崔冀芳，葉成杰，潘洪帥

青海省人民醫(yī)院1手術(shù)室，2普外科，西寧8100070

外科手術(shù)是近年來(lái)臨床治療胃腸道腫瘤的重要手段，手術(shù)作為一種強(qiáng)應(yīng)激源，會(huì)使患者的心理、生理產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，甚至可能對(duì)手術(shù)、麻醉的順利開(kāi)展產(chǎn)生不良影響，延緩患者術(shù)后康復(fù)[1]。手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對(duì)減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)順利進(jìn)行及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要的意義[2]。但傳統(tǒng)的手術(shù)室護(hù)理缺乏個(gè)體差異性，效果不是很好。有效的量化評(píng)估可為完整的個(gè)體化護(hù)理方案提供可靠的依據(jù)。本研究以手術(shù)室實(shí)際工作為出發(fā)點(diǎn)，建立一套具有量化指標(biāo)的胃腸道腫瘤手術(shù)室護(hù)理管理策略，并對(duì)胃腸道腫瘤手術(shù)患者開(kāi)展量化評(píng)估分級(jí)心理護(hù)理，使手術(shù)室護(hù)理效果得到明顯提升，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年3—9月于青海省人民醫(yī)院診治的200例擬行胃腸道腫瘤手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌、胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[4]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有氣管麻醉禁忌證；②有精神或認(rèn)知障礙；③伴嚴(yán)重的肝腎功能不全、心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)或術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式或不能建立氣腹者；②入組3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗炎藥物治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的200例患者隨機(jī)分為觀察組100例和對(duì)照組100例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)類(lèi)型、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)胃腸道腫瘤手術(shù)護(hù)理干預(yù)，術(shù)中配合醫(yī)師，術(shù)后密切觀察患者的病情，給予術(shù)前飲食指導(dǎo)、術(shù)后注意事項(xiàng)及疾病相關(guān)健康教育等。觀察組患者接受基于量化評(píng)估策略的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)。首先，對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行量化評(píng)估考核。①成立評(píng)估考核小組，由護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室管理人員組成考核小組。管理人員根據(jù)量化考核標(biāo)準(zhǔn)，考核與督察胃腸道腫瘤手術(shù)室護(hù)士的實(shí)際工作。②量化考核方法，采用定量與定性相結(jié)合方法，對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作者進(jìn)行考核。采取平日-半月-半年度考核的模式，具體從出勤、胃腸道腫瘤手術(shù)護(hù)理質(zhì)量、工作數(shù)量3個(gè)方面制定量化考核方案。其次，對(duì)胃腸道腫瘤患者進(jìn)行量化評(píng)估護(hù)理。收集患者的年齡、病情、合并癥等資料進(jìn)行量化評(píng)分，年齡量化評(píng)分：＜50歲為1分，50～60歲為2分，＞60歲為3分；采用抑郁、焦慮自評(píng)量表替換如下：焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[6]評(píng)估患者的心理狀態(tài)：50～60分為輕度焦慮或抑郁，記1分，61～70分為中度焦慮或抑郁，記2分，＞70分為重度焦慮或抑郁，記3分；合并疾?。簾o(wú)合并癥為1分，合并1種為2分，合并癥≥2種為3分。總分＜4分為手術(shù)室低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理對(duì)象，4～6分為手術(shù)室中風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理對(duì)象，＞6分為手術(shù)室高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理對(duì)象，根據(jù)評(píng)分不同配備不同級(jí)別的手術(shù)室護(hù)理人員，根據(jù)護(hù)士職稱、年資、學(xué)歷、護(hù)理技能水平分為N1級(jí)、N2級(jí)、N3級(jí)護(hù)士，評(píng)級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)患配備比為1∶2，配備N(xiāo)1級(jí)護(hù)士；評(píng)級(jí)為中風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)患配備比為1∶1，配備N(xiāo)2級(jí)護(hù)士；評(píng)級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)患配備比為2∶1，配備N(xiāo)3級(jí)護(hù)士。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者手術(shù)前后的心理應(yīng)激狀態(tài)及軀體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)效果及護(hù)理滿意度。所有患者均于術(shù)前及術(shù)后1天抽取空腹肘靜脈血2 ml，離心后低溫保存，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定結(jié)果。心理應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)：采用SAS和SDS評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后1天的心理狀態(tài)。軀體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后1天檢測(cè)兩組患者的血清內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。術(shù)后康復(fù)效果：統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間及總住院時(shí)間。患者滿意度：實(shí)施量化評(píng)估策略期間，參考孔德擎[7]等文獻(xiàn)，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，共25個(gè)問(wèn)題，總分為0～100分，得分＞90分為滿意。醫(yī)師滿意度：抽選實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的主治醫(yī)師對(duì)手術(shù)室護(hù)理的滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共25個(gè)問(wèn)題，總分為0～100分，得分≥90分為滿意。心理評(píng)估和治療均在心理科醫(yī)師指導(dǎo)下由3名臨床護(hù)士執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前心理應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分和軀體應(yīng)激反應(yīng)各項(xiàng)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分均低于本組術(shù)前，且術(shù)后觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中、術(shù)后的ET、NO、CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，術(shù)后上述各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于本組術(shù)中，且術(shù)中、術(shù)后觀察組患者的上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者心理應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分和軀體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較（±s）

表2 不同時(shí)間兩組患者心理應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分和軀體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05；b與本組術(shù)中比較，P<0.05；c與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05；“—”代表未進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)

指標(biāo)SAS評(píng)分SDS評(píng)分ET（ng/L）NO（μmol/L）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）時(shí)間術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后對(duì)照組（n=100）61.37±4.34—42.21±4.45a 51.43±5.40—45.16±5.47a 1.40±0.52 2.78±0.60a 2.25±0.59a b 12.80±2.66 18.21±2.70a 16.78±2.75a b 23.05±10.67 39.46±10.72a 33.98±10.65a b 52.78±10.60 83.24±10.65a 73.09±10.71a b觀察組（n=100）61.35±4.32—32.68±4.50a c 51.41±5.35—28.56±5.52a c 1.42±0.50 1.75±0.62a c 1.63±0.61a b c 12.78±2.64 15.65±2.76a c 14.57±2.77a b c 23.02±10.65 33.86±10.70a c 25.09±10.02a b c 52.75±10.54 73.56±10.72a c 56.98±10.68a b c

2.2 手術(shù)時(shí)間和術(shù)后康復(fù)效果的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（1.20±0.42）h，明顯短于對(duì)照組的（1.65±0.45）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.311，P＜0.01）。觀察組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.044、16.095、6.811、26.907，P＜0.01）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果指標(biāo)（±s）

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果指標(biāo)（±s）

指標(biāo)首次排氣時(shí)間（d）首次排便時(shí)間（d）首次下床時(shí)間（h）總住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=100）2.43±0.62 3.55±0.52 22.10±5.26 12.25±0.72觀察組（n=100）1.86±0.52 2.32±0.56 16.98±5.37 9.64±0.65

2.3 患者及醫(yī)師滿意度的比較

觀察組患者及醫(yī)師對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度分別為94%（94/100）、95%（95/100），均明顯高于對(duì)照組的67%（67/100）、60%（60/100），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.220、33.147，P＜0.01）。

3 討論

胃腸道腫瘤患者接受外科手術(shù)治療可明顯延長(zhǎng)生存期，但胃腸腫瘤手術(shù)侵入性操作較多，加上腫瘤患者病情嚴(yán)重、機(jī)體免疫力下降，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[8]。手術(shù)會(huì)對(duì)患者心理、生理產(chǎn)生一定程度的影響[9]。當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，患者機(jī)體免疫力、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)失衡，影響手術(shù)的順利開(kāi)展和康復(fù)進(jìn)程。因此，為胃腸道腫瘤患者制定個(gè)性化手術(shù)室護(hù)理方案，不斷加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理配合，具有重要的臨床意義。

常規(guī)的手術(shù)室護(hù)理僅偏重于對(duì)手術(shù)醫(yī)師的輔助配合工作，缺乏系統(tǒng)性的心理狀態(tài)干預(yù)，無(wú)法有效地緩解手術(shù)過(guò)程中患者的焦慮、抑郁應(yīng)激狀態(tài)[10]。有學(xué)者建議手術(shù)室護(hù)理應(yīng)評(píng)估患者疾病特點(diǎn)，制定個(gè)性化護(hù)理方案，使患者深入了解手術(shù)流程和相關(guān)疾病知識(shí)，消除手術(shù)過(guò)程中的焦慮、抑郁負(fù)性情緒，術(shù)中積極配合治療，最終順利完成手術(shù)[11]。

手術(shù)室量化評(píng)估干預(yù)是建立在對(duì)患者狀態(tài)評(píng)估策略的基礎(chǔ)上，特別是對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。因患者性別、年齡、受教育水平及疼痛敏感程度等個(gè)體差異，手術(shù)過(guò)程中的心理應(yīng)激狀態(tài)存在差異。通過(guò)準(zhǔn)確的量化評(píng)估，量化評(píng)分分級(jí)、合理配置護(hù)理人員，對(duì)患者予以個(gè)體化護(hù)理，既能保證護(hù)理干預(yù)的個(gè)性化、針對(duì)性，又能保證時(shí)效性[12]。曾麗芬等[13]報(bào)道，對(duì)高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)患者予以基于量化評(píng)估的護(hù)理干預(yù)，可明顯縮短患者術(shù)后首次下床時(shí)間和住院時(shí)間等。本研究通過(guò)對(duì)患者的年齡、心理狀態(tài)等資料進(jìn)行整理，量化評(píng)分分級(jí)，對(duì)不同負(fù)性心理狀態(tài)患者，配置不同護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，設(shè)置不同頻率的心理干預(yù)，使不同負(fù)性心理狀態(tài)、不同病情的患者均能獲得專(zhuān)業(yè)性指導(dǎo)。對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行量化評(píng)估考核，提高手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)工作中的積極性及主觀能動(dòng)性，護(hù)士的責(zé)任心明顯提升，工作時(shí)間觀念增強(qiáng)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日常手術(shù)室護(hù)理工作的檢查，貫穿于胃腸腫瘤手術(shù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示手術(shù)室量化評(píng)估護(hù)理有助于緩解胃腸道腫瘤手術(shù)患者的心理應(yīng)激狀態(tài)。焦慮、抑郁情緒會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分泌更多的兒茶酚胺，引起術(shù)中心率、血壓波動(dòng)[14]。手術(shù)侵入性創(chuàng)傷操作時(shí)，機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致血清ET、NO、CRP、IL-6水平升高。手術(shù)患者的軀體應(yīng)激反應(yīng)和心理應(yīng)激狀態(tài)相互影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中、術(shù)后的血清ET、NO、CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前（P＜0.05），說(shuō)明手術(shù)導(dǎo)致患者應(yīng)激性反應(yīng)增強(qiáng)。而術(shù)后，觀察組患者的血清ET、NO、CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，證實(shí)了手術(shù)室量化評(píng)估護(hù)理干預(yù)可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者康復(fù)。這也與本研究SAS、SDS評(píng)分結(jié)果有良好的匹配性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），亦說(shuō)明手術(shù)室量化評(píng)估護(hù)理干預(yù)有助于術(shù)后患者康復(fù)。同時(shí)，基于量化評(píng)估策略下的手術(shù)室護(hù)理模式以患者為中心，提高護(hù)理人員的工作技能，可提高胃腸腫瘤手術(shù)患者及醫(yī)師的護(hù)理滿意度[15]。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組患者及醫(yī)師對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

綜上所述，對(duì)胃腸道腫瘤患者實(shí)施手術(shù)室量化評(píng)估護(hù)理干預(yù)，可改善護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的心理應(yīng)激狀態(tài)和軀體應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。