曹 陽(yáng) 張 平

1湖北省軍區(qū)武漢第四離職干部休養(yǎng)所門(mén)診部，湖北 430015 2中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)湖北省總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科，湖北 430070

高血壓是由于內(nèi)外多種因素綜合作用而導(dǎo)致的血壓長(zhǎng)期異常升高，其患病率逐年升高，且心腦血管疾病是世界范圍內(nèi)死亡的主要貢獻(xiàn)者[1]。而高血壓患者由于長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致血管壁和臟器受損從而誘發(fā)全身范圍內(nèi)的炎性反應(yīng)，極易誘發(fā)高血脂癥[2]。有研究顯示，原發(fā)性高血壓患者中有30%以上合并有高血脂[3]。因此臨床上多在高血壓治療過(guò)程中合并考慮高血脂治療。目前，降壓藥物和降脂藥物種類(lèi)繁多，常用的降壓藥物是以硝苯地平和氨氯地平為代表的鈣離子拮抗劑，常用降脂藥物是以瑞舒伐他汀和辛伐他汀等為代表的他汀類(lèi)藥物。臨床上關(guān)于硝苯地平和氨氯地平的降壓效果和安全性的報(bào)道一直存在爭(zhēng)議[4]。而關(guān)于氨氯地平和硝苯地平分別聯(lián)合瑞伐他汀治療高血壓合并高血脂癥患者的研究報(bào)道較少。因此本研究以此為創(chuàng)新點(diǎn)，評(píng)價(jià)了氨氯地平和硝苯地平聯(lián)合瑞伐他汀對(duì)高血壓合并和高血脂患者的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年1月至2018年1月在武警湖北總隊(duì)醫(yī)院收治的高血壓合并高血脂患者643例作為研究對(duì)象。按照用藥不同分為A、B兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)《中國(guó)高血壓防治指南》[5]和《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；（2）收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）， 舒 張 壓（DBP） ≥90 mm Hg，同時(shí)伴有空腹總膽固醇（TC）＞5.72 mmol/L，甘油三酯（TG）＞1.70 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、嚴(yán)重心律失常等；（2）患有其他系統(tǒng)重大疾病者；（3）依從者；（4）精神異常者。

1.2 方法

A組患者每日早晨口服硝苯地平緩釋片30 mg，晚上睡前20 min口服瑞舒伐他汀片20 mg，3個(gè)月為1個(gè)療程，共兩個(gè)療程。B組患者晚上睡前與瑞舒伐他汀片同服氨氯地平片5 mg，3個(gè)月為1個(gè)療程，共兩個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者年齡、性別、SBP、DBP、吸煙史、飲酒史和糖尿病史；（2）觀察兩組患者治療6個(gè)月后的療效。降壓效果評(píng)價(jià)[7]：DBP降低20 mmHg以上或降低10 mmHg以上且血壓恢復(fù)正常，即顯效；DBP降低10～19 mmHg，10 mmHg以上且血壓恢復(fù)正常，即為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即為無(wú)效。降血脂效果評(píng)價(jià)：TG降低≥40%，TC降低≥20%，低密度脂蛋白（LDL-C）上升≥0.26mmol/L，為顯效；TG降低20%～40%，TC降低10%～20%，高密度脂蛋白（HDL-C）上升0.104～0.260 mmol/L，為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即無(wú)效。血壓和血脂均為為顯效時(shí)，則判為顯效；均判為有效或有一方為有效時(shí)，判為有效；均為無(wú)效時(shí)，判為無(wú)效。（3）在治療前和治療后6個(gè)月時(shí)，采用OMRON全自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量?jī)山M患者血壓指標(biāo)：SBP、DBP；采用全自動(dòng)血液生化分析儀觀察兩組患者血脂指標(biāo)：TC、TG、LDL-C、HDL-C；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），堿性磷酸酶（ALP）和總膽紅素；腎功能：血尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr），采用奧爾科特MPA心功能分析儀測(cè)量?jī)山M患者心功能： 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。（4）觀察兩組患者治療前和治療后6個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次所得數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（±s）形式表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，治療有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對(duì)比

兩組患者年齡、性別、SBP、DBP、吸煙史、飲酒史和糖尿病史相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組患者療效比較

治療6個(gè)月后，A組患者總有效率為82.0%（297/362）低于B組95.7%（269/281），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.108，P＜0.01，表2）。

2.3 兩組患者治療前后血壓、血脂、心、肝和腎功能比較

兩組患者治療前血壓、血脂、心功能、肝功能和腎功能相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血壓（SBP、DBP）、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）和心功能（LVEF、LVEDD、LVESD）均顯著改善，肝功能（ALT、AST、ALP、總膽紅素）和腎功能（BUN、Cr）顯著受損，但B組顯著優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后6個(gè)月，A組患者內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率36.2%（131/362）高于B組24.2%（68/281），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.640，P=0.001，表 4）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

3 討論

高血壓患者中有35%～50%的患者合并有高血脂癥，二者相輔相成，使得血脂和血壓的臨床控制較為棘手，因此選擇高效、安全的降壓和降脂藥物是關(guān)鍵[9]。氨氯地平和硝苯地平是兩種常用于將降壓的藥物，但關(guān)于氨氯地平和硝苯地平分別聯(lián)合瑞伐他汀治療高血壓合并高血脂癥患者的對(duì)比研究報(bào)道較少。在基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，氨氯地平聯(lián)合瑞伐他汀具有更佳的療效，有效率高達(dá)95.7%，顯著高于硝苯地平聯(lián)合瑞伐他汀。推測(cè)其可能具有以下原因：（1）硝苯地平對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較大，硝苯地平雖然能夠激活鈉離子和鉀離子，迅速降壓，但該藥物藥效最多維持4 h。目前臨床上緩釋片能夠改善，但仍不理想[10]。而快速降壓與快速失效的過(guò)程使得患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大，從而影響有效率。本研究發(fā)現(xiàn)B組患者治療8周后DBP和SBP改善情況更佳，間接證明了上述猜想。（2）生物利用度不同，硝苯地平屬于一代鈣拮抗劑，能夠選擇性的抑制心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流。而氨氯地平是三代鈣離子拮抗劑，雖然與硝苯地平的作用機(jī)制基本相同，但在血液中以離子形態(tài)存在，生物利用度更高，因此對(duì)心肌功能具有更高效的保護(hù)[11]。本研究通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)氨氯地平聯(lián)合瑞伐他汀能夠更顯著的改善心功能。2018年，周嬿等[12]在研究中指出，氨氯地平能夠松弛血管平滑肌，降低外周阻力，從而促進(jìn)心肌功能改善。（3）硝苯地平不具有降脂作用，氨氯地平能夠通過(guò)改善氮氧化合物的釋放、氧化應(yīng)激損傷產(chǎn)生，而發(fā)揮控制血脂、降低血壓的功能。再通過(guò)瑞伐他汀對(duì)膽固醇酸限速酶的抑制作用，協(xié)同降低血脂[13]。而硝苯地平未見(jiàn)降低血脂相關(guān)報(bào)道。本研究觀察了兩組患者的降脂效果，發(fā)現(xiàn)B組患者血脂降低更加明顯。而一項(xiàng)薈萃分析指出，瑞伐他汀鈣與氨氯地平配伍口服可能是治療高血壓合并高血脂治療的最佳選擇[11]。

表3 兩組患者治療前后血壓、血脂、心、肝和腎功能情況（±s）

表3 兩組患者治療前后血壓、血脂、心、肝和腎功能情況（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與A組相比，#P＜0.05。

指標(biāo) A組（n=362） B組（n=281）治療前 治療后 治療前 治療后血壓SBP（mmHg） 155.7±10.6 141.2±7.2* 156.0±8.9 134.3±4.1*#DBP（mmHg） 101.8±9.3 93.5±4.6* 102.0±8.2 83.1±3.8*#血脂TC（mmol/L） 6.5±0.8 4.8±0.8* 6.5±0.4 3.6±1.2*#TG（mmol/L） 2.1±0.5 1.6±0.3 * 1.9±0.2 1.1±0.6*#LDL-C（mmol/L） 3.4±1.2 2.5±0.6* 3.3±0.8 1.8±0.5*#HDL-C（mmol/L） 1.0±0.3 1.3±0.4* 1.1±0.5 1.6±0.2*#心功能LVEF（%） 34.7±6.5 39.2±4.8* 35.0±7.3 45.8±9.9*#LVEDD（mm） 65.8±9.7 60.1±10.9* 65.2±8.1 52.6±8.4*#LVESD(mm) 53.5±8.4 48.7±4.1* 54.2±11.5 43.7±6.3*#肝功能ALT（U/L） 33.3±5.9 41.3±10.8* 33.1±4.1 37.9±5.8*#AST（U/L） 32.2±5.2 48.5±7.4* 32.8±9.3 36.7±7.1*#ALP（U/L） 47.2±6.9 89.3±15.0* 46.9±5.8 67.0±12.3*#腎功能總膽紅素（μmol/L） 3.5±0.2 8.9±4.3* 3.4±0.6 4.1±0.3*#BUN（mmol/L） 5.2±1.0 8.5±2.3* 5.4±0.9 6.1±1.4*#Cr（μmol/L） 82.0±12.1 106.3±10.5* 81.7±10.3 92.6±6.8*#

表4 兩組患者治療后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率 [n（%）]

患者對(duì)于藥物的選擇除了關(guān)注有效性外，還關(guān)注安全性。既往研究指出，長(zhǎng)期服用硝苯地平會(huì)損傷肝腎功能[14]。因此本研究觀察了硝苯地平與氨氯地平聯(lián)合瑞伐他汀對(duì)高血壓合并高血脂患者肝腎功能的影響和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，硝苯地平聯(lián)合瑞伐他汀對(duì)患者肝腎功能的損傷更嚴(yán)重，且治療后6個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生率顯著高于B組患者。關(guān)于硝苯地平的不良反應(yīng)是共識(shí)，其能夠?qū)е卵獕核讲▌?dòng)幅度增大，損傷肝腎功能，足部水腫，促進(jìn)冠心病發(fā)病等。而氨氯地平降壓作用較為平緩穩(wěn)定，避免產(chǎn)生反射性交感激活作用，從而減少肝腎功能損傷，具有更少的不良反應(yīng)，并減少不良事件發(fā)生。

綜上所述，氨氯地平與硝苯地平聯(lián)合瑞舒伐他汀相比具有更佳的降壓降脂效果，具有更小的心、肝和腎毒性，降低不良事件發(fā)生率，值得推廣。