辛穎

每一位醫(yī)務(wù)人員工作中“偶然”的僥幸，最終匯成了這場(chǎng)“必然”的悲劇。

2019年4月，廣東順德一醫(yī)院腸病毒院內(nèi)感染暴發(fā)，5名新生兒死亡。一個(gè)月后，江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院又一次大規(guī)模醫(yī)院感染呈現(xiàn)在公眾面前，截至記者發(fā)稿已確認(rèn)有69例血液透析患者感染丙肝病毒。專家組調(diào)查認(rèn)定，是因醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實(shí)不到位等原因造成。

東臺(tái)市衛(wèi)健委介紹，5月13日發(fā)現(xiàn)丙肝病毒疑似院內(nèi)感染后，對(duì)在東臺(tái)市人民醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的161名患者進(jìn)行篩查，5月16日篩查結(jié)果顯示，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年齡最大者77歲，最小者26歲。

事實(shí)查清后，東臺(tái)市人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)殷衛(wèi)國(guó)和分管副院長(zhǎng)宋小平被直接免職，共給予16名相關(guān)責(zé)任人不同程度問(wèn)責(zé)處分。

醫(yī)院感染并不罕見(jiàn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象，即被視為醫(yī)院感染暴發(fā)，這也是醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。

多位醫(yī)院感染防控專家向《財(cái)經(jīng)》記者表示，沒(méi)有人能夠?qū)⑨t(yī)院感染降為零，這是一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)且復(fù)雜的醫(yī)學(xué)“戰(zhàn)場(chǎng)”，但如此規(guī)模的丙肝病毒醫(yī)院感染暴發(fā)，其中必然存在嚴(yán)重的人為“漏洞”。

《財(cái)經(jīng)》記者梳理近年來(lái)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院院長(zhǎng)等第一負(fù)責(zé)人多被直接免職，最嚴(yán)重的涉案者甚至被刑事處罰。然而，雷霆手段之下，卻仍發(fā)生如此嚴(yán)重的感染事件，也是源于醫(yī)院內(nèi)感染防控存在諸多漏洞。

層層防控卻節(jié)節(jié)潰敗

與此次東臺(tái)市人民醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)原因類似，此前廣東南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院的感染事件，國(guó)家衛(wèi)健委就通報(bào)認(rèn)定，“是因?yàn)獒t(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染等造成的一起嚴(yán)重醫(yī)療事故”，順德醫(yī)院存在感染專職人員配置不足、監(jiān)管培訓(xùn)和醫(yī)院感染暴發(fā)演練不到位、醫(yī)院感染防控意識(shí)和意愿不強(qiáng)等問(wèn)題。

醫(yī)院感染，指住院病人在醫(yī)院內(nèi)被感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。

此次事件涉及的東臺(tái)市人民醫(yī)院血透科感染，早在官方正式調(diào)查結(jié)果出來(lái)之前，業(yè)內(nèi)就有消息流傳，是由于不同患者共用“肝素”注射器導(dǎo)致的大規(guī)模感染，而這一違規(guī)操作也曾出現(xiàn)在2016年陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院的血透患者丙肝感染事件中。

醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實(shí)不到位，這幾乎是近年來(lái)院內(nèi)感染暴發(fā)調(diào)查結(jié)果中出現(xiàn)頻率最高的原因，然而往往無(wú)法精準(zhǔn)定位導(dǎo)致感染的操作環(huán)節(jié)。

最終，此次專家組調(diào)查結(jié)果明確否認(rèn)了有一次性耗材重復(fù)使用的情況，但也并未給出具體原因。

經(jīng)專家組認(rèn)定，該事件主要原因是由于醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生消毒、透析時(shí)所使用的相關(guān)設(shè)備消毒以及透析區(qū)域消毒措施執(zhí)行不規(guī)范造成的；血透室人力資源配置不足；且丙肝病人血透隔離區(qū)與正常透析區(qū)存在通道共用。

“專家組在醫(yī)院檢查出感控操作漏洞很容易，但是找出真正的問(wèn)題環(huán)節(jié)卻很難。尤其當(dāng)暴發(fā)規(guī)模擴(kuò)大，證據(jù)鏈逐漸斷裂，想要找到最初的源頭十分困難。”上海市瑞金醫(yī)院感控科主任倪語(yǔ)星對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

實(shí)際上，難以抽出線頭，這一方面是醫(yī)院感染的復(fù)雜性，另一方面也與“一線”監(jiān)測(cè)不及時(shí)有關(guān)。而最好的防控醫(yī)院感染擴(kuò)大的機(jī)會(huì)都掌握在各科室一線臨床人員的手中。

北京市某三甲醫(yī)院感控科主任對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)，“短時(shí)間內(nèi)3人同源性感染即認(rèn)定為院內(nèi)感染暴發(fā)，因此同一科室有兩人出現(xiàn)相同癥狀時(shí)，就應(yīng)該提高警惕，但不是所有醫(yī)務(wù)人員都有這樣的意識(shí)?！?p>

此次醫(yī)院感染暴發(fā)，各方對(duì)發(fā)現(xiàn)時(shí)間的表述略有出入。東臺(tái)市衛(wèi)健委接受中國(guó)之聲采訪時(shí)介紹，4月22日，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)首個(gè)感染丙肝病例，5月13日，又發(fā)現(xiàn)一例，并在確診后的5月16日上報(bào)。但據(jù)《財(cái)新》報(bào)道，有患者家屬表示，3月即有感染情況發(fā)生。

按規(guī)定，10例以上的醫(yī)院感染事件為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，事故發(fā)生兩小時(shí)內(nèi)即應(yīng)由事故發(fā)生單位向縣級(jí)人民政府報(bào)告，并逐級(jí)上報(bào)到國(guó)務(wù)院。

東臺(tái)市衛(wèi)健委對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，本次事件我們是嚴(yán)格按規(guī)范上報(bào)的，并且衛(wèi)健委對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染控制檢查，每年不少于兩次。

漏報(bào)頗多

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究報(bào)告，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院感染患病率為8.5%，中低收入國(guó)家醫(yī)院感染患病率顯著增高，約為15.5%。

有一位業(yè)內(nèi)人士向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，目前中國(guó)沒(méi)有全國(guó)范圍的醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，而各省的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不一，數(shù)據(jù)普遍低于國(guó)外5%-10%的感染率。2018年，北京市院內(nèi)感染發(fā)病率約在4%，上海約在3%（占全部住院患者的比例）。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可能存在偏差，也和現(xiàn)在通用的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》仍是2001年出臺(tái)的有關(guān)，“有些醫(yī)院使用的是美國(guó)2009年出臺(tái)的醫(yī)院感染檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這樣的醫(yī)院也不多”。

上述三甲醫(yī)院科主任對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，“醫(yī)院感染防控的一些要求僅是原則性的，具體到實(shí)踐每一個(gè)環(huán)節(jié)中如何落實(shí)才能達(dá)到效果，需要臨床根據(jù)循證進(jìn)一步細(xì)化?！?/p>

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部主任董四平曾于2019年5月對(duì)媒體表示，目前，中國(guó)院感報(bào)告率和實(shí)際發(fā)生率之間有很大差異，漏報(bào)問(wèn)題很嚴(yán)重，差不多相差7倍多。

近年的公開(kāi)資料顯示，中國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率仍明顯高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率約為美國(guó)的5倍。

4月廣東省南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)，未按規(guī)定報(bào)告感染情況，院長(zhǎng)被免職，該院被取消三甲資格。

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦亞輝在5月14日公開(kāi)強(qiáng)調(diào)，有相當(dāng)一部分醫(yī)院管理者對(duì)感染防控工作的認(rèn)識(shí)，還停留在“無(wú)過(guò)即是功”“只有投入沒(méi)有產(chǎn)出”的層面。要加強(qiáng)院感信息公開(kāi)，及時(shí)預(yù)警院感風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)查找風(fēng)險(xiǎn)原因，防范感染聚集和暴發(fā)事件的發(fā)生。

為確保院內(nèi)感染案例不被漏報(bào)，衛(wèi)健委近日發(fā)布文件，提出要建立完善的國(guó)家級(jí)、省級(jí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)感染監(jiān)測(cè)控制體系。

國(guó)家衛(wèi)健委婦幼司相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》記者，對(duì)于新生兒的院內(nèi)感染密切關(guān)注并配合醫(yī)政醫(yī)管局的工作，目前沒(méi)有對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

主動(dòng)投入院內(nèi)感染控制

就69名丙肝感染者的救治工作，東臺(tái)市衛(wèi)健委向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，目前的治療方案是使用“擇必達(dá)”藥物進(jìn)行抗病毒治療。其中，11名轉(zhuǎn)氨酶高于200的病人，入院治療。另外58人進(jìn)行門(mén)診治療。

在救治期間所產(chǎn)生的費(fèi)用由院方承擔(dān)。不過(guò)，醫(yī)院也并不需要承擔(dān)所有支出。東臺(tái)市大病醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的未退休參保人員，丙肝住院治療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷比例可達(dá)80%。

而對(duì)于這場(chǎng)“飛來(lái)橫禍”，除了免費(fèi)治療之外，院方公告中暫未涉及賠償內(nèi)容。

“如果不是醫(yī)院感染暴發(fā)，監(jiān)管部門(mén)公開(kāi)責(zé)任認(rèn)定，在普通的院內(nèi)感染中，是很難有證據(jù)證明患者的感染是由醫(yī)院失職導(dǎo)致的?！闭憬文柯蓭熓聞?wù)所章李向《財(cái)經(jīng)》記者分析，感染者有權(quán)依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法等規(guī)定訴請(qǐng)民事賠償，可以治愈的患者，應(yīng)當(dāng)賠償護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及精神損害賠償金等，為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用；針對(duì)無(wú)法完全治愈、最終造成肝功能損害的患者，還應(yīng)根據(jù)其人身?yè)p害傷殘等級(jí)賠償患者的殘疾賠償金。

無(wú)論此事件最終醫(yī)患雙方是否能夠和解，但可以確定院內(nèi)感染防控將會(huì)受到衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)的關(guān)注。

在醫(yī)院感染防控科工作的一位人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，近幾年，開(kāi)始主動(dòng)參加一些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的會(huì)議和培訓(xùn)，為了讓院領(lǐng)導(dǎo)知道增加院內(nèi)感染防控投入的重要性，她必須要詳細(xì)測(cè)算出每增加一例院內(nèi)感染，對(duì)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)的影響、成本的增加、收入的減少等，所有這些利益權(quán)衡都要化成一個(gè)實(shí)際的數(shù)字，擺在院領(lǐng)導(dǎo)面前，而不僅是監(jiān)管機(jī)構(gòu)一疊疊的文件。

這一方式正在被諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用，醫(yī)院獲益良多。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師陳文森在其文章中介紹，選取12所醫(yī)院255個(gè)病例和對(duì)照研究，結(jié)果顯示，每發(fā)生一例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎后肺炎患者（VAP），患者需多支出10萬(wàn)多元，多在ICU住11.72天，多住院15.53天。而每控制好一例感染，ICU可以多收治0.76例新患者。2015年相對(duì)于2014年，預(yù)防VAP345例，醫(yī)院和患者的總收益為0.61億元。

然而，即使這樣精確的測(cè)算也未必能受到足夠的重視?！霸诟锌乜频耐瑯I(yè)會(huì)議上，經(jīng)常聽(tīng)到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視、資金投入不夠這類反饋?！蹦哒Z(yǔ)星坦言，這一情況在改變，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

2018年12月，江西南昌兩家洗滌中心被爆出“混洗帶血床單”，其所承擔(dān)的20多家醫(yī)院床單、病號(hào)服、手術(shù)服等醫(yī)用品違規(guī)清洗，不僅沒(méi)有按照科室分開(kāi)的要求，將各類全部混在一起，洗滌時(shí)間也大大縮短，消毒溫度未能達(dá)標(biāo)。

中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示，醫(yī)院在消毒問(wèn)題上始終不夠重視，原因之一就是在消毒這種環(huán)節(jié)上壓縮成本。

醫(yī)院感控的投入體現(xiàn)在各個(gè)科室的方方面面，這絕不僅是某一科室空間規(guī)劃的改良、提高人員配比等就能解決的問(wèn)題，如何配比有限的人、財(cái)、物，對(duì)醫(yī)院管理者也提出更高的要求。

倪語(yǔ)星介紹，“美國(guó)控制醫(yī)院感染發(fā)病率的策略之一，就是醫(yī)保支付的調(diào)節(jié)。對(duì)于一些明顯、確定的人為操作導(dǎo)致的醫(yī)院感染，如導(dǎo)管感染，醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)都不予以賠付，由此產(chǎn)生的治療費(fèi)用必須由醫(yī)院承擔(dān)，因此醫(yī)院有強(qiáng)烈的動(dòng)力控制院內(nèi)感染?！?/p>

實(shí)際上，中國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的多項(xiàng)舉動(dòng)，也都在增加醫(yī)院對(duì)院內(nèi)感控投入的動(dòng)力。

在廣東順德醫(yī)院感染事件后，國(guó)家衛(wèi)健委即出臺(tái)新規(guī)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)提供物資、人員和經(jīng)費(fèi)保障。尤其是不能以控制成本和支出為由，擠占、削減費(fèi)用，影響預(yù)防措施的落實(shí)。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級(jí)評(píng)審、績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先等工作時(shí)，需將感染防控工作作為“一票否決”項(xiàng)，納入考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

近日，國(guó)家醫(yī)保局也將在30個(gè)城市推行DRGs醫(yī)保支付改革試點(diǎn)，即按病種付費(fèi)。“這會(huì)促進(jìn)醫(yī)院控制院內(nèi)感染，因?yàn)橐粋€(gè)病種醫(yī)保只給固定的費(fèi)用，一旦發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)，其他諸多的控制成本措施可能就白做了，超出的費(fèi)用還要由醫(yī)院自己承擔(dān)。”上述業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

中國(guó)自1986年開(kāi)始建立醫(yī)院感染防控體系，從醫(yī)務(wù)人員不知感控為何物，到每家醫(yī)院必備感控科室且承擔(dān)管理職能，從護(hù)士徒手抹灰檢查衛(wèi)生到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)精確檢驗(yàn)，中國(guó)感控發(fā)展30多年來(lái)很多重要的變化都是醫(yī)院感染暴發(fā)事件推動(dòng)的，2002年的非典、2008年的甲流，以及2016年首例因院內(nèi)感染事件導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員被判刑。而隨著人們對(duì)健康要求的提高，“超級(jí)真菌”等疾病譜變化提出新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染防控管理的提升迫在眉睫。