馬怡雯

[摘要] 目的 運用PDCA質(zhì)量控制工具提高門診病歷書寫質(zhì)量。方法 基于PDCA循環(huán)理論分析門診病歷質(zhì)量現(xiàn)狀，構(gòu)建質(zhì)量評價指標(biāo)體系，建立檢查考核機制，比較實施前后的效果。結(jié)果 PDCA實施之后，門診病歷合格率提高19.83%，患者投訴下降76%，門診患者滿意度提高11.17%。結(jié)論 PDCA循環(huán)在門診病歷質(zhì)量管理中的效果顯著。

[關(guān)鍵詞] PDCA;門診病歷;質(zhì)量;管理

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0017-03

[Abstract] Objective To improve the quality of outpatient medical records by using PDCA quality control tools. Methods Based on PDCA cycle theory， the quality of outpatient medical records was analyzed， the quality evaluation index system was constructed， and the inspection and evaluation mechanism was established to compare the effects before and after implementation. Results After the implementation of PDCA， the pass rate of outpatient medical records increased by 19.83%， the complaints of patients decreased by 76%， and the satisfaction of outpatients increased by 11.17%. Conclusion The PDCA cycle is effective in the quality management of outpatient medical records.

[Key words] PDCA; Outpatient medical record; Quality; Management

門診病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，記錄了患者門診疾病診治的全過程，是衡量醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和評價醫(yī)療質(zhì)量的重要參考[1]。目前門診病歷書寫存在著字跡潦草，修改不規(guī)范，書寫項目不齊全，病史上沒有詳細(xì)記錄各類檢查報告等等問題[2]，存在醫(yī)療安全隱患，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。

該研究利用PACA循環(huán)理論[3]，分析該院門診病歷質(zhì)量面臨的問題，構(gòu)建醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評價體系，建立檢查考核機制，持續(xù)改進門診病歷書寫質(zhì)量，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)評價整改措施效果，進一步探尋更有效的對策。

1? 資料與方法

1.1? 一般材料

首先，設(shè)立基礎(chǔ)對照組，2016年1—12月傳統(tǒng)管理方式下，每個月隨機抽查各門診看診結(jié)束后240例患者的門診病歷資料。實施PDCA管理之后，2017年1—12月，每個月隨機抽查各門診看診結(jié)束后240例患者的門診病歷資料。

PDCA實施前的240例病歷資料中男性132例，女性108例，平均年齡為（45.2±3.6）歲;實施后的240例病歷資料中男性126例，女性114例，平均年齡為（43.8±3.1）歲，實施前后兩組人群經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 計劃階段（plan）? 分析門診病歷書寫現(xiàn)狀，主要存在如下問題：字跡潦草，修改不規(guī)范，書寫項目不齊全;初診病人門診病史沒有做到有項必填;出院診斷和重要藥物治療史無記錄;無體檢記錄或患者拒絕婦科檢查無患者簽名;沒有詳細(xì)記錄各類檢查報告結(jié)果。

1.2.2 實施階段（do）? 依據(jù)《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則》《病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書寫基本規(guī)范》，采用專家訪談法和焦點小組討論法，從一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婦科檢查、輔助檢查、處理、診斷、醫(yī)師簽名、書寫要求等十個維度展開，構(gòu)建婦產(chǎn)?？漆t(yī)院門診病歷質(zhì)量評價指標(biāo)體系，明確各維度的門診病史質(zhì)量基本要求，進一步細(xì)化缺項項目和扣分標(biāo)準(zhǔn)，按照百分制度進行分值設(shè)定，具體評價指標(biāo)見表1。

1.2.3 檢查階段（check）? 成立PDCA門診病歷質(zhì)控小組，每周隨機抽取門診病歷，評分85分以上為合格，點評后將不合理病歷選出，每月門診組長會議時點評不合格病歷，提出整改意見。

1.2.4 處理階段（action）? 有爭議的不合格病史將送至醫(yī)務(wù)部討論仲裁，低于85分標(biāo)準(zhǔn)的病史進行績效考核，對于明顯違規(guī)病史在月度醫(yī)療安全質(zhì)量點評會議上公示。每個季度將考核結(jié)果發(fā)至各科醫(yī)生進行討論分析，針對普遍存在問題提出整改意見，并在下一季度的檢查中重點考核，不斷改進。

1.3? 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計比較PDCA實施前后兩組的門診病歷合格率、因門診病史質(zhì)量患者投訴例數(shù)、門診患者滿意度等。Excel 2016建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行計算，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 實施前后門診病史質(zhì)量比較

PDCA實施之后，抽查門診病史合格率提高19.83%，由原來的81.56%提高到現(xiàn)在的97.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=34.57，P<0.05）。見表3。

2.2? 實施前后門診患者投訴情況比較

PDCA實施之后，因門診病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致的患者投訴下降76%，1年內(nèi)抽查的門診患者投訴率由原來的8.75%下降到現(xiàn)在的2.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.06，P<0.05）。見表3。

2.3? 實施前后門診患者滿意度比較

PDCA實施之后，門診患者滿意度提高11.17%，門診患者滿意度由原來的85.83%提高到現(xiàn)在的95.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.57，P<0.05）。見表4。

3? 討論

3.1? PDCA 循環(huán)在門診病歷質(zhì)量管理中的效果顯著

PDCA循環(huán)理論已經(jīng)在門診質(zhì)量管理[4]、門診藥房管理[5]、門診醫(yī)院感染[6]等領(lǐng)域取得了廣泛的應(yīng)用。該研究遵循PDCA理論，分析門診病歷質(zhì)量現(xiàn)狀，針對問題構(gòu)建質(zhì)量評價指標(biāo)體系，建立檢查考核機制，實施效果顯著，門診病史合格率提高19.83%，患者投訴下降76%，門診患者滿意度提高11.17%。

3.2? 門診病歷質(zhì)量管理需要多部門合作

醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系目的在于對醫(yī)療服務(wù)的全過程做出客觀、準(zhǔn)確的評價[7]?？茖W(xué)高效的門診病歷質(zhì)量評價指標(biāo)體系應(yīng)該是多部門合作的指標(biāo)體系。門診病歷的評價涉及醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、藥劑科、績效科、醫(yī)技及臨床多科室，需要多部門協(xié)作綜合監(jiān)管，需要形成人人參與的質(zhì)量管理氛圍[8]。

3.3? 門診病歷質(zhì)量需要持續(xù)改進

醫(yī)院在實施PDCA循環(huán)之后，門診病歷質(zhì)量有了較大幅度提高，醫(yī)患矛盾減少，就醫(yī)滿意度提高，但仍需要持續(xù)改進。目前越來越多的醫(yī)院開始使用了門診電子病歷系統(tǒng)，門診信息系統(tǒng)的具有模板化、便捷化、智能化等特點，對于提高門診病歷質(zhì)量具有積極一面，但是也會產(chǎn)生新的問題和挑戰(zhàn)[9]，需要在今后的工作中進一步完善質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

[參考文獻]

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[2]? 周曉琴，龍雅玲，霍勝軍.門診病歷的常見缺陷及對策[J].中國病案，2012，13（9）：6-8.

[3]? 曾程慧，陳才壽，張敏，等.PDCA循環(huán)法在病案管理中的應(yīng)用[J].中國病案，2015，16（5）：10-12.

[4]? 白俊萍，劉俊蘭，史文舉，等.PDCA循環(huán)管理在三甲醫(yī)院門診管理中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2018，25（7）：644-646.

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[6]? 邵曉紅，韓德輝，劉穎，等.應(yīng)用PDCA法控制門診醫(yī)院感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（5）：1183-1185.

[7]? 馬芬，謝雅靜，王海英，等.我國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的現(xiàn)狀與展望[J].中國醫(yī)院，2010，14（8）：69-71.

[8]? 姚崢，吉訓(xùn)明，安鳳梅，等.門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系的建立與實踐[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（6）：950-952，955.

[9]? 井鴻，韓偉，彭永泉.門診電子病歷實施問題及措施[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，10（3）：20-21，34.

（收稿日期：2018-10-13）