以動機(jī)式訪談管理為基礎(chǔ)的“患者自強(qiáng)計劃”在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果

李哲 李維佳 陳慶奇

[摘要]目的 探討以動機(jī)式訪談管理為基礎(chǔ)的“患者自強(qiáng)計劃”在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2017年1月～2018年1月在我院進(jìn)行治療的225例2型糖尿病患者分為實(shí)驗(yàn)組（117例）及對照組（108例）。對照組采取傳統(tǒng)的健康教育方式，實(shí)驗(yàn)組患者采用以動機(jī)式訪談管理為基礎(chǔ)制定“患者自強(qiáng)計劃”，比較兩組患者干預(yù)前后的糖尿病問題量表（PAID）及一般自我效能問卷（GSES）的評分情況。 結(jié)果 兩組患者干預(yù)前的PAID和GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者干預(yù)后的PAID評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的PAID評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者干預(yù)后的GSES評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 以動機(jī)式訪談為基礎(chǔ)開展糖尿病健康教育，建立“患者自強(qiáng)計劃”可有效提高患者的自我效能感，改善2型糖尿病患者防治過程中出現(xiàn)的問題。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿病；動機(jī)式訪談；自強(qiáng)計劃；自我效能

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0185-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of “patient self reinforcement program” based on motivational interview management in patients with 2 diabetes mellitus. Methods A total of 225 patients with type 2 diabetes mellitus in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into the experimental group （117 cases） and the control group （108 cases） according to the random digital table methods. The traditional health education was adopted in the control group， and the experimental group adopted motivational interview management as the basis to formulate “patient self-improvement plan”. The scores of problem area in diabetes scale （PAID） and general self-efficacy scale （GSES） before and after intervention were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the PAID and GSES scores between the two groups before intervention （P>0.05）. After intervention， the scores of PAID in the two groups were all lower than those before intervention， with significant difference （P<0.05）. The PAID score in the experimental group after intervention was lower than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. After intervention， the score of GSES in the two groups was higher than that before intervention， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The GSES score of the experimental group after intervention was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Based on motivational interviews， health education on diabetes mellitus and the establishment of “patient self-improvement plan” can effectively improve patients′self-efficacy and improve the problems in the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Motivational interview； Self strengthening plan； Self-efficacy

目前，我國2型糖尿病的患病率居世界第一位，預(yù)計2035年將突破1.4億[1]。2型糖尿病健康教育的成效已經(jīng)被很多系統(tǒng)性評價和薈萃分析的研究證明其重要作用[2-3]，因此，健康教育既是治療過程中的基本原則，又是2型糖尿病管理結(jié)構(gòu)中直接影響預(yù)后的關(guān)鍵因素[4]。Lou等[5]的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)目前幾乎沒有任何研究應(yīng)用了患者自強(qiáng)理論，也從未使用任何行為改變理論或模型來指導(dǎo)健康教育方案的設(shè)計，在社區(qū)，則更是缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?。動機(jī)式訪談（motivational interviewing，MI）是一種用來促使患者作出行為改變的方法[6]，其目的是從患者的角度動員患者作出行為改變[7]。但是本研究者認(rèn)為，作出行為改變不能單靠患者自身，還需要醫(yī)護(hù)人員和患者雙方共同的努力，醫(yī)務(wù)人員同樣有責(zé)任去動員患者作出改變，消除障礙[8]，因此本研究將MI有機(jī)地融入到2型糖尿病患者的自強(qiáng)健康教育方案當(dāng)中，已取得了不錯的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選取2017年1月～2018年1月在我院診治的225例2型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已確診2型糖尿病或正在注射胰島素或口服藥患者；②年齡為18～75歲；③無糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，例如視網(wǎng)膜病變和糖尿病足等；④對普通話聽說讀寫無認(rèn)知障礙，且對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診為癌癥或有其他器官功能衰竭；②目前正處于發(fā)作期的慢性病，例如控制不理想的高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、近3個月內(nèi)心肌梗死發(fā)作、急劇惡化的慢性阻塞性肺疾病。將所有納入的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（108例）和實(shí)驗(yàn)組（117例），兩組患者基本資料如表1所示，兩組患者的年齡、性別、職業(yè)狀況、教育程度、病程、體重指數(shù)、吸煙及飲酒情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案，首先由2名內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、1名營養(yǎng)治療師和2名內(nèi)分泌科主管護(hù)師組成多學(xué)科健康宣教團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中疾病治療要點(diǎn)設(shè)置“患者自強(qiáng)計劃”課程，其中第一課為認(rèn)識自我和糖尿病，第二課為自我護(hù)理小知識，第三課為飲食知多少，第四課為運(yùn)動及足部健康。每堂課程的設(shè)置包括理論授課（1 h）和現(xiàn)場互動答疑（30 min）2個環(huán)節(jié)；每周1次，4周完成課程宣教。

實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施動機(jī)式訪談，按照建立關(guān)系、明確目標(biāo)、激發(fā)動機(jī)和執(zhí)行計劃4個環(huán)節(jié)執(zhí)行。①建立關(guān)系：將訪談的環(huán)境設(shè)置為獨(dú)立空間內(nèi)進(jìn)行，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，并適時給予肯定和鼓勵，建立良好的護(hù)患關(guān)系；②明確目標(biāo)：根據(jù)患者闡述存在的問題制定治療目標(biāo)，引導(dǎo)患者思考并與其共同討論其健康問題以及促進(jìn)健康的行為，使其主動和醫(yī)護(hù)人員商討并制訂個性化的干預(yù)方案；③激發(fā)動機(jī)：詳細(xì)介紹2型糖尿病控制的要點(diǎn)，并在溝通中引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自我的行為習(xí)慣與疾病控制要點(diǎn)中的矛盾，激發(fā)患者建立健康行為；④執(zhí)行計劃：引導(dǎo)患者按照既定的執(zhí)行方案進(jìn)行自我健康調(diào)整，研究人員在每次學(xué)習(xí)完成后進(jìn)行一對一訪談，并及時解決患者存在的問題，分別在每次課程宣教完成后進(jìn)行訪談。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究采集指標(biāo)包括糖尿病問題量表（probiem areas in diabetes scale，PAID）和一般自我效能感量表（general self efficacy scale，GSES），其中PAID量表包括與糖尿病相關(guān)的情緒、治療、飲食以及社會支持四個方面的問題，共計20個條目，各條目采用0分（沒問題）～5分（有嚴(yán)重問題）的6級評分法，得分越高表示問題越嚴(yán)重[9]；GSES包括10個條目，采用Likert 1～4分的評價條目，總分在10～40分之間，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自我效能感越好[10]。上述指標(biāo)均在患者第一次授課前、第四次授課后以及患者出院后3個月收集數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后PAID評分的比較

兩組患者干預(yù)前的PAID評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者干預(yù)后的PAID評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的PAID評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者干預(yù)前后GSES評分的比較

兩組患者干預(yù)前的GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者干預(yù)后的GSES評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

國外關(guān)于糖尿病健康教育模式的探索從未停止，自從Cerkoney等[11]的研究顯示，傳統(tǒng)糖尿病健康教育并不能適應(yīng)糖尿病患者管理的需求以來，Hoskins等[12]開始嘗試新的糖尿病健康教育模式，除傳統(tǒng)的飲食、運(yùn)動、足部護(hù)理、并發(fā)癥處理外，這些新的健康教育方案還使用了一些行為改變的技巧，包括情緒處理、問題解決、目標(biāo)設(shè)定以及行動計劃等。臨床研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)的健康教育方案在改善糖尿病患者的代謝指標(biāo)以及生活質(zhì)量、疾病知識、健康行為方面有明顯作用[13-14]。隨著糖尿病患者數(shù)量的逐漸增長，我國醫(yī)療系統(tǒng)也在開發(fā)一些新模式的健康教育方案來幫助這些糖尿病患者，郭紅梅等[15]通過互聯(lián)網(wǎng)建立居家護(hù)理平臺，陳濤等[16]將PDCA循環(huán)聯(lián)合全程隨訪管理運(yùn)用于糖尿病患者的隨訪管理中，并建立標(biāo)準(zhǔn)化飲食方案[17]，上述這些措施均能夠有效改善妊娠期糖尿病患者的預(yù)后。上述措施雖以患者為中心，但患者往往被動學(xué)習(xí)、參與或執(zhí)行角色，缺乏積極參與的主動性。

本研究結(jié)果顯示，通過開展以動機(jī)式訪談管理為基礎(chǔ)的“患者自強(qiáng)計劃”較傳統(tǒng)的健康宣教模式可有效改善2型糖尿病患者自我效能感，降低糖尿病問題評分，分析原因如下。①由于糖尿病患者在得知自己患病后普遍存在痛苦、焦慮和沮喪等心理問題[18-20]，應(yīng)用動機(jī)性訪談與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度，這有利于提升患者參與積極學(xué)習(xí)和配合執(zhí)行的態(tài)度。②動機(jī)式訪談持續(xù)貫穿在患者治療和康復(fù)中，通過強(qiáng)化溝通引導(dǎo)患者自主認(rèn)識到建立健康生活行為的重要性，主動參與執(zhí)行計劃，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行為期3個月的隨訪和反饋，提升配合治療的依從性，并引導(dǎo)患者采用健康行為，降低糖尿病問題評分。③動機(jī)式訪談在開展中采用“以患者為中心”的工作模式，積極為患者的治療和康復(fù)提供社會支持，提升患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度，改善其自我效能感。但本研究也存在一定的局限性，如跟蹤的時間僅為3個月，這對糖尿病患者來說不是一個太長的跟蹤時間。此外，本研究未采集患者糖化血紅蛋白、血壓等客觀指標(biāo)變化情況，在后續(xù)研究中值得進(jìn)一步完善。

綜上所述，本研究開展以動機(jī)式訪談管理為基礎(chǔ)的“患者自強(qiáng)計劃”可有效改善患者在糖尿病防治過程中出現(xiàn)的問題，提升患者的自我效能感，降低糖尿病問題評分，在臨床值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-07-17 本文編輯：祁海文）