基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘針刺治療神經(jīng)根型頸椎病選穴規(guī)律*

高煥煥，池細(xì)綠，鄭太才，廖建青，謝太琴，王 琪，王妍月，李驥征，韋佳佳，李具寶△

（1.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江 蕭山 311201；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤退變、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄及失穩(wěn)，刺激或壓迫頸神經(jīng)根等組織而引發(fā)的一種臨床綜合征[1]。以頸、肩、臂和手部的疼痛、僵硬、麻木及活動(dòng)不利為主要臨床表現(xiàn)，該病往往因感受風(fēng)寒之邪、慢性勞損而發(fā)病，是頸椎病中發(fā)病率和患病率最高的一種類型，發(fā)病人群以40～60歲居多，近年來有年輕化的趨勢。針刺可明顯緩解神經(jīng)根型頸椎病引起的臨床癥狀，岑玉文[2]等研究針刺治療神經(jīng)根型頸椎病可改善軟組織微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解肌肉痙攣，減輕病變組織對(duì)頸神經(jīng)根的壓迫和刺激，最終達(dá)到緩解臨床癥狀的效果。由于臨床針灸醫(yī)師的理論認(rèn)知水平和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富之不同，故在選穴上存在著一定的區(qū)別。鑒此，筆者借助CNKI、萬方、維普3大中文數(shù)據(jù)庫，對(duì)近10年針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、整理和分析，探究針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的潛在選穴規(guī)律，冀為臨床針刺治療神經(jīng)根型頸椎病提供參考依據(jù)和理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 檢索2005年1月至2019年10月收錄于CNKI、萬方、維普的針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床相關(guān)研究文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 以（神經(jīng)根型）and（頸椎病or頸椎骨關(guān)節(jié)病or頸椎間盤突出or頸椎骨質(zhì)增生or頸椎退變or項(xiàng)痹or頸痛or頸肩痛or頸筋痛）and（中醫(yī)or針灸or針刺or艾灸）為檢索方法。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)手段以針刺治療為主（治療組為針刺治療，對(duì)照組是其他治療方法）；②臨床療效觀察或病例對(duì)照研究；③臨床設(shè)計(jì)方案相對(duì)合理，必須設(shè)有對(duì)照和療效評(píng)價(jià)；④所采用的診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為國際或國內(nèi)同行公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；⑤具有明確的針刺穴位名稱描述。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道、述評(píng)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、理論探討性文獻(xiàn)；②不以針刺治療為主的臨床綜合治療類研究文獻(xiàn)；③只用于干預(yù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷然A(chǔ)類研究文獻(xiàn)；④研究方法不合理，診斷、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏公認(rèn)的文獻(xiàn)；⑤研究結(jié)果顯示為無效或無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

1.2.4 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由3名資深的文獻(xiàn)檢索人員分別仔細(xì)閱讀所獲文獻(xiàn)的文題、摘要和全文，以確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)，如有分歧意見，則通過小組討論或由通訊作者協(xié)助解決。

1.2.5 分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)錄入，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法，統(tǒng)計(jì)總體選穴頻次。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共檢索出1 758篇文獻(xiàn)。其中，維普共檢索出331篇文獻(xiàn)，排除183篇，納入148篇；萬方共檢索出361篇文獻(xiàn)，排除199篇，納入162篇；CNKI共檢索出1 066篇文獻(xiàn)，排除692篇，納入374篇，再合并3個(gè)數(shù)據(jù)庫中的交叉重復(fù)的文獻(xiàn)，最終納入有效文獻(xiàn)共計(jì)472篇。

2.2 總體腧穴排序情況 472篇有效文獻(xiàn)中共包括144個(gè)穴位，穴位的總使用頻次為1 664次，排序前20位的腧穴依次為頸夾脊穴、風(fēng)池、曲池、合谷、外關(guān)、肩井、大椎、手三里、后溪、天宗、阿是穴、天柱、肩髃、肩中俞、大杼、肩外俞、肩貞、風(fēng)府、列缺、百會(huì)。

2.3 腧穴歸經(jīng)分布情況 從所屬經(jīng)絡(luò)來看，在使用頻率排序前20位的穴位中，手太陽小腸經(jīng)穴（天宗、后溪、肩中俞、肩外俞、肩貞）5個(gè)，手陽明大腸經(jīng)穴（曲池、手三里、合谷、肩髃）4個(gè)，督脈（風(fēng)府、大椎、百會(huì)）3個(gè)，足少陽膽經(jīng)穴（風(fēng)池、肩井）2個(gè)、足太陽膀胱經(jīng)穴（天柱、大杼）2個(gè)，經(jīng)外奇穴（頸夾脊穴、阿是穴）2個(gè)，手少陽三焦經(jīng)穴（外關(guān)）1個(gè)，手太陰肺經(jīng)穴（列缺）1個(gè)。

表1 腧穴歸經(jīng)分布情況

2.4 腧穴的特點(diǎn)分類情況 從腧穴特點(diǎn)來分析，在使用頻率排序前20位的腧穴中，特定穴總共有13個(gè)，普通經(jīng)穴7個(gè)（包括頸夾脊、阿是穴）。特定穴中：原穴1個(gè)，絡(luò)穴2個(gè)，八會(huì)穴1個(gè)，八脈交會(huì)穴3個(gè)，五輸穴1個(gè)，鬼穴1個(gè)，交會(huì)穴7個(gè)。

表2 腧穴的特點(diǎn)分類情況

2.5 腧穴在肢體部位分布情況 從腧穴在肢體部位分布來分析，在使用頻率排序前20位的腧穴中，頸肩部10個(gè)，上肢部6個(gè)，背部2個(gè)，顛頂部1個(gè)。

表3 腧穴在肢體部位分布情況

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病機(jī)制主要是椎體后緣和鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、頸椎間盤突出，以及黃韌帶肥厚和后縱韌帶鈣化等因素致使頸神經(jīng)根受壓或刺激出現(xiàn)缺血、缺氧、水腫病理狀態(tài)，并與周圍軟組織粘連，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并出現(xiàn)疼痛癥狀。神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)用針刺療法，具有方法簡單，易于推廣，療效快速和確切，費(fèi)用低廉等優(yōu)勢。神經(jīng)根型頸椎病“痛”“強(qiáng)”“麻”的主要臨床癥狀特點(diǎn)，該病歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“項(xiàng)強(qiáng)”“痿癥”“頸肩痛”“頸筋痛”等范疇。本研究通過對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，雖然臨床上各家對(duì)于本病的認(rèn)知理論并不完全相同，選擇的病例及中醫(yī)辨證存在一定差異，但總體對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的病機(jī)認(rèn)識(shí)可歸納為本虛標(biāo)實(shí)之證，多由虛實(shí)兼雜合而發(fā)病，其本為肝腎和氣血虧虛，其標(biāo)為風(fēng)寒濕之邪侵襲、瘀阻經(jīng)絡(luò)，其次勞損和外傷亦是發(fā)病的重要因素[3]。按腧穴歸經(jīng)分布，針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的選穴潛在規(guī)律以經(jīng)外奇穴、督脈、手太陽小腸經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)的腧穴為主，配以足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陰肺經(jīng)的腧穴和阿是穴。按腧穴的特點(diǎn)分類，選穴原則體現(xiàn)了近部取穴與遠(yuǎn)部取穴；配穴方法中則體現(xiàn)了原絡(luò)配穴、肢體前后配穴和表里配穴。按腧穴在肢體部位分布，體現(xiàn)了近部取穴與前后配穴的特點(diǎn)。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，排名前2位的腧穴分別是頸夾脊、風(fēng)池。頸夾脊穴首見于晉代葛洪的《肘后備急方》，其部位夾督脈而伴太陽經(jīng)而行?，F(xiàn)代研究提示針刺對(duì)頸部毛細(xì)血管的通透性具有調(diào)整作用，能改善局部軟組織缺血缺氧狀態(tài)[4]。風(fēng)池穴，最早見于《靈樞·熱病》，位于腦后，枕骨之下，與風(fēng)府相平，為足少陽膽經(jīng)腧穴，是手、足少陽及陽維之會(huì)。《靈樞·熱病》曰：“風(fēng)池穴為風(fēng)邪蓄積之所?！鳖i夾脊、風(fēng)池皆位于頸部，選取頸夾脊、風(fēng)池是利用腧穴的近治作用。從現(xiàn)代解剖學(xué)分析，風(fēng)池穴所在部位分布有頸3神經(jīng)后支、枕小神經(jīng)干或枕大神經(jīng)分支的外側(cè)支，與頸后神經(jīng)叢、椎動(dòng)靜脈叢等解剖密切，針刺風(fēng)池穴可改善局部血液微循環(huán)[5]。頸夾脊、風(fēng)池二穴位置相近，功能相似。因此，此二穴為協(xié)同治療神經(jīng)根型頸椎病的要穴。

曲池、合谷、外關(guān)、肩井、大椎分別排在第 3、4、5、6、7位。曲池穴出自《靈樞·本輸》，具有清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，主要用于治療手臂痹痛。曲池穴局部分布有橈返動(dòng)脈的分支、前臂背側(cè)皮神經(jīng)，內(nèi)側(cè)深層為橈神經(jīng)本干[6-7]。取曲池穴刺之，可使局部溫度明顯升高，血流加快[8]。合谷穴出自《靈樞·本輸》，主治頭痛、目赤腫痛等[9]。針刺合谷穴可治療大腸經(jīng)循經(jīng)部位的疼痛、麻木和冰冷感等癥[10]。外關(guān)穴最早見于《靈樞·經(jīng)脈》，為手少陽之絡(luò)，八脈交會(huì)穴之一。董健等[11]認(rèn)為針刺外關(guān)穴治療頸椎病有較好的臨床療效。肩井穴是陽維脈的交會(huì)穴，常用于治療肩頸部軟組織疾患。針刺肩井穴可緩解神經(jīng)反射造成的血管痙攣[12]。大椎穴出自《素問·氣腹論》，屬于督脈穴位，《針灸甲乙經(jīng)》中描述大椎穴為“三陽督脈之會(huì)”，針刺大椎穴可治頸項(xiàng)強(qiáng)直、肩背疼痛等癥。針刺大椎穴可改善微循環(huán)灌流，加快血液微循環(huán)和擴(kuò)張皮膚血管[13]。上述腧穴分屬手陽明、手少陽、足少陽及督脈，分布部位偏人體上肢橈側(cè)，與頸部臂叢神經(jīng)分布區(qū)域密切相關(guān)，且合谷與曲池還是手陽明經(jīng)原穴與合穴，針刺可以疏通陽明經(jīng)和少陽經(jīng)的氣血，而大椎穴所屬督脈總督一身之陽氣，通過調(diào)節(jié)人體陽氣，達(dá)到扶正袪邪。

手三里、后溪、天宗、阿是穴、天柱分別排在第8、9、10、11、12位。手三里穴出自《針灸甲乙經(jīng)》，主要用于治療手臂無力、上肢不遂等癥。針刺手三里具有明顯鎮(zhèn)痛作用，可提高皮膚痛閾[14]。后溪穴出自《靈樞·本輸》，針刺可治頭項(xiàng)強(qiáng)痛、手指及肘臂攣痛。楊振軼[15]研究認(rèn)為針刺后溪穴對(duì)治療神經(jīng)根型頸椎病有較好療效。天宗穴最早見于《針灸甲乙經(jīng)》，是手太陽小腸經(jīng)的腧穴之一，“肩重，肘臂痛不可舉，天宗主之”[16]。研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)按天宗穴對(duì)頸椎病的診斷有一定的特異性指導(dǎo)價(jià)值，而且可用于評(píng)判頸椎病的臨床治療效果[17]。阿是穴是按壓痛點(diǎn)取穴，出自《內(nèi)經(jīng)》“以痛為腧”，這類穴位無固定位置，而是以壓痛或其他陽性反應(yīng)點(diǎn)為刺灸的部位，阿是穴多在病變附近。姜姍[18]認(rèn)為阿是穴是通過疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)理氣血達(dá)到“通則不痛”而取效，它彌補(bǔ)了十四經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴的不足，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論中整體觀念的學(xué)術(shù)思想。天柱穴屬膀胱經(jīng)穴，《銅人輸穴針灸圖經(jīng)》：“天柱，今附治頸項(xiàng)筋急，不得回顧，頭旋腦痛?！贬槾烫熘筛纳谱祫?dòng)脈及椎基底動(dòng)脈平均血流速[19]。上述腧穴分布均偏人體背側(cè)及上肢的尺側(cè)，且與手足太陽經(jīng)的相關(guān)性最大，后溪穴在八脈交會(huì)穴中通督脈。由此可見，陽經(jīng)穴位在治療頸椎病中具有重要臨床應(yīng)用意義。

肩髃、肩中俞、大杼、肩外俞、肩貞、風(fēng)府、列缺、百會(huì)分別排在第13至20位。肩髃穴屬手陽明大腸經(jīng)，是手陽明、陽蹺二經(jīng)之會(huì)穴。陽明經(jīng)脈多氣多血，具有行氣血、散癖積的作用；陽蹺脈可交通一身陰陽之氣、調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)。針刺肩髃穴可治療肩臂攣痛、上肢不遂等病癥。肩中俞穴屬手太陽小腸經(jīng)，近于督脈，具有宣肺解表、疏經(jīng)活絡(luò)之效。大杼穴為足太陽膀胱經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)的交會(huì)穴，又為八會(huì)穴之骨會(huì)?！夺樉拇蟪伞分赋觯骸按箬萄ㄖ鹘顢伆d疾。”肩外俞穴屬手太陽小腸經(jīng)，主治肩背酸痛、頸項(xiàng)強(qiáng)急、落枕、肘臂冷痛等癥。肩貞穴屬手太陽小腸經(jīng)，主治肩腳疼痛、手臂不舉、上肢麻木等。風(fēng)府穴為督脈穴位，出自《素問·骨空論》，是督脈、陽維脈之會(huì)?！夺樉拇蟪伞份d：“主中風(fēng)，舌緩不語，振寒汗出，身重惡寒，頭痛，項(xiàng)急不得回顧?！薄镀諠?jì)方·針灸》載：“督脈陽維之會(huì)。治頭痛，頸急不得回顧?！笨梢娽槾田L(fēng)府穴可散風(fēng)熄風(fēng)、通關(guān)開竅，主治頭痛和項(xiàng)強(qiáng)等癥。列缺穴屬手太陰肺經(jīng)穴位，手太陰之絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通于任脈。《四總穴歌》載：“頭項(xiàng)尋列缺。”可治療上肢病變，尤以手肘、腕無力及疼痛效佳。研究發(fā)現(xiàn)，針刺列缺穴對(duì)頸性眩暈患者椎-基底動(dòng)脈供血有所改善，同時(shí)對(duì)患者臨床癥狀改善有著顯著療效[20]。百會(huì)穴為督脈經(jīng)腧穴，又是手、足三陽經(jīng)與督脈之交會(huì)穴?！秳儆窀琛吩啤邦^痛眩暈百會(huì)好”，《針灸甲乙經(jīng)》言：“頂上痛，風(fēng)頭重，目如脫，不可左右顧?！薄短绞セ莘健吩唬骸邦^目眩痛，少心力，忘前失后，心神恍惚?！毖芯勘砻鳎槾贪贂?huì)穴能明顯改善伴脊髓損傷截癱患者的認(rèn)知功能[21]。電針刺激百會(huì)穴可改善腦缺血再灌注損傷大鼠海馬區(qū)N-乙酰天門冬氨酸、膽堿復(fù)合物的代謝，起到神經(jīng)保護(hù)作用[22]。肩髃、肩中俞、肩外俞、肩貞均分布于肩部，在治療神經(jīng)根型頸椎病的肩部酸痛和僵硬癥狀中具有重要作用。大杼、百會(huì)、風(fēng)府則分布于督脈及背部膀胱經(jīng)，在調(diào)節(jié)督脈，交通一身陽氣中起到輔助治療作用。列缺穴則是手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴，通任脈，筆者認(rèn)為陰陽互根互用且相互制約，列缺穴作為前20位腧穴中唯一的陰經(jīng)穴位，于諸陽經(jīng)腧穴中配之，有陰中求陽之意。

臨床上運(yùn)用針刺治療神經(jīng)根型頸椎病，通過疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到鎮(zhèn)痛和緩解麻木的效果。研究表明，針刺治療可提高神經(jīng)抗壓迫能力，降低脊神經(jīng)應(yīng)激炎癥狀態(tài)，促進(jìn)微循環(huán)以消除局部炎癥[23-24]。邱峰朝[25]研究表明針刺能促使體內(nèi)類嗎啡樣物質(zhì)的分泌，提高機(jī)體的疼痛閾值，增加患者對(duì)疼痛的耐受力。

綜上所述，文獻(xiàn)中針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的取穴規(guī)律主要以手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)、督脈腧穴為主，以手太陰經(jīng)和阿是穴為輔；選穴部位主要集中于頸肩部和上肢部，其次為背部和顛頂部。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度分析，頸神經(jīng)的分布與手太陽小腸經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)的循行相似。因此，臨床研究報(bào)道的神經(jīng)根型頸椎病的選穴規(guī)律，一方面體現(xiàn)出與現(xiàn)代神經(jīng)解剖的相關(guān)性，另一方面體現(xiàn)出經(jīng)絡(luò)學(xué)說之“經(jīng)脈所過，治之所及”，以及重視腧穴特異性的思想。