汪旬 謝璐

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療濕性老年黃斑變性的臨床療效。方法：選取濕性老年黃斑變性52例（52眼），隨機(jī)分為對(duì)照組（玻璃體注射雷珠單抗治療）和觀察組（二陳二黃湯加減聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療）各26例，兩組總療程均為3個(gè)月，比較兩組在治療結(jié)束后ETDRS評(píng)分、CNV熒光滲漏、CNV復(fù)合體厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化差異。結(jié)果：在治療3個(gè)月后對(duì)照組ETDRS評(píng)分以及CNV熒光滲漏良好率均低于觀察組，CNV復(fù)合體厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均厚于觀察組（P<0.05）。結(jié)論：二陳二黃湯加減聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療濕性老年黃斑變性療效較好，值得臨床推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 二陳二黃湯;濕性老年黃斑變性;雷珠單抗

【中圖分類號(hào)】R774.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）4-0111-03

濕性老年黃斑變性（w-AMD）是一種嚴(yán)重?fù)p害視力的眼病，患病率可隨著年齡增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)，我國(guó)人口日趨老齡化，濕性老年黃斑變性的患者日益增多。目前主流治療手段主要針對(duì)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）及其滲漏、出血導(dǎo)致的病理改變[1]。近幾年玻璃體腔注射抗-VEGF類藥物逐漸成為主流治療手段，臨床應(yīng)用最廣的抗-VEGF類藥物是雷珠單抗（Ranibizumab），因其能有效消除黃斑水腫、抑制 CNV 形成，阻止病情進(jìn)展，減少視力的損害[2]而被廣泛用于濕性老年黃斑變性的治療。但筆者臨床中發(fā)現(xiàn)不少濕性老年黃斑變性患者在注射抗-VEGF 類藥物后黃斑區(qū)水腫改善并不明顯，或者反復(fù)水腫，需要多次注射藥物，給患者身心及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。針對(duì)這類患者，筆者以二黃二陳湯加減聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年6月期間深圳市中醫(yī)院眼科就診的濕性老年黃斑變性患者52例（52只眼），運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各26例。對(duì)照組EDTRS 視力得分范圍為30～35分之間，平均視力EDTRS 視力得分（32.30±2.65）分，年齡51～79歲，平均年齡（65.62±5.78）歲，病程4～16個(gè)月，平均病程（10.62±2.54）個(gè)月，性別：男性14例，女性12例。觀察組EDTRS 視力得分范圍為30～35分之間，EDTRS 視力得分（32.40±0.25）分 ，年齡52～78歲，平均年齡（65.85±5.35）歲，病程5～15個(gè)月，平均病程（10.75±2.39）個(gè)月，性別：男性15例，女性11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》 [3]進(jìn)行判定。①患者脈細(xì)弱或細(xì)數(shù);②少苔或無(wú)苔，舌質(zhì)紅;③腰膝酸軟;④眼干澀;⑤頭暈耳鳴;⑥視物昏朦。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合濕性AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)②OCT檢查黃斑區(qū)有CNV、出血、滲出、水腫。③患者愿意接受中西醫(yī)結(jié)合療。④其它全身病如糖尿病、高血壓、冠心病、風(fēng)濕病等病情穩(wěn)定。⑤年齡在 50～75歲的男女患者。排除標(biāo)準(zhǔn);①伴有高度近視、嚴(yán)重白內(nèi)障、葡萄膜炎、青光眼等其他眼底疾病患者。②嚴(yán)重肝腎功能不全患者。③不能堅(jiān)持服用中藥的患者。

1.4 方法 對(duì)照組均接受玻璃體腔注射雷珠單抗注射液： 單次劑量 0.05mL（ 規(guī)格：10mg/mL，0.20mL/瓶;瑞士諾華制藥有限公司生產(chǎn)），每月注射1次，連續(xù)3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合服用二陳二黃湯加減治療。組方：陳皮10g，法半夏10g，茯苓15g，薏苡仁15g，郁金10g，昆布10g，丹參15g，太子參10g，炒蒲黃10g，生蒲黃10g。根據(jù)體質(zhì)和兼癥酌情加減藥物。加減法：伴納呆、腹脹者加麥芽10g，雞內(nèi)金10g;氣短、乏力、大便稀溏者去薏苡仁，加炒白術(shù)15g、黨參15g，大便干結(jié)者加枳殼10g，玄參15g;腰膝酸軟者加鹽菟絲子10g，枸杞子10g，山藥15g。煎煮法：每劑藥用清水600mL浸泡30min后大火加熱煮沸，改小火維持沸騰煎至 200mL，濾出藥液備用，再用藥渣加清水 500mL如前法煎至 200mL，兩次藥液混勻再均分為兩份，于早晚飯后30min至1h各服200mL，每日1劑，連用3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定 分別于治療前及治療3個(gè)月時(shí)對(duì)下述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①ETDRS評(píng)分 [4]：當(dāng)距離視力表在4m距離檢查中正確識(shí)別字母數(shù)量≤3個(gè)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為在距離1m正確讀出的字母數(shù)量和正確識(shí)別字母數(shù)量。當(dāng)距離視力表為4m時(shí)，識(shí)別字母數(shù)量≥4個(gè)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為距離4m正確讀出字母數(shù)量+30。②黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和CNV復(fù)合體厚度：使用OCT檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，測(cè)量從視網(wǎng)膜內(nèi)層反光帶最高點(diǎn)到CNV反光團(tuán)塊下界延長(zhǎng)線之間的距離; CNV 復(fù)合體厚度為視網(wǎng)膜色素上皮-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層向神經(jīng)上皮層內(nèi)隆起的團(tuán)狀反光表面最高點(diǎn)到 CNV 反光團(tuán)塊下界延長(zhǎng)線之間的距離。每次均選用相同掃描方向的切面測(cè)量。③CNV熒光滲漏情況[5]。CNV滲漏未消失：熒光滲漏面積與治療前相同變或超出原范圍;CNV滲漏部分消失：較治療前滲漏面積減少不超過(guò)50%;CNV大部分消失：與治療前相比，滲漏面積縮小大于50%左右;CNV完全消失，僅表現(xiàn)為纖維染色，未發(fā)現(xiàn)滲漏現(xiàn)象。統(tǒng)計(jì)CNV滲漏恢復(fù)良好率，滲漏恢復(fù)良好率=完全消失率+大部分消失率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 21.0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ETDRS評(píng)分對(duì)比 兩組治療前ETDRS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，雖均有所好轉(zhuǎn)，但對(duì)照組治療后3個(gè)月的ETDRS評(píng)分低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組厚度恢復(fù)情況對(duì)比 兩組治療前CNV復(fù)合體厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，雖均有所好轉(zhuǎn)，但對(duì)照組治療后CNV復(fù)合體厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度厚于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組CNV熒光滲漏情況對(duì)比 觀察組CNV熒光滲漏良好率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

老年黃斑變性己躍居我國(guó)致盲眼病的第3位，致病原因可能是在黃斑長(zhǎng)期慢性的光損傷、遺傳、代謝、營(yíng)養(yǎng)等多種因素作用下導(dǎo)致黃斑區(qū)CNV的形成 [6]。CNV的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了其必然發(fā)生滲漏和出血，造成視網(wǎng)膜破壞、功能異常，從而導(dǎo)致中心視野出現(xiàn)盲點(diǎn)，甚至失明[7]。

老年黃斑變性屬中醫(yī)學(xué)中“視瞻昏渺”范疇，有醫(yī)家認(rèn)為該病病因?yàn)槠⑽甘軗p，運(yùn)化失常，濕濁上泛于目，津液泛于脈外而滲出;脾虛不統(tǒng)血，血失約束溢于脈外以致黃斑部出血，以疏肝健脾、利水消腫為法治療取得一定效果。也有醫(yī)家認(rèn)為該病與臟腑功能衰退，氣血化生能力下降，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，氣血津液不能上承養(yǎng)目，目竅失養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，陰虛火旺，火灼脈絡(luò)至黃斑出血頻發(fā)[8]，按陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻和痰瘀互結(jié)3種證型論治，亦取得較好效果。《素問(wèn)·異法方宜論篇》云：“黃帝問(wèn)曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也……其民食魚而嗜咸……魚者使人熱中，鹽者勝血…… ”。表明地域和飲食習(xí)慣因素對(duì)人群的體質(zhì)有較大影響。不同地域的患者，因體質(zhì)不同，即使患同一種病，治療方法可能不同。深圳地處嶺南，其地氣候多濕熱，民多勤泳浴，好食魚蝦、生冷瓜果之物，久居此地的人群中脾虛濕困者頗多。而且筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，脾虛濕困型體質(zhì)的w-AMD患者，相對(duì)其他體質(zhì)的患者需要更多次的注射抗-VEGF類藥物，才能很好的抑制CNV的形成與水腫的反復(fù)[9]。故在w-AMD的中醫(yī)辨證論治方面，筆者的治療法則傾向于在止血化瘀，利水消腫的基礎(chǔ)上配合健脾祛濕以期標(biāo)本兼治。二陳二黃湯是筆者科室治療眼底出血及黃斑水腫類疾病常用的經(jīng)驗(yàn)方。方中陳皮、半夏、昆布燥濕化痰散結(jié);茯苓、太子參、薏苡仁健脾祛濕;郁金、丹參、生蒲黃、炒蒲黃以止血化瘀。諸藥合用共同發(fā)揮促進(jìn)視網(wǎng)膜滲出、出血吸收，促進(jìn)黃斑水腫消退的功效[10]。從現(xiàn)在藥理學(xué)角度分析，二黃二陳湯能夠減輕胃腸道反應(yīng)，保護(hù)胃黏膜，減輕黃斑區(qū)滲出和水腫癥狀，提高患者生存質(zhì)量，更能夠達(dá)到治標(biāo)治本功效，改善患者視力，減輕黃斑水腫現(xiàn)象，取得滿意效果[11]。

本研究隨訪比較了二陳二黃湯加減聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗與單獨(dú)玻璃體注射雷珠單抗治療w-AMD 后 3個(gè)月時(shí)的療效，結(jié)果表明二陳二黃湯加減聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗在改善 CNV 滲漏和降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和CNV復(fù)合體厚度上比單獨(dú)玻璃體腔注射雷珠單抗要好。但由于病例數(shù)量較小，樣本選擇范圍較局限，所獲得結(jié)論仍需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)。將來(lái)擬進(jìn)一步增加樣本量，對(duì)該治療方案能否減少抗-VEGF類藥物注射頻率做進(jìn)一步研究，為該方法治療濕性老年黃斑變性的療效做更為客觀的評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2018-12-19 編輯：陶希睿）