式大多由此發(fā)展而來(lái)[27]。該術(shù)式最初是將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在體部切斷，將斷端重疊縫合，來(lái)修復(fù)損傷的距腓前韌帶和（或）跟腓韌帶。Brostr?m手術(shù)原位固定損傷的韌帶，從而解剖重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶的功能，不需要另取移植物，減少了相關(guān)并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

圖2 Brostom手術(shù)

目前Brostr?m 手術(shù)仍存在一些相對(duì)禁忌癥：韌帶殘端質(zhì)量差、長(zhǎng)期存在的韌帶功能不全、過(guò)度肥胖、全身性韌帶松弛以及初次手術(shù)失敗等[28，29]。當(dāng)患者有上述情況時(shí)，則需要考慮行韌帶重建手術(shù)（詳見(jiàn)下文）。隨著手術(shù)技術(shù)以及器材的不斷發(fā)展，很多學(xué)者嘗試擴(kuò)大Brostr?m 手術(shù)的適應(yīng)癥。有一些生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)線帶加強(qiáng)縫合和Brostr?m 手術(shù)相結(jié)合，顯著增加其穩(wěn)定性[30，31]。Viens等研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)線帶加強(qiáng)縫合之后，其失效強(qiáng)度以及張力與未損傷的距腓前韌帶相近[30]。Cho 等使用改良Brostr?m 手術(shù)及線帶加強(qiáng)縫合手術(shù)對(duì)全身性松弛的患者進(jìn)行治療，隨訪兩年，效果良好，F(xiàn)AOS評(píng)分從63.2上升至90.6，28例患者中只有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[32]。這些研究可能會(huì)增加改良Brostr?m 手術(shù)的適應(yīng)癥，減少需要行韌帶移植重建修復(fù)患者的比率。

2.1.2 Karlsson手術(shù)和Duquennoy手術(shù)

Karlsson 手術(shù)（圖3a）和Duquennoy 手術(shù)（圖3b）是20 世紀(jì)80年代對(duì)Brostr?m 手術(shù)改良而來(lái)，二者都以不切斷原有韌帶，而只是緊縮縫合重建韌帶止點(diǎn)為目的。Karlsson 等發(fā)現(xiàn)在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者中，距腓前韌帶和跟腓韌帶往往沒(méi)有完全撕裂，而是形成了疤痕或是被延長(zhǎng)而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)松弛[33]。所以他們選擇將韌帶近端止點(diǎn)分離，在外踝的解剖附著點(diǎn)處，將距腓前韌帶和跟腓韌帶短縮縫合，近端游離的部分韌帶可以折疊覆蓋于遠(yuǎn)端，通過(guò)Kessler 技術(shù)縫合在一起對(duì)韌帶進(jìn)行加強(qiáng)。隨著錨釘技術(shù)的發(fā)展，改良的Karlsson 手術(shù)將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在腓骨側(cè)止點(diǎn)處切斷，再以合適的張力重新用錨釘固定于原止點(diǎn)處。采用雙排錨釘技術(shù)修補(bǔ)外側(cè)副韌帶，具有較好的生物力學(xué)特性，療效優(yōu)異，不過(guò)由于Karlsson 手術(shù)和Brostr?m手術(shù)較為相近，目前用錨釘固定修復(fù)的技術(shù)也有學(xué)者稱為改良Brostr?m手術(shù)[34]。

Duquennoy 等則是在腓骨遠(yuǎn)端從前下至后上穿4條骨道，將跟腓韌帶用線穿近端骨道緊縮縫合于外踝處，再將距腓前韌帶經(jīng)遠(yuǎn)端骨道緊縮縫合[35-37]。這兩種手術(shù)都是對(duì)韌帶進(jìn)行緊縮縫合，需要?dú)埩舻捻g帶具有一定的功能，因此有部分局限性，但腱骨愈合相比于肌腱之間愈合更加牢固，在滿足手術(shù)條件時(shí)，這兩種手術(shù)有相對(duì)優(yōu)越性。

圖3a Karlsson手術(shù)

圖3b Duquennoy手術(shù)

2.1.3 Gould手術(shù)

Gould改良術(shù)式（圖4）是使用伸肌下支持帶對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶進(jìn)行加強(qiáng)的一種技術(shù)，是通過(guò)將伸肌下支持帶對(duì)距腓前韌帶殘端進(jìn)行加強(qiáng)縫合，重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性[38]。由于這種縫合技術(shù)并不是一種等長(zhǎng)的重建，反復(fù)的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)負(fù)荷下有發(fā)生縫線或縫合點(diǎn)再撕裂的可能，采用帶線錨釘技術(shù)可以很好地解決這一問(wèn)題。Giza等通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Gould改良術(shù)式加強(qiáng)縫合可以增強(qiáng)距腓前韌帶約60%的抗內(nèi)翻強(qiáng)度[39]。Hamilton 等認(rèn)為Gould 改良術(shù)式的相對(duì)禁忌癥和Brostr?m 手術(shù)類似，包括過(guò)度肥胖、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定超過(guò)10年，以及影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)明顯退變，同時(shí)他們還提出當(dāng)為了糾正固定性的跟骨內(nèi)翻時(shí)，可以在Gould手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合跟骨截骨[40]。Gould 改良術(shù)式從生物力學(xué)和臨床療效上都獲得了令人滿意的結(jié)果。

圖4 Gould手術(shù)

2.2 關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)手術(shù)

在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的治療中，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)常作為輔助手段，如在手術(shù)開(kāi)始先用踝關(guān)節(jié)鏡了解關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及軟組織損傷等情況，行踝關(guān)節(jié)清理術(shù)，再轉(zhuǎn)為切開(kāi)做解剖或非解剖的修復(fù)技術(shù)。近些年來(lái)，采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行全鏡下的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)逐漸受到重視。隨著踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，踝關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)術(shù)不再存在技術(shù)上的壁壘，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證明了其療效。Lee 等通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，全鏡下Brostr?m 手術(shù)和開(kāi)放Brostr?m 手術(shù)相比，失敗率、失效強(qiáng)度和張力都沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[41]。而且通過(guò)踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，還能同時(shí)在鏡下解決開(kāi)放手術(shù)可能會(huì)忽視的問(wèn)題，如軟骨損傷的處理，游離體的清理等，這可能會(huì)更加有利于病人的恢復(fù)。近些年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者報(bào)道了行全鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)的病例隨訪結(jié)果，療效均較顯著，對(duì)該技術(shù)的深入探討和完善是目前外科治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的研究熱點(diǎn)。

2.3 解剖修復(fù)手術(shù)療效

Hennrikus 等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)行改良Brostr?m手術(shù)的患者組經(jīng)過(guò)2年半的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者功能滿意率高，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均良好，到訪者抽屜試驗(yàn)均為陰性，并且其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于Chrisman-Snook 手術(shù)組，Sefton 評(píng)分則高于Chrisman-Snook 手術(shù)組[25]。Bell 等報(bào)道了一組行改良Brostr?m 手術(shù)患者隊(duì)列，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)26年的隨訪，患者功能滿意率達(dá)到了91%[42]。Kitaoka 等也報(bào)道了類似的結(jié)果，他們的一組行Brostr?m手術(shù)患者隊(duì)列，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪，22例中有21 例功能恢復(fù)滿意，只有1 例出現(xiàn)了骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象[43]。

近些年來(lái)，出現(xiàn)了大量報(bào)道全鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)療效的文章，得出的結(jié)論都是全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)的療效與開(kāi)放解剖修復(fù)手術(shù)相比沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[44-46]。Nery在全鏡下采用Brostr?m-Gould手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者，發(fā)現(xiàn)這種方法不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且長(zhǎng)時(shí)間的隨訪結(jié)果與開(kāi)放手術(shù)的療效相近[47]。Vega也報(bào)道了16例全鏡下錨釘縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，13例縫合距腓前韌帶，3例縫合距腓前韌帶及跟腓韌帶，結(jié)果提示全部患者的療效均顯著[48]。學(xué)者們更為關(guān)注全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)的改良研究，如Cottom等報(bào)道了通過(guò)近端帶線錨釘對(duì)Brostr?m手術(shù)進(jìn)行加強(qiáng)。其報(bào)道了45例患者，經(jīng)過(guò)14個(gè)月的隨訪，療效均令人滿意[44，45]。Batista等則報(bào)道了其僅使用雙通道完成全鏡下解剖修復(fù)的手術(shù)技術(shù)，患者隊(duì)列經(jīng)過(guò)2年的隨訪，AOFAS 評(píng)分從平均63 分提高到了平均90分，并且沒(méi)有一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[46]。

Yasui發(fā)現(xiàn)在韌帶殘端良好的患者中，全鏡下解剖重建可以取得良好的治療效果，并且可以減少術(shù)后疼痛和康復(fù)時(shí)間，但是也發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡相關(guān)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷等發(fā)病率較高[49]。Brown 等在對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的meta 分析中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的短期療效值得肯定，但并沒(méi)有證據(jù)表明鏡下手術(shù)相比于開(kāi)放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)鏡下手術(shù)的并發(fā)癥高達(dá)11.6%，明顯高于開(kāi)放手術(shù)的5.4%[50]。但是值得注意的是，在Brown 等的研究中，鏡下手術(shù)的神經(jīng)相關(guān)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、麻木等高達(dá)4.1%，這可能可以通過(guò)外科醫(yī)生的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷提高而得到改善。Yammine 等通過(guò)對(duì)尸體標(biāo)本研究進(jìn)行meta 分析發(fā)現(xiàn)，腓淺神經(jīng)是在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最容易受損的神經(jīng)，其距離前外側(cè)通路僅有2.76 ±2.37 mm[51]，外科醫(yī)生需要在開(kāi)放此通路時(shí)小心神經(jīng)損傷。

馬驍?shù)葓?bào)道，對(duì)86例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的關(guān)節(jié)鏡探查中，繼發(fā)軟骨和骨軟骨損傷47例（54.7%），軟組織撞擊綜合征14 例（16.3%），游離體10 例（11.6%），距下關(guān)節(jié)滑膜炎或骨性關(guān)節(jié)病5例（5.8 %），距后三角骨損傷3 例（3.5%）[52]，而其他研究中也有類似的報(bào)道[53]，所以張躍鐘等認(rèn)為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的比例達(dá)60%以上，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡可以提高合并損傷的檢出率，有利于早期處理[54]。

總體來(lái)說(shuō)，解剖修復(fù)治療韌帶殘端組織較好的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，顯示了優(yōu)異的短期療效，目前全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)有著明顯的優(yōu)點(diǎn)也有較高的并發(fā)癥率，如何提高全鏡下手術(shù)的安全性，同時(shí)通過(guò)技術(shù)上的完善進(jìn)一步提高療效，是值得進(jìn)一步研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

3 解剖重建

3.1 解剖重建手術(shù)技術(shù)

在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者中，約有10%的患者外側(cè)副韌帶斷裂并且被吸收掉[27]，這類患者應(yīng)用解剖修復(fù)技術(shù)比較困難，同時(shí)在韌帶殘端質(zhì)量較差的翻修手術(shù)中也不適用原有的修復(fù)方法。為了有效治療韌帶組織被吸收的患者，同時(shí)為了保留腓骨長(zhǎng)短肌肌腱來(lái)保護(hù)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能，學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)了解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶技術(shù)。解剖重建手術(shù)通過(guò)將移植物盡可能的固定于原有韌帶附著點(diǎn)的位置，來(lái)獲得術(shù)后正?；蚴墙咏５孽钻P(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制[55]。解剖重建手術(shù)也同樣適用于上文所述解剖修復(fù)手術(shù)的相對(duì)禁忌癥：長(zhǎng)期存在的韌帶功能不全、過(guò)度肥胖、全身性韌帶松弛以及初次手術(shù)失敗等。

解剖重建手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于距腓前韌帶和跟腓韌帶的腓骨側(cè)解剖止點(diǎn)的重建，Burks 等報(bào)道，距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點(diǎn)中心位于腓骨尖近側(cè)10.1 mm和8.1 mm處，兩者有部分重疊[55]（圖5）。

圖5a 距腓前韌帶解剖圖

圖5b 跟腓韌帶解剖圖

由于解剖止點(diǎn)相對(duì)恒定，所以解剖重建手術(shù)技術(shù)總體比較相近，手術(shù)技術(shù)的第一種不同點(diǎn)在于是否同時(shí)重建距腓前韌帶和跟腓韌帶。Okuda 等學(xué)者認(rèn)為重建距腓前韌帶后，足以提供良好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而不需要同時(shí)重建跟腓韌帶[56]。但是其他學(xué)者建議將損傷的韌帶全部重建，還有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)患者的損傷程度探查后來(lái)決定，比如Takao等在外踝尖近端距腓前韌帶止點(diǎn)處從前下向后上以40°的角度打一骨道，將移植物折成一個(gè)“L”型，固定于腓骨側(cè)，另外兩端可以用來(lái)雙束重建距腓前韌帶（圖6a），或分別重建距腓前韌帶和跟腓韌帶（圖6b），在止點(diǎn)處以擠壓螺釘固定[57]。

圖6a 雙股重建距腓前韌帶

圖6b 重建距腓前韌帶及跟腓韌帶

而手術(shù)技術(shù)的另一種差別是在腓骨端止點(diǎn)的重建上，可以分為單隧道和多隧道兩種：前者如前文所述，在外踝尖近端約1 cm 處打一單獨(dú)的骨髓道來(lái)作為距腓前韌帶和跟腓韌帶的共同止點(diǎn)[11，14，53，58]；而目前更多的學(xué)者選擇采取2或3個(gè)隧道，將距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點(diǎn)分開(kāi)重建[7，49-52，56，59]。多隧道的技術(shù)是在距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點(diǎn)處，即外踝較近側(cè)作直徑3.2～3.5 mm 的雙骨道，分別距外踝尖7 mm 和13 mm，通過(guò)骨橋的方法來(lái)固定移植物（圖7），從而解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的腓骨側(cè)止點(diǎn)[10，61，62]。

圖7 雙隧道重建距腓前韌帶和跟腓韌帶

3.2 移植物選擇

3.2.1 自體肌腱

與其他韌帶重建手術(shù)相似，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的移植物可以選用自體肌腱，包括自體腓骨肌腱、股薄肌腱[63，64]、半腱肌腱[65，66]和跖肌腱[61]等。雖然有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示取部分腓骨肌腱不會(huì)破壞踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，但仍有很多學(xué)者提出要盡量保護(hù)腓骨肌腱。Takahashi 等采用自身趾伸肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，也得到了良好的效果，研究中13例患者經(jīng)過(guò)7年以上的隨訪，術(shù)后功能較滿意[67]。越來(lái)越多的學(xué)者選用腘繩肌肌腱行解剖重建手術(shù)[63-66]，這種方法具有取材方便、移植物不增加費(fèi)用、愈合程度高、重塑過(guò)程快等優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，是目前應(yīng)用較廣的自體移植物選擇。

3.2.2 異體肌腱

使用異體肌腱可以有更多的移植物選擇，移植物體積可以更大，同時(shí)避免了對(duì)韌帶供區(qū)產(chǎn)生新的損傷。術(shù)后疼痛較輕，但是也存在增加感染風(fēng)險(xiǎn)、增加花費(fèi)、發(fā)生免疫反應(yīng)等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。異體韌帶移植物包括異體半腱肌腱、異體骨-髕腱等。Caprio 等采用異體半腱肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，經(jīng)過(guò)14個(gè)月的隨訪，取得了很好的療效[60]。但目前該領(lǐng)域仍缺乏高質(zhì)量的比較自體肌腱及異體肌腱應(yīng)用于重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

3.2.3 下脛腓前韌帶移位

Jarvela 等還報(bào)道了一種部分下脛腓前韌帶帶骨膜移位的手術(shù)方式[58]（圖8）。由于下脛腓前韌帶的腓骨止點(diǎn)與距腓前韌帶腓骨止點(diǎn)的距離僅2 mm左右，該研究者直接取部分下脛腓前韌帶，將其脛骨止點(diǎn)移位到距骨上；經(jīng)過(guò)2 至4年的隨訪，療效與同時(shí)期行解剖修復(fù)的患者組相當(dāng)。但是接受下脛腓前韌帶移位的患者中有四分之一沒(méi)有恢復(fù)到原有的競(jìng)技水平。由于該手術(shù)本身會(huì)對(duì)下脛腓韌帶造成部分損傷，療效也并不顯著，目前沒(méi)有見(jiàn)到其他相關(guān)臨床使用報(bào)道。

圖8a 游離部分下脛腓前韌帶

圖8b 下脛腓前韌帶移位重建距腓前韌帶

3.3 解剖重建療效

Paterson 等首先報(bào)道了應(yīng)用半腱肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的結(jié)果：26例患者平均隨訪2年，患者被動(dòng)查體沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，但是其中有5 例患者（19%）仍存在功能性不穩(wěn)[65]。Coughlin 等報(bào)道了他們使用股薄肌解剖重建的28例患者（29個(gè)踝關(guān)節(jié)），經(jīng)過(guò)平均23個(gè)月的隨訪，患者功能評(píng)分和主觀感受均有顯著改善，其中4 位患者隨訪時(shí)間內(nèi)共出現(xiàn)5 次扭傷，但沒(méi)有明顯出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的征象，所有患者均報(bào)告回歸體育活動(dòng)[63]。有學(xué)者比較了解剖修復(fù)（改良Brostr?m方法）和半腱肌解剖重建的療效，隨訪2年，發(fā)現(xiàn)解剖重建組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更強(qiáng)，最大行走距離更長(zhǎng)，其認(rèn)為解剖重建手術(shù)可以有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，尤其適用于功能期望值較高的青壯年患者及韌帶殘端質(zhì)量較差的翻修手術(shù)[59]。

Cao 等報(bào)道了一組采用半腱肌肌腱全關(guān)節(jié)鏡下解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的結(jié)果，一組24例患者經(jīng)過(guò)平均1年的隨訪，AOFAS 評(píng)分從術(shù)前的平均70.2 分提高到了平均92.4分；經(jīng)過(guò)應(yīng)力位影像學(xué)評(píng)估，末次隨訪距骨前后向位移的平均距離從術(shù)前的13.1 mm下降到了5.6 mm，距骨傾斜角也從15.0°下降到了5.6°，92%的患者表示非常滿意[68]。

Kennedy 等采用取部分腓骨長(zhǎng)肌編織后單束重建距腓前韌帶，再將原有韌帶殘端縫合在移植物上的手術(shù)技術(shù)，一組57 例的患者隊(duì)列，經(jīng)過(guò)平均32 個(gè)月的隨訪后，患者的平均FAOS評(píng)分從58提高到了89，所有患者在末次隨訪時(shí)都回復(fù)了機(jī)械穩(wěn)定性，但是，有7例患者依然存在功能性不穩(wěn)[69]。Kim 等報(bào)道了一組采用腓骨長(zhǎng)肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的病例研究，34例患者經(jīng)過(guò)平均21 個(gè)月的隨訪，平均Karlsson 評(píng)分從58.2 提升到了83.9，末次隨訪時(shí)距骨前后向位移的平均距離也從7.3 mm下降到了4.1 mm，術(shù)后僅有1例患者仍感到不適[62]。

Takahashi 等報(bào)道了一組長(zhǎng)期隨訪的病例研究，13例患者采用趾長(zhǎng)伸肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶，經(jīng)過(guò)7年2 個(gè)月的隨訪，術(shù)后的平均Karlsson 評(píng)分可達(dá)到95.4 分，患者末次隨訪時(shí)的機(jī)械穩(wěn)定性恢復(fù)良好[67]。這組患者在進(jìn)行韌帶重建前均進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)鏡探查，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)軟骨有損傷的有7例，在末次隨訪時(shí)有5 例有疼痛感；而軟骨未損傷的6 人中只有1 例還存在疼痛，所以他們認(rèn)為術(shù)前軟骨損傷和術(shù)后長(zhǎng)期隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛有密切聯(lián)系。

Caprio 等報(bào)道了采用異體半腱肌腱解剖重建的11例患者，經(jīng)過(guò)14個(gè)月的隨訪，患者中沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，也沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定[60]。Hua 等采用異體半腱肌雙隧道技術(shù)對(duì)36 例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定進(jìn)行解剖重建，經(jīng)過(guò)37.9 個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示AOFAS 評(píng)分從術(shù)前的42.3分提高到術(shù)后的90.4分?；颊啧钻P(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度良好，沒(méi)有一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，只有1例患者在術(shù)后5個(gè)月重返運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)外側(cè)松弛而停止運(yùn)動(dòng)[10]。

Xu等從2006年至2011年共收集68例解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的病例，其中32 例使用自體肌腱，平均隨訪時(shí)間33.5 個(gè)月；36 例使用異體肌腱，平均隨訪18.5個(gè)月。隨訪結(jié)果顯示，兩組的功能恢復(fù)均較好，沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，并且兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅異體肌腱組有4 例出現(xiàn)了切口腫脹，而后口服藥物可緩解[11]。Li 等也進(jìn)行了一組自體半腱肌和異體肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的對(duì)比研究：異體肌腱組共16 例患者，平均隨訪時(shí)間55.9 個(gè)月，末次隨訪時(shí)AOFAS 評(píng)分從術(shù)前平均69.9 分提高到了94.8 分，Karlsson評(píng)分從術(shù)前平均70.3 分提高到了93.8 分；自體半腱肌組共10 例患者，平均隨訪時(shí)間37.7 個(gè)月，末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分從術(shù)前平均68.4分提高到了94.7分，Karlsson 評(píng)分從術(shù)前平均64.5 分提高到了95.0 分。兩組均取得了良好的臨床預(yù)后和患者滿意度，通過(guò)MRI 分析發(fā)現(xiàn)自體韌帶組的血供、膠原結(jié)構(gòu)、韌帶質(zhì)量等可能會(huì)較異體韌帶組更好[70]。

總體而言，無(wú)論是選用自體肌腱還是異體肌腱，或是采用不同的手術(shù)技術(shù)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖重建均能取得良好的臨床療效。其中，使用自體肌腱，尤其是腘繩肌腱，因其手術(shù)取材方便，可保護(hù)腓骨肌腱的完整性，受到了更多學(xué)者的關(guān)注。然而，目前使用解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的臨床報(bào)道，隨訪年限均較短（平均為1～5年），缺乏10年以上的長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究。Xu等認(rèn)為在部分患者中解剖重建相比于解剖修復(fù)手術(shù)會(huì)取得更好的療效，但是目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究[26]。

4 其他術(shù)式

韌帶/關(guān)節(jié)囊熱收縮技術(shù)，主要使用射頻在關(guān)節(jié)鏡下皺縮外側(cè)副韌帶以及相鄰的關(guān)節(jié)囊組織（主要是距腓前韌帶），來(lái)縮短韌帶長(zhǎng)度、增加張力，進(jìn)而改善踝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性。該方法旨在通過(guò)射頻使組織皺縮的同時(shí)仍能保持組織的活性。但類似的方法在肩關(guān)節(jié)治療過(guò)程中療效不佳，還可能導(dǎo)致周圍組織破壞吸收。Van Dijk 等報(bào)道了一組采用熱收縮手術(shù)的患者隊(duì)列，通過(guò)12～14年的隨訪，大多數(shù)患者反饋良好，但有高達(dá)68%的患者出現(xiàn)再次扭傷[71]。雖然熱收縮手術(shù)技術(shù)可以明顯改善病人早期的功能和癥狀，但目前發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率和殘留癥狀的比率都較高，故并不推薦采用這種方法來(lái)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。

5 小結(jié)

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的保守治療無(wú)效后，常需要外科手段進(jìn)行治療。目前治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的外科手段主要包括：非解剖重建、解剖修復(fù)和解剖重建等。研究發(fā)現(xiàn)，非解剖重建相比于解剖修復(fù)和解剖重建手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率更高，復(fù)發(fā)率更高；同時(shí)，長(zhǎng)期隨訪也顯示非解剖重建手術(shù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)退變的幾率也更高，可能不適合作為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的一線治療方式。

近些年來(lái)，很多報(bào)道指出全鏡下手術(shù)的療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，因此全鏡下手術(shù)已成為足踝外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。同時(shí)，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定往往存在關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)病變，如游離體、滑膜炎、骨軟骨損傷，以及骨關(guān)節(jié)炎等[52，53]，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以有助于處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并癥。然而目前全鏡下解剖修復(fù)相比于開(kāi)放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，解剖重建也尚缺乏遠(yuǎn)期治療效果的報(bào)道。全鏡下解剖重建和解剖修復(fù)的技術(shù)都存在著可以研究提高的空間。