快速康復理念對腹腔鏡腎部分切除術后患者胃腸功能恢復的應用研究

劉征 王毅

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展與進步，腹腔鏡腎部分切除術日漸成熟，其具有創(chuàng)口小、出血少、易恢復等特點，已逐步成為早期腎腫瘤的常規(guī)術式[1]。但手術治療仍具有一定侵入性，術后患者易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腸蠕動消失等胃腸道功能紊亂的表現(xiàn)，不僅影響患者術后康復進程、生活質(zhì)量，還可能延長住院時間、增加醫(yī)療負擔[2-3]。如何安全高效地促進患者術后胃腸功能恢復成為圍手術期的重點關注問題?？焖倏祻屠砟钍侵笇颊邔嵤┮幌盗谢谘C證據(jù)的干預措施，以改善患者預后、促使其快速康復的外科理念[4]。既往研究顯示對腹腔鏡手術患者進行快速康復護理干預，能夠在一定程度上促進患者術后功能的恢復[5]。我科于2017年2月至2018年1月，對30例行腹腔鏡腎部分切除手術的患者給予快速康復護理，以促進術后胃腸功能的早日恢復，均取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

將2017年2月至2018年1月收治的60例腎腫瘤并行腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術的患者作為研究對象，根據(jù)手術順序按照隨機數(shù)字表法將其隨機分為實驗組和對照組，兩組各30例。實驗組的平均年齡為(55.70±9.32)歲，其中男14例、女16例，腫瘤大小平均為(4.07±2.03)cm，腫瘤位于左側17例、右側13例；對照組的平均年齡為(54.95±10.08)歲，其中男15例、女15例，腫瘤大小平均為(3.84±1.71)cm，腫瘤位于左側14例、右側16例。兩組在年齡、性別、腫瘤大小和位置方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。術后病理示乳頭狀腎細胞癌9例，腎透明細胞癌27例，平滑肌脂肪瘤21例，嗜酸細胞腫瘤3例。其中合并高血壓22例，糖尿病6例。

二、對照組護理方法

采用常規(guī)?？谱o理：①術后絕對臥床；②常規(guī)指導患者進行下肢活動，包括從足部、踝關節(jié)、膝關節(jié)的內(nèi)伸、外展等動作，每次10遍，每日2次；③完善基礎護理，保持各管道通暢及準確記錄引流量等。

三、實驗組護理方法

采取快速康復護理措施，具體如下。

1.組建快速康復護理團隊：組建由護士主導的快速康復護理團隊，團隊成員包括醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、責任護士等。團隊成員在手術前針對患者全部病歷資料進行充分探討，根據(jù)患者疾病及手術特點，評估患者可能存在的護理問題及護理需求，從而制定相對應的快速康復護理干預方案。護士對患者手術前后的情況進行觀察及評估，并與醫(yī)師、營養(yǎng)師等進行實時溝通，根據(jù)患者狀況對方案進行適時修訂。

2.術前護理干預：①心理護理：責任護士在術前與患者及其家屬就患者的疾病特點及手術方式進行充分溝通，通過口頭講解、宣教手冊、多媒體展示等形式使患者詳細了解手術方式及手術過程，并且向患者介紹既往成功案例以消除其對手術的不安、恐懼心理。同時仔細傾聽患者的問題并予以細致回復，鼓勵患者并盡可能地滿足患者需求，以幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。②健康宣教：告知術后康復注意事項及緩解疼痛的方法，指導患者掌握有效呼吸、咳痰方法，向患者及其家屬講解早期活動的優(yōu)點及具體的活動方式、頻率等。

3.術后護理干預：①指導患者進行早期活動：患者返回病房后，去枕平臥6 h。待麻醉清醒后指導患者進行上、下肢的屈、伸、內(nèi)翻、外展等活動，每次10遍，每日2次。術后24 h可指導患者用手摸前額、枕后，下肢行抬、蹬等類似蹬自行車的動作，上肢運動每次10遍、每日2次，下肢運動每次5遍、每日2次[6]。②保持管道通暢：術后由責任護士每2 h擠壓引流管并進行觀察，妥善固定，避免引流管扭曲、受壓等，如發(fā)生滲血、滲液等應及時處置，避免造成引流管堵塞[7]。③飲食干預：對于無不適患者，可指導其早期咀嚼口香糖，以促進胃腸功能恢復，同時消除術后口干、口臭等問題。麻醉清醒后1 h可咀嚼口香糖，咀嚼前后用溫開水濕潤口唇，一次一塊，咀嚼5 min左右，之后可每4 h咀嚼一次，具體頻率根據(jù)患者耐受情況而定[8]。經(jīng)團隊討論認為患者可在術后補充湯藥以改善其胃腸功能。四磨湯中的木香、烏藥等成分被認為能夠改善胃腸平滑肌張力，促進胃腸功能恢復[9]，故應遵醫(yī)囑，在術后 6～12 h給予患者口服四磨湯口服液20 ml，兩次服用間隔8 h。④溫水足?。簠f(xié)助患者取屈膝仰臥位，將患者雙足泡于43～45 ℃的溫水中，深度以超過踝關節(jié)上5 cm為宜，浸泡6 min。在浸泡過程中，給予患者足底及足趾按摩，強度以患者感到舒服為宜。

四、觀察指標

觀察兩組患者術后肛門恢復排氣時間、傷口引流管拔除時間、術后進食時間、術后下床活動時間、術后住院時間，評價快速康復護理對患者術后胃腸功能恢復及其預后的作用。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

本組60例患者手術均成功，無二次手術患者，術后患者恢復良好。術后有3例出血、1例血尿、1例漏尿，感染4例，其余無并發(fā)癥發(fā)生?；颊叱鲈簭驮\及回訪腎功能均正常。兩組患者術后情況比較見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術后評價指標比較

討 論

快速康復理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet[10]所提出，通過整合循證醫(yī)學證據(jù)為患者實施以多學科團隊協(xié)作引導的標準化、協(xié)調(diào)性圍手術期管理方案，以達到加速患者機體恢復，降低術后不良反應，從而改善患者轉(zhuǎn)歸、縮短住院時間以及減輕醫(yī)療負擔。由于該理念具有一定優(yōu)勢促使其在臨床上得到廣泛應用。術后機體恢復情況取決于手術本身的治療效果，更為關鍵的是對圍手術期存在的營養(yǎng)不良、應激反應等風險因素進行有效控制，因此對患者實施有效的快速康復護理十分必要[11]。快速康復理念充分體現(xiàn)了以患者為中心，利于患者早期康復，而相適應的圍手術期全程護理則直接關系到快速康復理念的落實及效果，護士在患者術后快速康復進程中起重要作用。快速康復理念最初只應用于結直腸手術，之后逐步推廣到臨床各外科領域，包括幾乎普通外科的所有手術及心胸外科、泌尿外科和骨科、血管外科等。實施的場所由病房擴大至門診、社區(qū)和家庭照護[12]。近年來，泌尿外科大部分手術均可通過腔鏡操作完成。有研究證明，快速康復理念可不同程度緩解泌尿外科患者手術應激反應，增加鎮(zhèn)痛效果，促進胃腸功能早期恢復，減少手術并發(fā)癥及再次入院的發(fā)生率，縮短住院日，減少住院費用，提高患者的遠期生存質(zhì)量及患者的滿意度[13]。也有研究者將快速康復理念應用于腎結石患者的手術治療與護理中，結果顯示，對照組與觀察組在手術用時、術中出血量、住院天數(shù)、治療費用等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；應用快速康復理念對復雜性腎結石患者進行護理，效果較為明顯，有利于縮短患者手術時間與減少手術出血量，同時還有利于促進患者機體的早日康復與降低治療費用等[14]。

本研究結果顯示，對行腹腔鏡腎部分切除手術的患者進行快速康復護理，能夠有效縮短其肛門恢復排氣時間、導管拔除時間、術后住院時間等，促進其術后胃腸功能的早期恢復。盧惠明等[15]對72例行機器人輔助下腎部分切除的患者施行了快速康復護理，通過術前宣教、疼痛管理、康復鍛煉等措施減少了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生、促進了胃腸功能的恢復，與本研究結果一致。由于術后延遲活動會導致患者胰島素抵抗、肌肉功能下降、血栓形成等[16]，因此本研究中強調(diào)了早期活動的重要性，指導患者按照規(guī)定的方式、頻率進行活動，從而維持肌肉的正常張力及機體的正常生理功能，一定程度上促進了患者術后胃腸功能的恢復。一項納入12個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價顯示，術后早期咀嚼口香糖能促進胃腸功能的恢復[17]，本研究的結果也驗證了該措施，患者通過咀嚼口香糖模擬進食動作，能有效促進神經(jīng)體液反射，從而增加消化道液體分泌促進胃腸道的蠕動[18]。同時從循證護理角度探討，護士在實踐中可以發(fā)揮更多作用，在推行快速康復護理的過程中，患者的教育和依從性是難點，護士通過宣傳冊、健康講座、多媒體等形式強化健康教育，與患者和家屬進行充分溝通，取得其積極配合，也有效調(diào)動了護士的工作積極性，通過醫(yī)生-護士-患者三者間的協(xié)作與配合，有效改善患者的康復進程。

腹腔鏡腎部分切除患者手術后胃腸功能的恢復不僅是醫(yī)生、護士的工作，也需要患者及其家屬的積極參與。本研究結果顯示快速康復護理是安全、可行、有效的，通過對圍手術期患者實施全程的快速康復護理，能夠有效縮短住院時間、促進患者胃腸功能的早期康復。但本研究仍存在局限之處，如單中心研究僅納入了60例患者，樣本量有限，若能開展多中心研究進一步擴大樣本量，可能對臨床工作借鑒意義更大。