寇慧玲 胡秀華 王元元

[摘要]目的：探索真皮脂肪移植整復(fù)面部凹陷的方法，評(píng)價(jià)其臨床效果并探討并發(fā)癥的防治。方法：選擇隱蔽切口入路切開供區(qū)皮膚至皮下脂肪層，切除表皮后按需要的厚度適當(dāng)切取真皮脂肪組織，按受區(qū)形狀修剪重疊，用美容導(dǎo)引針將真皮脂肪組織固定于受區(qū)，放置引流后局部加壓包扎固定。結(jié)果：本組共11例患者，1例患者因切取瘢痕組織再次補(bǔ)填移植物未存活，取出植入物后改用其他材料修復(fù)，其余面部凹陷性組織缺損充填術(shù)后均一期愈合，近期有效率為90.9%（10/11）;隨訪2年，其中2例因填充量不足經(jīng)脂肪顆粒注射補(bǔ)充修整，其余病例都獲得滿意的治療效果，遠(yuǎn)期有效率為72.7%（8/11）;治療期間未發(fā)生其他并發(fā)癥。結(jié)論：真皮脂肪復(fù)合移植是矯正面部凹陷性組織缺損相對(duì)安全有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞]真皮脂肪組織;脂肪移植;充填;面部凹陷;凹陷性組織缺損;瘢痕

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）06-0088-03

Abstract： Objective? To investigate a clinical method to repair facial depression， and to evaluate the effect and the complications. Methods? We cut the donor skin to the subcutaneous fat layer using the concealed incision approach. After excising the epidermis， cut the dermal-fat tissue according to the required thickness， trim the overlap according to the shape of the receiving area， and fix the dermal-fat graft in the receiving area with guide needle. After the drainage， the local pressure bandage is fixed. Results? A total of 11 patients were treatde 10 of 11 patients were recovered at the first stage. The graft in one patient failed to survive and was replaced with other artificial materials. The short-term effective rate was 90.9%（10/11）. After 24 months following-up， excepting that 2 patients were refilled with injection of free fat particles because of the insufficiency of the dermal-fat graft， all other patients obtained satisfied results. The long-term effective rate was 72.7%（8/11）. Conclusion? Implantation of dermal-fat is an effective and safe method for the repairation of facial depression.

Key words： dermal-fat graft; fat transplantation; filling; facial depression; depressed tissue defect; scar

臨床上常見的半側(cè)顏面萎縮，第一、二腮弓綜合征，感染，外傷，腫瘤切除等，可造成皮下軟組織和（或）骨骼缺損，呈現(xiàn)面部大面積的凹陷性缺損畸形，這也是整形外科最為棘手的問(wèn)題之一[1]。目前對(duì)其矯正的方法主要應(yīng)用自體脂肪顆粒注射或用人工材料等進(jìn)行充填以消除凹陷，大多數(shù)均能恢復(fù)面部正常的輪廓與外形。但對(duì)于面積大且深度深的凹陷性缺損，需要更大的組織充填量來(lái)矯正局部凹陷，以達(dá)到改善美觀的效果[2]。真皮脂肪作為一種傳統(tǒng)的自體軟組織填充物，被廣泛應(yīng)用于頭頸四肢軀干的凹陷修復(fù)[3]。但應(yīng)用于面部凹陷修復(fù)的臨床研究報(bào)道較少。2013年1月-2015年12月筆者科室應(yīng)用真皮脂肪復(fù)合組織移植充填治療面部凹陷缺損，取得了一定的效果，現(xiàn)將相關(guān)資料進(jìn)行回顧分析，并報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共11例患者，其中男4例，女7例，年齡19～67歲。所有病例均因先天性發(fā)育不良或后天性創(chuàng)傷造成面部局限性凹陷缺損，病程達(dá)2年以上，病灶穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)行性發(fā)展。注射引產(chǎn)針后引起的先天性凹陷畸形3例，外傷性顳頰部凹陷瘢痕4例，半側(cè)顏面萎縮3例，1例為血管瘤注射治療后凹陷畸形?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等系統(tǒng)疾病，無(wú)免疫性疾病及其他手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 組織凹陷缺損量的評(píng)估：頭部X-ray正側(cè)位片、CT或MRI對(duì)比研究面部是否存在骨性凹陷，并評(píng)價(jià)其差異程度;以健側(cè)為基準(zhǔn)，計(jì)算機(jī)三維立體重建面部輪廓，測(cè)量組織缺損量，并在凹陷區(qū)多點(diǎn)標(biāo)記需要填充的組織厚度，明確充填區(qū)的形態(tài)與體積，準(zhǔn)確測(cè)量并予以記錄。

1.2.2 真皮脂肪組織的切取：①組織供區(qū)的選擇：選擇真皮及皮下脂肪組織相對(duì)肥厚且隱蔽的部位（以下腹部為主），如女性患者有腹部瘢痕，盡量選擇切除原瘢痕形成的傷口作為手術(shù)入路;②真皮脂肪組織的切?。河媚[脹麻醉方式對(duì)供區(qū)進(jìn)行局部麻醉，需要組織量較大時(shí)，用鼓式取皮機(jī)先按中厚皮片切取表皮，但一定注意不能離斷。翻開表皮后緣邊緣切開真皮層，按需要的厚度適當(dāng)切取脂肪組織，并進(jìn)行適當(dāng)修整備用，注意切取組織量要比缺損的檢測(cè)需求量大10%～15%。如供區(qū)的皮膚明顯松弛，則切除表皮部分直接拉攏縫合，但如果供區(qū)皮膚無(wú)法直接縫合則保留表皮原位回植覆蓋創(chuàng)面。切取組織中避免含有明顯的毛囊組織。

1.2.3 真皮脂肪組織的移植：根據(jù)凹陷的具體情況與部位，依據(jù)隱蔽美觀的原則選擇手術(shù)切口，有瘢痕者選用瘢痕切除切口為手術(shù)入路。2%利多卡因局部麻醉，麻醉成功后，按事先設(shè)計(jì)的入路切口皮膚達(dá)皮下脂肪淺層，在凹陷區(qū)皮下或瘢痕粘連處進(jìn)行充分剝離，嚴(yán)格止血，有條件單位可以根據(jù)需要應(yīng)用內(nèi)鏡輔助手術(shù)。移植物按受區(qū)圖形適當(dāng)?shù)男藜簦枷葸^(guò)深區(qū)域可以適當(dāng)重疊2～3層，用可吸收縫線將修整好的真皮脂肪邊緣縫扎幾針，以備牽引固定用。將移植組織真皮層向上，按設(shè)計(jì)的移植物填入方向，用美容導(dǎo)引針?lè)謩e將牽引固定線從受區(qū)邊緣對(duì)應(yīng)點(diǎn)皮下穿出，注意受區(qū)邊緣的充分鋪開以免遺留腔隙。放置引流，縫合切口。局部加壓包扎時(shí)將牽引固定線作為打包線進(jìn)行固定，結(jié)合外加壓包扎固定，48～72h后根據(jù)引流情況拔除引流條。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用小劑量皮質(zhì)激素3d，減少局部水腫，圍手術(shù)期24～48h時(shí)常規(guī)使用抗生素，隨訪觀察傷口愈合情況及有無(wú)感染，盡量減少手術(shù)部位的活動(dòng)，保持引流充分通暢，術(shù)后48～72h拔出引流，術(shù)后7d拆線。

2? 結(jié)果

移植填充后早期局部有明顯腫脹，質(zhì)地較硬，以后移植物逐漸吸收軟化，3個(gè)月后局部逐漸穩(wěn)定，但自始至終移植物質(zhì)地較正常組織硬。1例面部偏側(cè)萎縮患者經(jīng)一期手術(shù)后局部萎縮得到明顯的改善，為進(jìn)一步填充達(dá)到與對(duì)側(cè)相當(dāng)?shù)娘枬M要求再次手術(shù)移植，二期手術(shù)時(shí)為減少瘢痕形成，在原腹部切口處切取含有部分瘢痕組織的真皮脂肪進(jìn)行補(bǔ)充，術(shù)后5d局部出現(xiàn)紅腫，有較多壞死組織液化溢出，判斷移植物未存活，及時(shí)取出植入物，后三期改為膨體材料填充修復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（1/11）。其余10例患者均一期愈合，滿意率為90.9%（10/11）。所有患者術(shù)后隨訪2年，2例因填充量不足而給予脂肪顆粒注射補(bǔ)充修整并獲滿意效果，其余病例都獲得滿意療效，2年治療滿意率為72.7%（8/11）。治療期間無(wú)其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3? 典型病例

某女，17歲，因“右側(cè)面部凹陷畸形12年”入院?；颊咦栽V于5歲感冒后發(fā)現(xiàn)右面部運(yùn)動(dòng)遲緩，右眼、鼻及口角歪斜，后逐漸發(fā)現(xiàn)右面部凹陷萎縮，左右面部不對(duì)稱，查體：右面部凹陷性萎縮，額部正中線、右側(cè)鼻唇溝可見褐色色素沉著，右面部皮膚質(zhì)韌，口角、鼻及右眼向右側(cè)歪斜，右側(cè)鼻翼緣退縮。手術(shù)步驟：根據(jù)面部缺損大小，在右側(cè)腹股溝處設(shè)計(jì)取真皮脂肪區(qū)域，常規(guī)消毒鋪單，腫脹麻醉，先半球形切開表皮，游離表皮為刃厚皮片，不離斷，上翻后取其下方的真皮脂肪，將刃厚皮片原位縫合加壓包扎;面部選擇右側(cè)鼻唇溝及右下頜線切口，切開皮膚皮下，在SMAS筋膜上層游離，分離右側(cè)面頰、鼻唇溝及下頜凹陷部分，真皮脂肪移植物按受區(qū)圖形適當(dāng)?shù)男藜簦吘墡п樋p合，將移植組織真皮層向上，按設(shè)計(jì)的移植物填入方向，用美容導(dǎo)引針?lè)謩e將牽引固定線從受區(qū)邊緣對(duì)應(yīng)點(diǎn)皮下穿出，注意受區(qū)邊緣的充分鋪開以免遺留腔隙。放置引流，縫合切口。見圖1～3。

4? 討論

各種原因?qū)е碌念伱娌堪枷?，其致病原因往往是由于先天性發(fā)育不良或外傷引起組織缺損所致。其整復(fù)的原則是利用可以長(zhǎng)期留存的填充物對(duì)局部進(jìn)行充填，從而矯正局部凹陷畸形、改善外觀。以往對(duì)于軟組織缺損所致的面部凹陷畸形的整復(fù)，臨床上最多用的是自體脂肪顆粒移植[4-5]和吻合血管的游離組織瓣移植[6]。脂肪組織來(lái)源豐富、操作簡(jiǎn)單、無(wú)排異反應(yīng)，是較理想的充填材料，在面部凹陷治療中也多被采用[7-10]。但因脂肪組織游離移植后容易發(fā)生中心部位無(wú)菌性液化壞死，術(shù)后吸收率高達(dá)45%～60%，依靠脂肪移植矯正大面積的深度凹陷效果總是難以取得滿意的療效[11]。游離組織瓣移植可以提供較大的移植體量，也是凹陷性急性缺損常用的修復(fù)材料[12-13]。常因移植組織過(guò)度臃腫導(dǎo)致下墜，需要再次手術(shù)進(jìn)行修整，同時(shí)因需要顯微外科吻合血管，技術(shù)較復(fù)雜。硅膠、膨體等固體合成材料也是常用的組織缺損充填材料，但這些材料使用后易出現(xiàn)假體移位、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，且術(shù)后手感差[14]。

自體復(fù)合組織移植進(jìn)行修補(bǔ)可以很好地解決上述問(wèn)題，基于該理念，本次采用自體真皮脂肪和瘢痕組織進(jìn)行了面部深度凹陷修復(fù)。真皮脂肪瓣由真皮和脂肪兩種組織構(gòu)成，具有一定的體積且比較容易處理，取材范圍較廣泛，易于獲得。比較好的供體區(qū)域包括：下腹部、髂后區(qū)域和恥骨上區(qū)。如果面部凹陷患者身體其他部位有瘢痕組織，如剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕、闌尾術(shù)后瘢痕等，那么在自體瘢痕組織所在區(qū)域進(jìn)行真皮脂肪取材作，無(wú)疑是一個(gè)更加理想的選擇。本組病例中有3例患者在自體瘢痕區(qū)域進(jìn)行取材修復(fù)面部凹陷，均取得了良好效果。脂肪塊單獨(dú)游離移植短時(shí)間難以建立血供，不容易成活[15]，而真皮組織質(zhì)地柔軟，結(jié)構(gòu)致密，具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，移植后可早日與周圍組織建立血供，易于成活，有研究者認(rèn)為其與帶血運(yùn)的組織移植有近似的成功率[16]。另一方面，真皮脂肪組織感染力強(qiáng)，在稍差的條件下亦能成活，吸收率低[17]。

術(shù)前術(shù)者需根據(jù)面部凹陷的區(qū)域畫出相應(yīng)的等高線，依據(jù)等高線將術(shù)中切取的真皮脂肪組織重疊2～3層，以保證面部凹陷的充分填充。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，在凹陷區(qū)皮下或瘢痕粘連處進(jìn)行充分剝離后，需用稀釋的碘伏鹽水反復(fù)沖洗剝離后的腔隙，同時(shí)在真皮脂肪填充后放置引流條行充分引流，防止術(shù)后引流不充分造成感染。本組病例中，有1例術(shù)后5d局部出現(xiàn)紅腫，有較多壞死組織液化溢出，考慮為術(shù)后未充分引流所致感染。普遍的做法是將真皮脂肪瓣的真皮面朝向皮膚面，而脂肪朝向深面，臨床中發(fā)現(xiàn)這種方式常常導(dǎo)致術(shù)后皮膚質(zhì)地較硬，觸感欠佳，且在某些皮膚較薄的部位容易出現(xiàn)移植物輪廓顯形的現(xiàn)象，因此，術(shù)中將真皮脂肪瓣的脂肪面朝向皮膚面，而將真皮面朝向深面，這樣可有效改善術(shù)后皮膚質(zhì)地發(fā)硬和真皮脂肪瓣輪廓顯形的現(xiàn)象。

本組病例中，真皮脂肪組織填充面部凹陷移植成功率高，無(wú)明顯脂肪吸收發(fā)生，其療效較好，是一種經(jīng)過(guò)時(shí)間證實(shí)能夠有效矯治面部軟組織缺損畸形的治療手段。

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[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：寇慧玲，胡秀華，王元元.真皮脂肪移植修復(fù)面部凹陷性缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：88-90.