曾漣 譚寶樂 陽麗云 陸紅文

【摘要】 目的 探討靜脈輸注右美托咪定對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者圍術(shù)期血清炎癥因子水平的影響。方法 選擇全身麻醉經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者60例，隨機(jī)分為2組：右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組30例。D組：麻醉誘導(dǎo)開始以0.4 μg/（kg·h）的速率泵注右美托咪定至手術(shù)結(jié)束前30 min停止。C組：相同時(shí)點(diǎn)和速率泵注生理鹽水。根據(jù)BIS值調(diào)整瑞芬太尼和丙泊酚的用量。記錄患者年齡、性別比、身高、體重、ASA分級(jí)、灌注碎石時(shí)間、麻醉時(shí)間、灌注液總量等基本情況。抽取靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定麻醉誘導(dǎo)前（T0）、灌注碎石30 min（T1）、灌注碎石術(shù)畢（T2）、術(shù)后4小時(shí)（T3）、術(shù)后24小時(shí)（T4）的TNF-α、IL-6、IL-10的濃度。結(jié)果 兩組患者年齡、性別比、身高、體重、ASA分級(jí)、灌注碎石時(shí)間、麻醉時(shí)間、灌注液總量等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T0 時(shí)點(diǎn)TNF-α、IL-6、IL-10濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組T1、T2、T3、T4的TNF-α、IL-6及IL-10濃度均顯著升高（P<0.05）。與C組比較，D組T1、T2、T3、T4時(shí)TNF-α濃度均顯著降低（P<0.05），T2、T3、T4時(shí)IL-6濃度均顯著降低（P<0.05），T2、T3、T4時(shí)IL-10濃度顯著升高（P<0.05）。結(jié)論 圍術(shù)期靜脈輸注右美托咪定能減輕經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的炎癥反應(yīng)，降低促炎因子TNF-α、IL-6的表達(dá)，提高抗炎因子IL-10的表達(dá)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);炎癥因子;TNF-α;IL-6;IL-10

中圖分類號(hào)：R614.2+4 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.005

【Abstract】 Objective To investigate the effect of intravenous infusion of dexmedetomidine on the levels of inflammatory factors in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy.Methods A total of 60 patients undergoing percutaneous nephrolithotomy under general anesthesia were selected，and they were randomly divided into dexmedetomidine group（group D） and control group（group C），with 30 cases in each group.The group D were given the injection of dexmetomidine at a rate of 04 μg/（kg·h） at the beginning of anesthesia induction and stopped 30 min before the end of the operation，while the group C were intravenously injected with an equal rate of physiological saline at the same time point.The doses of propofol and remifentanil were adjusted according to BIS values during the surgery.And then，basic information of the patients such as age，sex ratio，height，weight，ASA classification，perfusion lithotripsy time，anaesthesia time and total amount of perfusion fluid were recorded.In addition，venous blood were taken，and the concentrations of TNF-a，IL-6 and IL-10 before induction of anesthesia（T0），at 30 min after the start of lithotripsy（T1），at the end of lithotripsy（T2），at 4 hours after the end of surgery（T3） and 24 hours after the end of surgery（T4） were measured by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）.Results There were no statistically significant differences between indexes of the patients such as age，sex ratio，height，weight，ASA classification，perfusion lithotripsy time，anaesthesia time and total amount of perfusion fluid between the two groups（P>0.05）.There were no statistically significant differences in the concentrations of TNF-α，IL-6 and IL-10 between the two groups at T0（P>005），while the TNF-α，IL-6 and IL-10 concentrations significantly increased in the two groups at T1，T2，T3 and T4 compared with those at T0（P<0.05）.Compared with that in the group C，the concentration of TNF-α significantly decreased in the group D at T1，T2，T3 and T4 （P<0.05），the concentration of IL-6 significantly decreased at T2，T3 and T4（P<0.05），and the concentration of IL-10 significantly increased at T2，T3 and T4（P<0.05）.Conclusion Intravenous infusion of dexmedetomidine during the perioperative period can alleviate inflammatory responses in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy，reduce the expressions of pro-inflammatory factors TNF-α and IL-6 significantly，and increase the expression of the anti-inflammatory factor IL-10.

【Key words】 dexmedetomidine;percutaneous nephrolithotomy;inflammatory factor;TNF-α;IL-6;IL-10

國(guó)外相關(guān)報(bào)道顯示[1]，全世界泌尿系結(jié)石發(fā)生率高達(dá)14.8%且在不斷上升，在最初發(fā)病的5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療效果好，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)小，已成為目前腎內(nèi)結(jié)石治療的主要方法。PCNL創(chuàng)傷小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，但長(zhǎng)時(shí)間大量高壓灌洗液的沖洗，對(duì)機(jī)體造成內(nèi)環(huán)境紊亂，并引起一系列炎癥反應(yīng)。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、對(duì)呼吸影響小、抑制應(yīng)激等作用，還具有抗炎特點(diǎn)[2]。本研究觀察Dex對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者圍術(shù)期炎癥因子的影響，探討其在圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法1.1 臨床資料 選擇我院2017年3月～2018年9月?lián)衿谠谌橄滦薪?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡在25歲至65歲之間;（3）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);（4）BMI 185～23.9 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的腦、心、肝、肺及腎功能障礙者，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓病史、低血壓病史、代謝相關(guān)性疾病、全身感染患者;（2）孕婦及哺乳期婦女;（3）對(duì)右美托咪定過敏的患者。隨機(jī)分為2組：Dex組（D組）和對(duì)照組（C組），每組30例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測(cè) 患者入手術(shù)室，開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。超聲引導(dǎo)下局麻行右側(cè)頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺置管，并抽取3 mL靜脈血于試管中，待測(cè)炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-10濃度。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) Dex按照4 μg/mL規(guī)格進(jìn)行配置，D組麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始以0.4 μg/（kg·h）的速率靜脈泵入Dex，C組相同時(shí)間點(diǎn)和速率靜脈泵入生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用血漿靶控輸注（TCI）方式，丙泊酚2.5～3.0 μg/mL、瑞芬太尼2.5～3.0 ng/mL，待效應(yīng)濃度達(dá)到平衡時(shí)，BIS值若仍高于60，按0.2 μg/mL逐級(jí)加量丙泊酚至BIS值在40～55之間，患者睫毛反射消失后靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg及芬太尼0.1 mg，肌肉松弛后行氣管插管。機(jī)械控制呼吸，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～14次/分，PETCO2維持在35～45 mmHg之間，氧流量1.0 L/min，空氣流量1.0 L/min。

1.2.3 麻醉維持 D組輸注Dex維持劑量0.4 μg/（kg·h），C組靜脈輸注相同速率的生理鹽水。根據(jù)患者生命征和BIS值調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼濃度，BIS值應(yīng)保持在40～60之間。術(shù)中根據(jù)PETCO2和血?dú)釩O2分壓調(diào)整呼吸參數(shù)?；颊逪R小于50次/分時(shí)靜脈注射阿托品0.3 mg;血壓低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)靜脈注射麻黃堿5 mg;血壓高于基礎(chǔ)值的30%時(shí)追加烏拉地爾5 mg;當(dāng)出現(xiàn)HR大于100次/分時(shí)追加艾司洛爾10 mg，必要時(shí)重復(fù)。手術(shù)結(jié)束前30 min，停止使用Dex和生理鹽水，靜脈注射芬太尼0.1 mg及鹽酸托烷司瓊5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄年齡、性別比、身高、體重、ASA分級(jí)、灌注碎石時(shí)間、麻醉時(shí)間和灌注液總量等基本情況。

1.4 血液指標(biāo)

1.4.1 樣本采集 采集患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、灌注碎石30 min（T1）、灌注碎石結(jié)束（T2）、術(shù)后4小時(shí)（T3）、術(shù)后24小時(shí)（T4）靜脈血，全血標(biāo)本置于室溫2小時(shí)或4℃冰箱過夜于3000轉(zhuǎn)/分，離心10分鐘，取上清液存放于-20℃冰箱冰凍保存，應(yīng)避免反復(fù)凍融。檢測(cè)標(biāo)本前需再次離心。

1.4.2 指標(biāo)檢測(cè) 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定標(biāo)本中人血清TNF-α、IL-6及IL-10的含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于組間比較，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析用于組內(nèi)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別比、身高、體重、ASA分級(jí)、灌注碎石時(shí)間、麻醉時(shí)間、灌注液總量等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 右美托咪定對(duì)患者血清TNF-α、IL-6和IL-10濃度的影響 兩組患者T0 時(shí)點(diǎn)TNF-α、IL-6、IL-10濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)TNF-α、IL-6及IL-10濃度均顯著升高（P<0.05）。與C組比較，D組T1、T2、T3、T4時(shí)TNF-α濃度均顯著降低（P<0.05），T2、T3、T4的IL-6濃度均顯著降低（P<0.05），T2、T3、T4的IL-10濃度顯著升高（P<0.05）。見表2、3、4。

3 討 ?論 ?泌尿系結(jié)石是一種常見的疾病，發(fā)生率和復(fù)發(fā)率高。為了保證術(shù)中視野的清晰，PCNL需要輸注大量的灌洗液沖洗腎盂和腎盞等泌尿系統(tǒng)，細(xì)菌及其內(nèi)外毒素隨著灌洗液通過腎盂靜脈、腎盂小管、腎盂淋巴等途徑逆流進(jìn)入血液循環(huán)中，導(dǎo)致患者容量超負(fù)荷及炎癥介質(zhì)釋放。麻醉及手術(shù)相關(guān)操作刺激也會(huì)引起大量炎癥因子的釋放。PCNL術(shù)后引起的并發(fā)癥有發(fā)熱、感染等，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生尿源性膿毒癥性休克。因此，積極采取措施提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少圍術(shù)期炎癥因子或炎癥介質(zhì)的過度激活、釋放，對(duì)患者安全度過圍術(shù)期，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。

Dex是一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮等作用，還能降低炎癥因子或炎癥介質(zhì)的釋放，抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，減少因過度炎癥反應(yīng)引起的機(jī)體損害。TNF-α是機(jī)體損傷或感染早期宿主反應(yīng)最強(qiáng)的主要細(xì)胞因子，具有廣泛的生物學(xué)功能，可誘導(dǎo)其他炎癥因子的產(chǎn)生，引起炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[3]。IL-6是機(jī)體受到手術(shù)、麻醉等創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)最重要和最敏感的標(biāo)志物之一，與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[4]。IL-10是一種重要的抗炎因子，具有抑制炎癥反應(yīng)和免疫抑制的作用，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中占主要的環(huán)節(jié)，不僅能抑制部分促炎因子的釋放，而且促進(jìn)抗炎介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。因此本研究選取TNF-α、IL-6、IL-10作為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

本研究選擇PCNL患者，通過探討Dex對(duì)患者圍術(shù)期血清TNF-α、IL-6、IL-10的影響，來觀察Dex對(duì)炎癥因子的影響。根據(jù)結(jié)果推測(cè)Dex具有抑制炎癥反應(yīng)的作用。有研究顯示，麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈輸注Dex負(fù)荷劑量1.0 μg/kg，維持劑量0.5 μg/（kg·h）同樣可降低患者圍術(shù)期TNF-α、IL-6水平，減少術(shù)后發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥，提高生存率[5]。Dex聯(lián)合持續(xù)正壓通氣可減輕老年患者在胸外科手術(shù)中單肺通氣時(shí)肺組織的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。在肝硬化患者中使用Dex進(jìn)行輔助麻醉，可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子水平，而不影響免疫功能，具有臨床意義[7]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，Jiang等[8]研究Dex對(duì)肺缺血再灌注損傷的影響，肺缺血前靜脈輸注Dex 2.5 μg/（kg·h）可減輕肺組織損傷，顯著降低支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6和MCP-1的濃度，右美托咪定預(yù)處理可抑制由肺缺血再灌注損傷引起的炎癥反應(yīng)。在內(nèi)毒素血癥的大鼠模型中，研究結(jié)果證實(shí)靜脈輸注Dex負(fù)荷劑量1 μg/kg、維持劑量50 μg/（kg·h）可降低大鼠體內(nèi)TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1β水平，升高IL-10水平，減輕炎癥反應(yīng)[9]。Wang等[10]研究也證實(shí)，在單肺通氣前15分鐘開始輸注Dex 5 μg/（kg·h）可降低TNF-α、IL-6水平，升高IL-10水平，減輕炎癥反應(yīng)、減少肺損傷。上述的研究結(jié)果與本文研究結(jié)果相符。但Dex抗炎機(jī)制仍需進(jìn)一步研究，可能與抑制Toll樣受體4-核因子κB的抗炎途徑、激活膽堿能抗炎通路、抑制單核巨噬細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)，以及鎮(zhèn)痛作用等有關(guān)。

綜上所述，本研究表明圍術(shù)期輸注Dex能明顯降低促炎因子TNF-α、IL-6的表達(dá)，升高抗炎因子IL-10的水平，減輕PCNL患者的炎癥反應(yīng)，為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者麻醉輔助藥物右美托咪定的使用提供一定的臨床依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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