楊晴媛,邢志珩*,秦中華,謝 祎,孫 昕
(1.天津市海河醫(yī)院放射科,天津 300350;2.天津市呼吸疾病研究所,天津 300350)
近年來(lái),非結(jié)核分枝桿菌肺病發(fā)病率逐步升高。在我國(guó),胞內(nèi)分枝桿菌為非結(jié)核分枝桿菌肺病的主要菌種[1]。胞內(nèi)分枝桿菌肺病臨床癥狀不典型,細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、病程遷延,導(dǎo)致診斷困難。治療胞內(nèi)分枝桿菌肺病與其他常見(jiàn)分枝桿菌肺病如堪薩斯分枝桿菌和膿腫分枝桿菌肺病用藥差異很大[2]。胞內(nèi)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥高度耐藥,而堪薩斯分枝桿菌耐藥率較低[3]。本研究探討胞內(nèi)分枝桿菌肺病CT特征,并與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病對(duì)比,旨在為早期臨床診斷及治療提供幫助。
1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年12月于我院確診的35例胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者,男20例,女15例,年齡14~85歲,中位年齡70.0歲。收集同期18例堪薩斯分枝桿菌肺病患者(男14例,女4例,年齡26~76歲,中位年齡36.5歲)和22例膿腫/龜分枝桿菌肺病患者(男14例,女8例,年齡26~77歲,中位年齡61.0歲)。全部診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[4]標(biāo)準(zhǔn),其中35例胞內(nèi)分枝桿菌肺病、16例堪薩斯分枝桿菌肺病和22例膿腫/龜分枝桿菌肺病患者2次痰培養(yǎng)均為同一致病菌;1例堪薩斯分枝桿菌肺病患者為支氣管灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性且陽(yáng)性度2+以上;另1例堪薩斯分枝桿菌肺病患者肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎,且痰標(biāo)本和支氣管沖洗液標(biāo)本培養(yǎng)均為陽(yáng)性。排除免疫缺陷患者。
1.2 儀器與方法 采用Toshiba Asteion 4層螺旋CT掃描機(jī),囑患者仰臥,掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流240 mA,螺距1∶1,軟組織和高分辨算法重建,重建層厚5 mm,層距5 mm。
1.3 圖像分析 由2名具有3年及以上胸部影像學(xué)診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片,于窗位-600 HU、窗寬1 500 HU肺窗圖像上進(jìn)行測(cè)量和觀察。評(píng)估內(nèi)容包括病灶累及肺葉數(shù)目、側(cè)別、部位,毀損肺(正常肺組織被廣泛的干酪病變、空洞、纖維化或支氣管擴(kuò)張等病理性改變所替代,基本喪失肺功能),非牽拉性支氣管擴(kuò)張,結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張,牽拉性支氣管擴(kuò)張,小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征,索條影,肺內(nèi)鈣化,胸膜滲出、增厚、鈣化,縱隔淋巴結(jié)增大、鈣化等。對(duì)合并空洞者測(cè)量最大空洞壁厚度(于空洞壁最厚處測(cè)量)和空洞腔大小(空洞最大橫截面腔內(nèi)長(zhǎng)徑與短徑的平均值)。
胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.436,P=0.001),與膿腫/龜分枝桿菌肺病患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.188,P=0.029),3者間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.199,P=0.333)。
2.1 胞內(nèi)分枝桿菌肺病CT表現(xiàn) 胞內(nèi)分枝桿菌肺病病灶累及范圍廣泛且分散,多為雙肺、多葉,甚至全部肺葉彌漫受累。影像學(xué)表現(xiàn)多樣,主要CT征象按出現(xiàn)比率依次為索條影、實(shí)變、小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征、胸膜增厚、磨玻璃密度影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、非牽拉性支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、肺內(nèi)鈣化及空洞,次要征象包括結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張、縱隔淋巴結(jié)鈣化、縱隔淋巴結(jié)增大、胸膜鈣化、毀損肺及胸膜滲出,見(jiàn)表1。
2.2 胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病CT特征比較 與堪薩斯分枝桿菌相比,胞內(nèi)分枝桿菌病灶累及肺葉數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),胞內(nèi)分枝桿菌肺病更多累及全部肺葉,累及肺葉部位及側(cè)別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與膿腫/龜分枝桿菌肺病相比,胞內(nèi)分枝桿菌肺病累及側(cè)別、肺葉數(shù)及部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。
胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病患者空洞壁厚度分別為6.20(3.90,9.40)mm、3.90(2.75,4.55)mm及3.90(3.08,4.58)mm,空洞腔大小分別為(21.06±11.80)mm、(20.20±9.50)mm及(20.00±9.77)mm。胞內(nèi)分枝桿菌肺病空洞壁厚與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.339、2.257,P=0.019、0.024),空洞腔大小與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.033,P=0.968)。
與堪薩斯分枝桿菌肺病相比,胞內(nèi)分枝桿菌肺病磨玻璃密度影多(P=0.001),肺內(nèi)鈣化多(χ2=6.009,P=0.014),空洞少(P=0.004)。與膿腫/龜分枝桿菌肺病相比,胞內(nèi)分枝桿菌肺病磨玻璃密度影多(χ2=12.438,P<0.001),肺內(nèi)鈣化多(χ2=7.356,P=0.007),縱隔淋巴結(jié)增大多(χ2=7.747,P=0.005);見(jiàn)圖1~3。胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病其余CT征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表1。
既往研究[5]認(rèn)為鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體肺病的主要影像學(xué)征象為結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張和纖維空洞,且結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素[6]。近年來(lái),有學(xué)者[7-8]開(kāi)始關(guān)注胞內(nèi)分枝桿菌肺病的影像學(xué)特征,將其與鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體肺病進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者具有體質(zhì)量指數(shù)低、患慢性基礎(chǔ)性肺病等特點(diǎn),影像學(xué)多表現(xiàn)為樹(shù)芽征、支氣管擴(kuò)張、實(shí)變、結(jié)節(jié)和纖維空洞,臨床癥狀更重、預(yù)后更差。本研究中胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者年齡較大,病灶累及范圍廣,包括雙肺、多葉,甚至累及全部肺葉。胞內(nèi)分枝桿菌肺病主要影像學(xué)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為肺實(shí)變及磨玻璃密度影提示滲出性反應(yīng);小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征、結(jié)節(jié)提示肉芽腫增殖炎性反應(yīng);索條影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、肺內(nèi)鈣化、胸膜增厚提示膠原纖維增生硬化性反應(yīng);空洞提示干酪樣壞死、膠原纖維增生混合性反應(yīng)[9]。胞內(nèi)分枝桿菌肺病影像學(xué)表現(xiàn)多樣,反映其復(fù)雜且進(jìn)程不一的病理生理過(guò)程,是患者臨床癥狀較重、病程遷延的重要因素。此外,胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者年齡較大,預(yù)后較差,及早臨床診斷、針對(duì)菌種合理用藥尤為重要。
表1 胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病的CT征象分析[例(%)]
圖1 患者男,76歲,胞內(nèi)分枝桿菌肺病,病灶分布分散,累及雙肺多個(gè)肺葉,以磨玻璃密度影、厚壁空洞及肺內(nèi)鈣化灶為主要表現(xiàn) A.左肺下葉厚壁空洞壁厚約8.5 mm,左肺上葉可見(jiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張,雙肺多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃密度影及索條影,部分結(jié)節(jié)鈣化; B.雙肺下葉散在小葉中心結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、實(shí)變、索條影及磨玻璃密度影,部分結(jié)節(jié)鈣化,右側(cè)胸膜增厚粘連伴包裹性積液 圖2 患者男,30歲,堪薩斯分枝桿菌肺病,病灶分布局限,累及右肺上葉,以薄壁空洞為主要表現(xiàn) A.右肺上葉尖段薄壁空洞,壁厚3.4 mm,并見(jiàn)索條、實(shí)變影; B.右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)和實(shí)變影 圖3 患者女,59歲,膿腫/龜分枝桿菌肺病,病灶分布分散,累及雙肺全部肺葉,以結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張為主要CT表現(xiàn) A.右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張,左肺上葉多發(fā)樹(shù)芽征; B.右肺中下葉、左肺上葉舌段及下葉多發(fā)結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張,左肺上葉舌段可見(jiàn)薄壁空洞,周圍多發(fā)索條影
有研究[10]認(rèn)為與膿腫分枝桿菌肺病相比,鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體肺病以空洞為主要影像學(xué)表現(xiàn),而前者以結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張為主。本研究對(duì)比觀察胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯、膿腫/龜分枝桿菌肺病影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌肺病空洞少于堪薩斯分枝桿菌肺病患者,縱隔淋巴結(jié)增大多于膿腫/龜分枝桿菌肺病患者;實(shí)變、小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征、結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張三者無(wú)明顯差異,磨玻璃密度影、空洞壁厚度、肺內(nèi)鈣化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比堪薩斯、膿腫/龜分枝桿菌肺病,胞內(nèi)分枝桿菌肺病主要CT特征為磨玻璃密度影、厚壁空洞和肺內(nèi)鈣化。磨玻璃密度影提示以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的滲出性改變;空洞提示肺組織破壞,壁厚則提示病灶支氣管引流欠佳、空洞壁纖維化不佳;肺內(nèi)鈣化提示缺血、肉芽腫萎縮、膠原纖維增生所致硬化性反應(yīng)。以上征象反映了胞內(nèi)分枝桿菌肺病生長(zhǎng)緩慢、病程遷延、患者預(yù)后差的特點(diǎn)。
研究[11]表明,鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體病患者中耐藥和持續(xù)陽(yáng)性者較多,有效者較少,基本僅見(jiàn)于強(qiáng)化或修改一線方案和接受手術(shù)切除感染肺組織者。具有肺部并發(fā)癥和纖維空洞的男性患者預(yù)后較差,纖維空洞可增加非結(jié)核分枝桿菌肺病的死亡率[12-13]。鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體肺病患者5年死亡率較高,約27%[14],其中大環(huán)內(nèi)酯耐藥者5年死亡率可達(dá)47.1%[15]。鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體包括胞內(nèi)分枝桿菌,因而可在一定程度上反映胞內(nèi)分枝桿菌肺病的治療效果及預(yù)后。但目前研究熱點(diǎn)依舊為鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌肺病,對(duì)于胞內(nèi)分枝桿菌肺病的治療效果及預(yù)后尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。
綜上所述,胞內(nèi)分枝桿菌肺病累及肺葉范圍廣、分布分散,CT表現(xiàn)多樣;相比堪薩斯、膿腫/龜分枝桿菌肺病,其顯著CT特征為磨玻璃密度影、厚壁空洞和肺內(nèi)鈣化,有助于臨床早期診斷及治療。
中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)2019年6期