姜孝娟， 黃勇， 畢金玲

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院腫瘤科, 合肥, 230011)

食管癌是威脅我國居民健康的主要癌癥，2017年陳萬青等[1]報道，2013年我國食管癌患者的粗死亡率為15.17/10萬，發(fā)病率以及死亡率排名在全部惡性腫瘤排名中分別為第5及第4。我國食管癌患者70%就診時已屬于晚期，且我國食管癌患者主要病理類型為鱗狀細胞癌，對放射線相對敏感，尤其對于老年食管癌患者，根治性放療成為主要治療方式。目前常選放療方式為三維適形放療，為改善放療療效，需改善腫瘤細胞乏氧狀態(tài)。研究顯示增加腫瘤細胞氧含量可以提高放療敏感性，減輕對放射敏感性下降作用[2-3]。本研究收集2016年1月至 2017年11月就診于我院的72例老年食管癌患者，對其行根治性三維適形放療聯(lián)合吸氧增敏治療的對比研究，觀察其近期療效及放射不良反應情況。

1 臨床資料

1.1 入組標準

入組食管癌患者年齡≥65歲；所有患者病理學診斷明確為食管鱗狀細胞癌；均行根治性放療；卡氏評分≥70 分；經(jīng)胸部CT檢查，有可準確測量的腫瘤病灶；放療前檢查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能基本正常，無穿孔、出血等放療禁忌癥，能進食流質(zhì)或者半流質(zhì)，預計生存期應不小于6個月，多段食管癌病灶予以排除。

1.2 入組資料

72例年齡≥65歲的食管鱗癌患者隨機分為兩組：36例放療聯(lián)合高-低氧療為治療組，36例單純放療為對照組。根據(jù)2009年第7版TNM分期標準：治療組中：Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例；對照組中Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期7例。兩組患者的一般情況列于表1。由表1可見，兩組一般情況對比沒有明顯差異(p>0.05)，具有可對比性。

1.3 治療方法

所有入組患者采均用Varian直線加速器三維適形放射治療方法，平躺模擬機上熱塑形體膜固定，模擬機定位，64排螺旋CT圖像掃描，掃描厚度2.5 mm，掃描影像傳送至設(shè)計靶圖軟件系統(tǒng)，臨床醫(yī)師完成靶區(qū)勾畫，由放療科醫(yī)師與物理師共同制定治療計劃，GTV定義為原發(fā)腫瘤，勾畫為胃鏡及影像學所見病灶，CTV包括GTV及淋巴引流區(qū)域，CTV在GTV基礎(chǔ)上上下外放3 cm，左右前后外放0.8 cm，設(shè)計重要組織予以適量縮野避開，PTV 在 CTV基礎(chǔ)上均勻外擴0.5 cm，因所有患者基本在70歲左右，未常規(guī)予以預防性淋巴引流區(qū)照射，95%等劑量線范圍內(nèi)包繞 PTV靶區(qū)，重要器官心臟、脊髓及肺組織予以嚴格劑量限制。等中心 6 MV X射線方式照射，一天一次，2 Gy/次，一周5次，總劑量 57.6～64 Gy(1.8～2.0 Gy/32次)。本研究中Varian直線加速器型號為2300CD，生產(chǎn)廠家為美國瓦里安公司；模擬定位機型號規(guī)格為HMD-IB型，生產(chǎn)廠家為中國核動力研究設(shè)計院；三維適性放療系統(tǒng)型號為Elipse，生產(chǎn)廠家為美國瓦里安公司；64排螺旋CT型號為GelightspeedVCT，生產(chǎn)廠家為美國通用電器公司。

表1 兩組患者一般情況比較

1.4 氧療方法

治療組患者在每日開始行三維適形放療前予以5 L/min流量吸氧2 h，隨后給予放療，放療結(jié)束后持續(xù)予以3 L/min低流量氧療至下次放療前2 h；對照組只行單純性放射治療。

1.5 療效判定

治療結(jié)束后1個月入院評估近期療效，根據(jù)食管消化道造影片及胸部CT評估食管原發(fā)灶療效，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤療效判定標準: 分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(SD)，進展加重(PD)，有效為CR+PR。放射性損傷按RTOG 標準進行分級，將不良反應分為 0～5級，其中第5級為致命性，本實驗中未發(fā)生5級損傷。

1.6 統(tǒng)計方法

使用SPSS軟件進行統(tǒng)計學分析，運用χ2檢驗及 Fisher 確切概率法檢驗，定義p<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組病例完成情況

所有放療患者中有3例因放射性食管炎，放療劑量未達到57.6，且伴有放療時間延長，其中治療組1例，對照組2例；治療組1例因血小板減少，放射骨髓抑制拒絕放療；對照組1例慢性阻塞性肺病急性發(fā)作拒絕放療，治療過程中未發(fā)生穿孔出血病例。

2.2 近期療效

放療結(jié)束后一個月評估療效，結(jié)果列于表2。由表2可見，治療組和對照組間的近期療效差異明顯(p<0.05)。

表2 兩組患者治療近期療效比較

*與對照組相比差異顯著，p<0.05。

2.3 放療相關(guān)不良反應

放療相關(guān)不良反應主要是發(fā)生放射性肺炎、食管炎、消化道反應以及白細胞減少和血小板減少、貧血。表3列出了相關(guān)不良反應情況。

2.4 遠期療效

本研究隨訪入組患者1年，治療組在隨訪期內(nèi)27人存活，生存率為79.4%，2例在第6月失訪，1例外傷后感染死亡，1例基礎(chǔ)病原因死亡，3例因腫瘤局部復發(fā)拒絕治療后死亡；對照組隨訪期內(nèi)24人存活，生存率為72.7%，3人在隨訪到9個月時未門診正規(guī)隨訪，也未按期入院復查，后出現(xiàn)失訪，2人因基礎(chǔ)病情況在隨訪第7月時死亡，4人因腫瘤原因死亡，兩組生存率方面未見明顯差異(p>0.05)。

表3 兩組患者治療不良反應情況比較

3 討論

食管癌是我國常見腫瘤，放療聯(lián)合手術(shù)、化療等是治療的理想模式，但是這些治療建議基本上排除了大于70歲的老年食管癌患者。由于老年患者心肺功能差，放射治療成為首選[4-5]。因放射治療存在正常組織損傷作用，所以如何最大程度地提高放療療效，減輕放射不良反應，一直是臨床追求目標。據(jù)目前所知腫瘤細胞的乏氧可以引起放射敏感性下降，從而降低了治療療效[6]。據(jù)計算，7.5 cm直徑的腫瘤細胞如全為乏氧狀態(tài)，則殺死其中的90%以上細胞需要的放療劑量約為有氧細胞需要劑量的3倍左右，因為對于高能射線來說兩種細胞的生物效應完全不一樣，氧氣充足則其與自由基結(jié)合，自由基來源于細胞內(nèi)部DNA的電離輻射，此結(jié)合物造成DNA鏈的斷裂和細胞膜的氧化作用，從而引起腫瘤細胞死亡[7]。因此改善腫瘤細胞乏氧，可以提高治療的效果，臨床及各種實驗利用氧效應以提高放療增敏，取得較好結(jié)果。Heinrich 等[8]曾嘗試使用一種均相催化劑產(chǎn)生的活性氧，聯(lián)合用于治療腫瘤，取得較好結(jié)果。劉山等[9]在一項晚期腹盆腔腫瘤中，對入組的60例患者分為兩組：高-低氧組與單純放療組，前者在放療前吸5分鐘95%的氧氣和5%的二氧化碳，然后轉(zhuǎn)入低濃度氧吸入，同時予以放療，此臨床研究提示，在晚期腹盆腔腫瘤的姑息性放療中，放療聯(lián)合高-低氧療效及不良反應優(yōu)于單純性放療。賀文財[10]在一項觀察放療聯(lián)合高-低氧治療I～Ⅲ期食管癌的臨床療效中得出，觀察組50例I～Ⅲ期患者放療聯(lián)合高-低氧療近期緩解率為90%以上，其隨訪一年，放療聯(lián)合高-低氧組死亡6例，而對照組死亡14例，一年生存率明顯高于對照組。同時放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生率均較低。

本文在近期療效方面，高-低氧組的總緩解率為85.3%，單純放療組為57.6%，放療聯(lián)合高-低氧治療近期緩解率優(yōu)于單純放療。國內(nèi)孫衍偉等[11]在一項高-低氧放療與低氧放療對食管癌療效對比研究中得出高-低氧組有效率為81.3%，且放射性肺炎及食管炎發(fā)生率均較低，本文得出的結(jié)果與此相當，考慮這種情況可能與高濃度的氧可以提高腫瘤細胞放射治療敏感度，同時還能促進腫瘤細胞的凋亡相關(guān)。在遠期療效上，國內(nèi)學者王利利等[12]在老年食管癌患者單純放療和同步放化療的臨床研究中得出老年食管癌患者單純行三維適形放療1年生存率為76.7%，同時研究中多因素的分析也提示近期緩解率及分期是影響遠期總生存率的獨立重要因素。鑒于食管癌放療近期的良好效果是評估遠期預后的一個重要因素，所以推測三維適形放療聯(lián)合高-低氧放療組患者遠期預后可能會優(yōu)于單純放療組。然而本研究中兩組在1年生存率方面，治療組與對照組分別為79.4%與72.7%，得出的結(jié)果高-低氧聯(lián)合放療組(治療組)雖高于單純放療組(對照組)，但是兩組之間未見明顯差異(p>0.05)?？赡芘c本研究中入組患者病例數(shù)相對不足以及隨訪時間不長相關(guān)以及有病例失訪。后期會繼續(xù)門診及住院隨訪入組患者情況。同時本研究中入組患者年齡均較大，其預期壽命也是較短的，發(fā)生基礎(chǔ)病原因及其他原因死亡的可能性也較大，這也可能是本研究中所有患者1年生存率較低的一個原因。

在治療不良反應方面，食管癌在放療過程中，最容易出現(xiàn)放射性食管炎，一般會在放療劑量達20 Gy左右出現(xiàn)，嚴重的放射性食管炎會延長放療時間，同時會降低患者治療依從性，影響治療效果，尤其是對于老年食管癌患者[13]。本文中放療聯(lián)合高-低氧組(治療組)的放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生率均小于單純放療組(對照組)且有明顯差異，考慮可能與被照射的正常組織在氧持續(xù)吸入情況下能很好的修復有關(guān)。本研究提示老年食管癌患者三維適形放療聯(lián)合高-低氧治療經(jīng)濟、安全，基本對人體無嚴重損害，且治療過程中放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生率低，可有效減輕老年食管癌患者治療痛苦，提高生活質(zhì)量，臨床上可以嘗試作為食管癌放療增敏方法之一使用，后期可以隨訪兩組患者3年、5年生存率及遠期不良反應有無差異。