摘要：隨著新醫(yī)改政策的全面推開，公立醫(yī)院面臨醫(yī)療主體增多行業(yè)競爭加劇、醫(yī)改作用顯現(xiàn)營收增速下降、盈利模式改變債務壓力顯現(xiàn)等諸多挑戰(zhàn);破解困境的途徑一是培育預算管理理念重視預算控制實踐，二是優(yōu)化成本控制環(huán)境完善成本控制機制，三是建立績效管理體系完善績效管理制度，提高財務人員專業(yè)素質(zhì)。

關鍵詞：預算管理成本管控績效管理公立醫(yī)院

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的全面鋪開和深入開展，公立醫(yī)院以往的運營模式已經(jīng)不能滿足需要，原有的財務管理模式也面臨巨大挑戰(zhàn)。新醫(yī)改背景下深入探究公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境變化及其對醫(yī)院經(jīng)營的影響，通過優(yōu)化財務管理活動促進醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展，已經(jīng)成為公立醫(yī)院不容回避的問題。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)療行業(yè)面臨的挑戰(zhàn)

（一）醫(yī)療主體增多，行業(yè)競爭加劇

據(jù)衛(wèi)生主管部門公布的信息，截至2017年年底，我國大陸地區(qū)醫(yī)院的數(shù)量已經(jīng)增加到3萬家，其中公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的數(shù)量分別為12萬家和18萬家。尤其引人注意的是，從和2016年相比，公立醫(yī)院的數(shù)量在不斷減少（減少約1000家），而民營醫(yī)院的數(shù)量在快速增加（增加了2000家），醫(yī)院總體數(shù)量呈增長態(tài)勢。除了傳統(tǒng)的醫(yī)院數(shù)量增長外，還出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和社會辦醫(yī)等新型醫(yī)療業(yè)態(tài)。民營醫(yī)院和這種多層次、多元化醫(yī)療機構的快速增長，大大提高了醫(yī)療行業(yè)的競爭程度，加大了公立醫(yī)院的經(jīng)營難度。

（二）醫(yī)改作用顯現(xiàn)，營收增速下降

一是隨著新醫(yī)改政策和醫(yī)保支付制度改革的落實和推行，各級醫(yī)院紛紛制定和實施醫(yī)療控費、降低藥價的制度和措施，控費降價產(chǎn)生的作用開始逐步顯現(xiàn)。二是各地開始大力推進分級診療制度，一定程度上抑制了部分患者選擇高級醫(yī)療機構就診的意愿，同時隨著基層醫(yī)療服務能力的提升和改善，大量的患者被分流到基層醫(yī)院就診。三是民營醫(yī)院各方面條件的改善也吸引了更多地患者前去就醫(yī)。四是由于政府對醫(yī)院投入方面長期存在的責任缺位、錯位現(xiàn)象沒有得到根本糾正，對公立醫(yī)院的投入明顯不足導致醫(yī)院設施和就醫(yī)環(huán)境沒有根本改善。這些因素疊加從總體上減少了患者去公立醫(yī)院就診的人數(shù)和頻次，導致醫(yī)院收入增速開始快速下降。

（三）盈利模式改變，債務壓力顯現(xiàn)

一是盈利模式發(fā)生改變。按照新醫(yī)改的要求原有的藥品和耗材的加成環(huán)節(jié)被取締，這種收入結構的顛覆式變化導致醫(yī)院盈利模式發(fā)生徹底的改變。與此同時，藥品和耗材不但不再構成醫(yī)院的盈利來源，反而成為醫(yī)院費用監(jiān)控的重點。二是人才引進成本快速上升。為了提高醫(yī)院的競爭能力和醫(yī)療服務水平，防止人才流失，各大醫(yī)院紛紛高舉橄欖枝敞開大門引進高層次人才并提高各類人才的待遇，這在當前醫(yī)院物耗與運行成本居高不下的情況下無疑更推高了醫(yī)院的財務壓力。三是面臨較大債務壓力。為了提高醫(yī)院的競爭能力并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，公立醫(yī)院投入大量資金改善基礎設施條件和引進先進的醫(yī)療設備，這些也加重了公立醫(yī)院的經(jīng)濟負擔，提高了醫(yī)院的負債水平。

二、新醫(yī)改背景下創(chuàng)新公立醫(yī)院財務管理的思路

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院必須樹立協(xié)同管理的財務管理新思路。協(xié)同管理是把局部力量合理地排列、組合，來完成某項工作和項目，據(jù)此產(chǎn)生一種具有“競爭-合作-協(xié)調(diào)”的能力，協(xié)同管理產(chǎn)生的效應遠遠大于各個子系統(tǒng)之和。公立醫(yī)院財務協(xié)同管理就是統(tǒng)籌考慮預算、成本、績效等模塊，推動醫(yī)院財務管理從粗放向精細化模式轉(zhuǎn)變。

（一）培育預算管理理念，重視預算控制實踐

1牢固樹立預算管理理念。一是以預算管理活動功能的充分發(fā)揮為目標，盡快為醫(yī)院開展全面預算管理打造科學合理的組織架構，以有效促進預算管理目標的制定和落實。二是從管理制度、考核辦法、實施細則等方面加速制定和完善定全面預算管理體系，對預算管理體系的主要內(nèi)容和重點環(huán)節(jié)做出詳盡的規(guī)范。三是營造和培育全員參與的預算理念，讓預算思想深入到各級領導和全體員工的思想和日常經(jīng)濟業(yè)務中。

2科學開展預算編制活動。一是做好收入預算工作。要明確門診收入和住院收入的核算辦法，做到不遺漏不誤算，同時要對下年度科室收入預算目標進行預測。二是做好支出預算工作。要以精細化的理念和“一事一費”的方法編制支出預算和開展支出預算工作，同時為后期的考核工作提供依據(jù)。三是做好以投資預算和籌資預算為主要內(nèi)容的財務預算，高質(zhì)量完成綜合報表工作。

3充分重視預算控制工作。預算控制是預算管理活動的重要組成部分，醫(yī)院應以問題為導向盡快完善財務審批規(guī)章，嚴格遵守事前預算審批制度和既定的審批流程;要把各種經(jīng)費的歸口管理部門作為預算審核的第一責任部門，根據(jù)批準的預算來安排各種項目的經(jīng)費支出，有關科室的預算工作人員要嚴格按照規(guī)章制度開展工作，不經(jīng)批準嚴禁隨意變更預算項目，從制度上和執(zhí)行過程中確保和維護預算執(zhí)行的嚴肅性。

（二）優(yōu)化成本控制環(huán)境，完善成本控制機制

1構建成本控制的優(yōu)良環(huán)境。以精細化的理念和方式實施成本控制，離不開醫(yī)院內(nèi)部臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及行政后勤等不同部門之間的相互配合和協(xié)同支持。醫(yī)院各級領導班子要利用各種機會向員工宣傳和灌輸成本控制的思維和理念，采取多種措施推廣成本控制的成功經(jīng)驗，讓全體員工充分意識和領會到成本核算和成本控制的重要意義，為醫(yī)院順利開展成本控制工作營造良好的工作環(huán)境。與此同時，要從組織保障、制度保障、信息保障、基礎工作保障四個方面構建有利于開展成本控制的內(nèi)外部環(huán)境。

2多措并舉優(yōu)化成本控制機制。實施全面預算管理，堅決避免不必要的開支事項，合理配置醫(yī)院資源，建立嚴格規(guī)范的支出標準，禁止出現(xiàn)超支濫支現(xiàn)象。同時建立事前約束、事中管控、事后考核的成本約束機制，制定成本執(zhí)行結果考核與評估制度，對成本管控不利的部門進行懲罰。此外，要建立以成本控制為目標的業(yè)務流程，減少或杜絕無效工作環(huán)節(jié)，降低運行成本。

（三）建立績效管理體系，完善績效管理制度

1構建績效管理體系。公立醫(yī)院的總體績效管理體系由包括目標管理體系、績效考核體系、員工激勵體系以及動態(tài)調(diào)整體系在內(nèi)的多個子體系構成。醫(yī)院的總體戰(zhàn)略經(jīng)過不同領域的績效管理分解，在不同層面形成各個科室和每個員工需要完成的具體目標，最后通過科學的績效評估進行激勵和處罰，從而約束醫(yī)生群體、護理群體、醫(yī)技群體、行政后勤群體的具體行為，促使科室目標、員工目標在戰(zhàn)略層面與醫(yī)院總體目標高度一致，形成實現(xiàn)醫(yī)院總體目標的合力。

2完善績效管理制度。完善、合理的制度是任何一個組織實現(xiàn)目標的基本保障，完善的醫(yī)院績效管理制度由一系列子制度構成的制度群形成，它包括績效管理的目標、環(huán)節(jié)構成、職責劃分、計劃的制定、效果反饋、考評指標和方法、修正處理辦法等。需要注意的是，在選擇績效指標時應把指標選取和醫(yī)院的實際密切結合起來，保證選取的績效指標符合醫(yī)院綜合目標管理的需要。在當前深化醫(yī)改背景下，尤其要注意逐步把績效考核的重點由注重業(yè)績指標轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅蒯t(yī)療質(zhì)量指標的考核和對醫(yī)療成本的控制的考核，以考核內(nèi)容的轉(zhuǎn)移促進績效管理制度的完善。

此外，還應重視財務管理人員的能力建設。長期以來，公立醫(yī)院財務管理人員來源復雜知識結構單一，應對新醫(yī)改政策和適應全面預算管理以及控制成本的能力亟需提高。提高財務管理人員隊伍各方面素質(zhì)的方式多種多樣，一方面是通過財務專業(yè)知識和醫(yī)療業(yè)務知識的培訓來彌補財務人員知識結構上的缺陷，提高他們的財務專業(yè)技能和綜合技能，豐富他們的實踐經(jīng)驗;另一方面可以通過開設專題講座和知識競賽等多種形式幫助財務人員全面、深刻的了解和把握新醫(yī)改政策的精髓和內(nèi)涵，幫助他們更好地應對醫(yī)院運營面臨的全新挑戰(zhàn)。同時，隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈，伴隨而來的運行風險也更加復雜，醫(yī)院應通過梳理和識別不同業(yè)務流程和業(yè)務環(huán)節(jié)的潛在風險，努力降低和控制財務風險。

參考文獻：

[1]徐元元，田立啟，侯常敏等醫(yī)院經(jīng)濟運行精細化管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014

[2]張鳳林，湯谷良，盧闖全面預算管理20——解開管理者8大難題的鑰匙[M].北京：機械工業(yè)出版社，2017

[3]周曉飛薪酬設計與績效考核案例實操指南[M].北京：中國鐵道出版社，2017

[4]韓斌斌以“大財務”觀念為引領打造醫(yī)院精細化財務管理新常態(tài)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015（10）：130—131

[5]王騰談大數(shù)據(jù)時代下的財務管理[J].中國總會計師，2018（1）：79

（金紅，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院）