288例兒童食道異物診治及臨床并發(fā)癥分析

沈小飛,李 琦,陳文博

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 210008)

兒童消化道異物多見(jiàn)于4歲以?xún)?nèi)兒童，多因患兒誤吞所致[1]，常見(jiàn)并發(fā)癥有咽喉部及食道黏膜損傷、潰瘍、出血、穿孔，繼發(fā)周?chē)M織水腫或感染可能，更嚴(yán)重者可致患兒死亡[2-3]。 目前大部分學(xué)者建議食道異物均應(yīng)在24 h之內(nèi)取出[4]。本文選取本院2016年4月至2017年12月收治的288例食道異物患兒，綜合分析異物種類(lèi)及并發(fā)癥的臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年4月至2017年12月本院收入耳鼻咽喉科病房治療的288例食道異物患兒，其中男180例，女108例；年齡2個(gè)月至12歲，平均(3.6±0.6)歲，最小1個(gè)月27天，最大12歲2個(gè)月，學(xué)齡前兒童232例，占80.5%，明顯高于其他年齡段兒童(表1)。

表1 288例食道異物患兒年齡分布

1.2治療方法 入院時(shí)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)患兒相關(guān)病史、專(zhuān)科體檢及必要的輔助檢查，如食道X線片、食道CT及三維重建等明確診斷，然后結(jié)合患兒年齡，一般情況，食道異物種類(lèi)，異物嵌頓時(shí)間、部位，以及有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥而采取對(duì)應(yīng)的治療措施：(1)對(duì)于硬幣這類(lèi)光滑異物處理，入院后常規(guī)復(fù)查食道X線片或者CT，排除食道異物脫落至胃及胃以下消化道的可能后，全身麻醉下行硬質(zhì)食道鏡檢查術(shù)；但如果患兒有明顯不適，如呼吸不暢、水電解質(zhì)紊亂、煩躁不安等；或者患兒家長(zhǎng)要求手術(shù)，可以適當(dāng)提前行全身麻醉下硬質(zhì)食道鏡檢查術(shù)。(2)對(duì)于紐扣電池類(lèi)能引起食道黏膜損傷的食道異物患兒，排除手術(shù)禁忌證后，盡早行全身麻醉下硬質(zhì)食道鏡檢查術(shù)，必要時(shí)行纖維消化鏡探查食道損傷情況。(3)對(duì)于魚(yú)刺、棗核及骨片等尖銳的食道異物患兒，可入院常規(guī)復(fù)查后行硬質(zhì)食道鏡檢查術(shù)或聯(lián)合胃鏡檢查術(shù)，必要時(shí)適當(dāng)提前手術(shù)時(shí)間，解除患兒食道異物引起的不適癥狀，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1288例患兒一般臨床資料 288例患兒異物嵌頓位置見(jiàn)表2，異物嵌頓就診時(shí)間分布見(jiàn)表3。

表2 288例患兒食道異物嵌頓位置分布

表3 288例患兒食道異物嵌頓就診時(shí)間分布

2.2288例食道異物患兒具體處理情況 288例患兒術(shù)前常規(guī)復(fù)查有58例患兒食道異物脫落至胃及胃以下消化道，其中46例為硬幣類(lèi)食道異物，45例出院后自行排出，其中1例超過(guò)4周后排出體外，另有1例行全身麻醉下食道鏡聯(lián)合纖維消化內(nèi)鏡手術(shù)；9例骨頭類(lèi)異物；1例蘋(píng)果異物；1例白銀戒指和1例金屬鈴鐺。自行吐出異物1例(異物為別針)；自行消化1例糖果異物。手術(shù)治療232例，術(shù)中未見(jiàn)10例，其中3例為硬幣，7例為食物類(lèi)；1例硬幣形成食道入口處憩室行二次全身麻醉下硬質(zhì)食道鏡聯(lián)合消化內(nèi)鏡手術(shù)治療，2例硬幣行2次手術(shù)；另有4例聯(lián)合消化內(nèi)鏡手術(shù)治療；術(shù)中因食道黏膜損傷明顯，術(shù)后放置胃腸減壓管14例；可疑食道狹窄1例；明顯食道穿孔，形成氣管食管瘺并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管1例，異物為紐扣電池；24例患兒食道黏膜輕度損傷，少量滲血；其余無(wú)明顯并發(fā)癥(表4、5)。

表4 288例患兒不同食道異物分布及具體治療情況

表5 52例食道異物患兒并發(fā)癥情況

3 討 論

食道異物是兒童耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)建議食道異物均應(yīng)在24 h內(nèi)取出，對(duì)于紐扣電池、多枚磁石等類(lèi)兒童消化道異物，應(yīng)急診取出[5]。但不同類(lèi)型的異物，臨床癥狀、處理方法和預(yù)后不盡相同。(1)金屬異物：金屬異物中硬幣類(lèi)食道異物占兒童食道異物絕大部分，有文章指出，硬幣類(lèi)型食道異物有自行脫落的可能[6]。本研究中204例硬幣異物，術(shù)前復(fù)查胸部X線片提示硬幣脫落至胃及以下消化道46例，其中1例約1周后復(fù)查在胃部，遂行消化內(nèi)鏡取出；3例行二次全身麻醉食道鏡聯(lián)合消化內(nèi)鏡治療，其中1例形成食道入口處“憩室”，另2例第一次術(shù)中可能被擠壓至食道黏膜與硬質(zhì)食道鏡間隙中，術(shù)中未見(jiàn)，術(shù)后復(fù)查還在原來(lái)位置，這就要求手術(shù)醫(yī)生要認(rèn)真對(duì)待硬幣類(lèi)光滑金屬異物,術(shù)中未見(jiàn)硬幣異物，可考慮術(shù)中行X線片檢查；1例患兒一圓硬幣越過(guò)食道后，出院1周內(nèi)未排出，定期復(fù)查腹部X線片后，于硬幣嵌頓第39天后隨糞便排出。美國(guó)消化道異物處理指南建議,小的鈍性異物掉落食道以下部位,可觀察4周，每周需進(jìn)行1次X線片檢查,了解異物情況[5]。本研究中6例硬幣食道異物造成食道黏膜輕度損傷。(2)食物類(lèi)異物：食物類(lèi)兒童食道異物多為骨頭類(lèi)異物，患兒有明顯的吞咽疼痛不適癥狀，文中54例中有44例骨頭異物，入院后，1例患兒食道糖果異物，自行消化；10例患兒自覺(jué)癥狀緩解，復(fù)查CT等未見(jiàn)明顯異物征；7例術(shù)中未見(jiàn)異物；取出異物36例。21例手術(shù)患兒術(shù)中可見(jiàn)食道黏膜損傷，少量出血及糜爛；8例患兒可見(jiàn)明顯食道損傷，可疑食道穿孔,術(shù)后胃腸減壓處理；3例患兒因術(shù)中異物嵌頓，術(shù)野欠清晰，為避免食道嚴(yán)重?fù)p傷，聯(lián)合消化內(nèi)鏡取出食道異物。對(duì)于食物類(lèi)食道異物，多為骨頭，較尖銳，術(shù)中應(yīng)根據(jù)異物大小、形狀、嵌頓方式，選取合適的手術(shù)方法，術(shù)中應(yīng)在術(shù)野清晰的情況下，極力保護(hù)食道黏膜，減少損傷，同時(shí)術(shù)后注意患兒飲食情況，以免形成食道周?chē)つぱ住⒖v隔感染、食道穿孔等并發(fā)癥。(3)危險(xiǎn)品類(lèi)：隨著電子產(chǎn)品的增多，紐扣電池導(dǎo)致的兒童食道異物也越來(lái)越多[7]。但是，相比較國(guó)外，中國(guó)有關(guān)紐扣電池的異物報(bào)道還非常少[8]。紐扣電池為金屬、強(qiáng)堿性(pH 13.5)、帶電、腐蝕性極強(qiáng)[9]，每年紐扣電池食道異物發(fā)生率很低，但卻可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥：氣管食管瘺，聲帶麻痹，致命性出血，心包積氣，甚至死亡[2-3]。應(yīng)門(mén)急診確診后，積極準(zhǔn)備手術(shù)，第一時(shí)間取出紐扣電池，確認(rèn)其完整性，術(shù)中還需大量鹽水沖洗創(chuàng)面，以免電池滲出液繼續(xù)腐蝕食道黏膜。文中6例紐扣電池都第一時(shí)間取出,2例就診時(shí)間小于4 h患兒，術(shù)中黏膜損傷，術(shù)后放置胃腸減壓管3 d后出院；24 h內(nèi)患兒術(shù)中食道黏膜損傷明顯，其中1例可見(jiàn)小穿孔，分別放置胃腸減壓管10 d和12 d后出院；超過(guò)24 h患兒2例，1例術(shù)中可疑穿孔，可見(jiàn)狹窄，胃腸減壓11 d后出院，1例巨大穿孔，形成氣管食管瘺，空腸營(yíng)養(yǎng)4個(gè)月后痊愈，與報(bào)道了紐扣電池致氣管食管瘺保守治療成功的文獻(xiàn)符合[10-12]；1例患兒紐扣電池嵌頓超過(guò)10 d，術(shù)中可見(jiàn)黏膜糜爛，偽膜包裹電池，胃腸減壓16 d后出院。(4)其他類(lèi):各種玩具配件，小金屬飾品也常見(jiàn)于兒童食道異物。處理原則參照硬幣食道異物處理及骨頭食道異物處理。

總之，兒童食道異物種類(lèi)繁多，就診時(shí)間千差萬(wàn)別，同種異物臨床表現(xiàn)不盡相同，術(shù)中處理千變?nèi)f化，術(shù)后恢復(fù)因人而異，作為臨床一線工作醫(yī)師，平時(shí)要對(duì)兒童食道異物保持高度敏感性，掌握基本手術(shù)技能，術(shù)中要靈活運(yùn)用各種器械及醫(yī)療資源，處理各種并發(fā)癥，術(shù)后密切觀察患兒恢復(fù)情況，預(yù)料可能發(fā)生的并發(fā)癥，提前處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，確保患兒身體健康。