郭斌 岳增輝 易麗貞 劉欣 王彭漢 黃麟荇

摘要：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等。目前，針灸在防治ASCVD尤其冠心病方面已受到高度關(guān)注，但由于ASCVD的復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，針灸防治ASCVD亟需建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。本文從ASCVD西醫(yī)評(píng)價(jià)指南、中醫(yī)辨證分型、針灸防治方面進(jìn)行梳理，為不同類型或風(fēng)險(xiǎn)層次人群診療方案的制定提供參考。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病;冠心病;針灸;評(píng)估體系;診療方案;綜述

中圖分類號(hào)：R245;R259.414 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）05-0137-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.032 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Atherosclerotic cardiovascular diseases （ASCVD） include acute coronary syndrome， stable coronary heart disease， revascularization， ischemic cardiomyopathy， ischemic stroke， transient cerebral ischemic attack and peripheral atherosclerosis. Acupuncture and moxibustion has received great attention from scholars in the prevention and treatment of ASCVD， especially coronary heart disease. However， due to the complex and high-risk characteristics of ASCVD， acupuncture and moxibustion for prevention and treatment of ASCVD requires a risk assessment system. This article sorted out the ASCVD Western medicine evaluation guide， TCM syndrome differentiation， and progress in acupuncture and moxibustion for prevention and treatment， and provided references for the development of different types or risk groups.

Keywords： atherosclerotic cardiovascular diseases; coronary heart disease; acupuncture and moxibustion; evaluation system; treatment plan; review

隨著社會(huì)節(jié)奏加快及生活水平提高，包括飲食結(jié)構(gòu)在內(nèi)的生活習(xí)慣逐漸改變，心血管疾病的發(fā)生率逐年增加并有向中青年人群發(fā)展的趨勢(shì)。心血管疾病已成為影響人類健康的最重大慢性疾病之一。文獻(xiàn)報(bào)道，全球范圍內(nèi)慢性疾病中近50%的人口死于心血管疾病[1]。心血管疾病的最主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化（AS），而如何控制AS病變的發(fā)生與發(fā)展，從而降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生率和病死率是全球醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重大課題之一。冠心病作為ASCVD的重要組成部分，其對(duì)人類的危害不容忽視。冠心病心絞痛是由心肌急劇的、暫時(shí)性的缺穴缺氧引發(fā)的一組綜合癥，臨床上主要表現(xiàn)為陣發(fā)性胸部憋悶、疼痛，近年來發(fā)病率持續(xù)上升，已成為危害人類健康的主要疾病[2]。針灸用來治療冠心病心絞痛的臨床報(bào)道逐漸越來越多，眾多報(bào)道在選擇治療方法、選經(jīng)取穴及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面差別較大。作為中醫(yī)文化源遠(yuǎn)流長的中國，如何發(fā)揮傳統(tǒng)辨證論治和針灸特色診療相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)是我們研究的主題。

1 ?西醫(yī)評(píng)價(jià)指南

2018年3月1日，由國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)和中國藥師協(xié)會(huì)組成指南修訂聯(lián)合委員會(huì)，制定了冠心病合理用藥指南（第2版）。在檢索復(fù)習(xí)臨床循證研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，確定了修訂的總體原則及新指南擬回答的核心問題，并制定了有針對(duì)性的具體文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)策略，綜合評(píng)價(jià)、篩選出相關(guān)文獻(xiàn)。

寫作過程參考或引用了歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）幾個(gè)最新版冠心病相關(guān)指南的證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)和推薦等級(jí)的結(jié)果。借鑒了相關(guān)指南的優(yōu)勢(shì)，如治療方向更加明確，直接涉及ASCVD;治療理念更加積極及時(shí)（通過高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究和Meta分析數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)作為依據(jù)，放棄單一的LDL-C靶目標(biāo)值）;治療人群特征更加簡化明確，明確將適合他汀治療的人群分為4類（①臨床上確診為ASCVD者;②原發(fā)性LDL-C升高≥190 mg/dL、年齡≥21歲者;③未見ASCVD的糖尿病，年齡40～75歲，LDL-C 70～189 mg/dL者;④無ASCVD或糖尿病，年齡40～75歲，LDL-C 70～189 mg/dL，10年內(nèi)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者），并對(duì)不同類型的患者推薦不同的他汀治療強(qiáng)度，同時(shí)強(qiáng)調(diào)他汀單藥治療對(duì)降低ASCVD的重要意義。新指南認(rèn)為解釋的冠心病發(fā)病機(jī)制問題外以及用于冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防既要考慮“傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素”（包括年齡、吸煙、血壓及總膽固醇等），又需要考慮血脂有關(guān)成分、代謝相關(guān)因子、炎癥相關(guān)因子、基因多態(tài)性和心理因素等新危險(xiǎn)因素”。預(yù)防及治療主要考慮改善缺血、減輕癥狀的藥物，預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物以及用于冠心病的相關(guān)中成藥。

2 ?中醫(yī)辨證

2.1 ?病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ASCVD的實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，痰濁瘀血為標(biāo)，肝、脾、腎三臟失調(diào)為本，痰瘀是肝脾腎功能失調(diào)的病理產(chǎn)物。明代醫(yī)家孫一奎首先提出“痰”的生成與“血濁”相關(guān)，《赤水玄珠》載“津液者，血之余，行于脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚而為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，痰濁證與瘀血證在血液動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)、自由基及血液生化等方面的病理表現(xiàn)是極其相似的?？梢姡疤怠焙汀梆觥敝g有不可忽視的因果關(guān)系，痰濁、瘀血在ASCVD的發(fā)病過程中呈病理相關(guān)性和病理漸進(jìn)關(guān)系，尤其以老年患者表現(xiàn)最為明顯?！袄夏甓囵觥薄熬貌”仞觥薄疤摼帽仞觥保殡S年齡增加，五臟逐漸虛衰，成為瘀血產(chǎn)生的重要原因之一。

2.2 ?辨證分型

治痰主以健脾調(diào)肝，痰的生成與脾關(guān)系最為密切。如若脾胃受損，健運(yùn)失司，則致水谷精微不化，聚而為濕為痰。肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)。肝疏泄功能失常，則會(huì)橫逆犯脾，肝脾失于調(diào)和最終導(dǎo)致陰陽氣血失和，產(chǎn)生痰濁，日久痰瘀互阻進(jìn)而阻滯血脈。因此，治痰應(yīng)結(jié)合健脾調(diào)肝。臨床常見證型：痰濁內(nèi)阻型多見于高脂血癥初期或中期，肝陽挾痰型多見于ASCVD初期或中舒期，肝風(fēng)挾痰型多見于ASCVD中期或后期，痰熱內(nèi)擾型多見于ASCVD中期。治瘀注重疏肝理氣，氣行則血行，氣滯則血瘀。肝主條達(dá)氣機(jī)，而ASCVD的疲血的形成又與肝失條達(dá)密切相關(guān)。因此，治瘀須與疏肝理氣相結(jié)合，以達(dá)到“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”之目的，臨床常見證型：氣滯血瘀型多見于ASCVD中期、氣虛血瘀型多見于ASCVD的后期或中風(fēng)后遺癥。痰瘀膠結(jié)，肝脾腎并治ASCVD以肝脾腎功能失調(diào)為本，痰瘀為肝脾腎功能失調(diào)的病理產(chǎn)物。若肝腎陰虛，虛火上炎，煉津?yàn)樘?，腎陽衰微，不能溫煦脾土，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，二者均導(dǎo)致痰阻脈絡(luò)，瘀血內(nèi)生。因此，在疏肝健脾同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)腎。痰瘀膠結(jié)多為ASCVD后期，臨床常見肝腎陰虛型、脾腎陽虛型。

3 ?針灸防治

辨證取穴是針灸辨證論治的重要組成部分，是指在明確辨證分型的前提下，根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論和腧穴特性，配以恰當(dāng)?shù)碾蜓ㄟM(jìn)行治療。李虎[4]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，共有58個(gè)腧穴用于治療冠心病，應(yīng)用最為廣泛的腧穴為內(nèi)關(guān)、心俞、膻中、厥陰俞、足三里、郄門、膈俞、巨闕、神門、三陰交，其中內(nèi)關(guān)對(duì)冠心病心絞痛治療效果確切，是公認(rèn)的首選腧穴，且辨證取穴規(guī)律明確。研究表明，近年來針灸治療冠心病主要腧穴是內(nèi)關(guān)、膻中、膈俞、足三里等，強(qiáng)調(diào)心經(jīng)是高頻子午線，四肢是主要位置[5]。針刺是目前臨床治療冠心病心絞痛應(yīng)用最多的針灸療法，且以辨病為主，辨證為輔，平補(bǔ)平瀉是常用的補(bǔ)瀉手法。

3.1 ?常規(guī)針刺及溫針

現(xiàn)代研究顯示，豐隆對(duì)血脂有良好的調(diào)節(jié)作用，可用于治療高脂血癥[6]，提示針灸治療冠心病心絞痛應(yīng)注重使用該穴。吳長巖等[7-8]將冠心病心絞痛272例隨機(jī)分為溫針灸組、單純針刺組、藥物對(duì)照組，觀察溫針灸對(duì)冠心病心絞痛血脂、血流變化的影響，并記錄靜息心電圖ST段、T波變化，結(jié)果顯示溫針灸能明顯改善冠心病心絞痛患者血脂、血流各項(xiàng)指標(biāo)，明顯減少冠心病心絞痛的發(fā)作頻率，改善患者靜息心電圖的ST段、T波，充分說明溫針灸可降低血脂和血液黏稠度，改善心肌缺血狀態(tài)，從而產(chǎn)生治療效應(yīng)。齊建軍等[9]收治110例冠心病高脂血癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，除基礎(chǔ)治療外（辛伐他汀等），觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每日行溫針灸取穴療法，持續(xù)8周，對(duì)比2組患者的代謝指標(biāo)、血脂達(dá)標(biāo)率與心功能指標(biāo)，結(jié)果提示溫針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療效果更顯著。陳飛[10]對(duì)延吉市中醫(yī)院收治的102例冠心病患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，探討針灸治療冠心病臨床療效，結(jié)果顯示針灸治療冠心病總有效率達(dá)到73.4%，說明針灸治療冠心病有著很大的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展空間。陳金友等[11]將64例冠心病患者按治方式分為治療組、對(duì)照組，對(duì)照組給予冠心病常規(guī)藥物治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺治療，觀察2組患者治療前后心率、血壓、ST段即時(shí)效應(yīng)變化情況，結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。周莉等[12]對(duì)肥胖病伴高脂血癥脾虛濕阻型患者給予神闕透刺治療，并針刺中脘、天樞、豐隆、章門、公孫、太白、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交等穴，3個(gè)月后體質(zhì)量、BMI、體脂百分率、肥胖度差值、TC、TG、HDL和LDL水平均下降，說明神闕透刺具有降脂的作用。倪振英等[13]對(duì)肝郁脾虛型肥胖并發(fā)高脂血癥者給予針刺腎俞配合閃罐法，對(duì)照組給予普通針刺治療。觀察2組患者治療前后各項(xiàng)血脂指標(biāo)的變化，治療后治療組與對(duì)照組比較，肥胖指標(biāo)、血脂指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針刺腎俞配合閃罐法治療高脂血癥具有減肥降脂雙重作用，療效優(yōu)于普通針刺。

王桂英等[14]觀察不同溫度艾灸熱刺激對(duì)高脂血癥大鼠血脂及背根神經(jīng)節(jié)瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1（TRPV1）mRNA表達(dá)的影響，利用不同灸溫刺激高脂血癥大鼠模型，觀察血清TC、TG、LDL-C、HDL-C含量及PCR檢測(cè)TRPV1 mRNA表達(dá)，驗(yàn)證了艾灸調(diào)脂療效與艾灸激活TRPV1。

臨床多項(xiàng)研究都從足陽明胃經(jīng)取穴，旨在調(diào)理脾胃，推動(dòng)運(yùn)化，祛濕化痰，搭配疏肝理氣、行滯化瘀，最終實(shí)現(xiàn)調(diào)整血脂，防治AS。

3.2 ?電針

王博[15]將90例心血瘀阻型冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為電針組、對(duì)照組各45例，對(duì)照組予以辛伐他汀片、阿司匹林腸溶片和丹參川芎嗪治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針治療。結(jié)果表明，電針組臨床癥狀總有效率顯著高于對(duì)照組，說明電針療法聯(lián)合藥物不僅能提高臨床療效，還能減輕西藥引起的不良反應(yīng)和減少復(fù)發(fā)率，同時(shí)還能良性調(diào)節(jié)心電圖的異常改變。李志寶[16]對(duì)比隔蒜灸靈臺(tái)、神道與電針靈臺(tái)、神道對(duì)冠心病患者心電圖下壁和前側(cè)壁ST-T影響的即時(shí)效應(yīng)差異，將患者隨機(jī)分為隔蒜灸組和電針組，分別觀察2組治療前后心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)和V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST-T的即時(shí)效應(yīng)變化，結(jié)果2組均能改善冠心病心絞痛下壁及前側(cè)壁心肌缺血狀況，電針組療效優(yōu)于隔蒜灸組。楊冠男等[17]從經(jīng)穴與臟腑相關(guān)角度，觀察靈臺(tái)、神道對(duì)冠心病心電圖下壁及前側(cè)壁ST-T影響的即時(shí)效應(yīng)差異，對(duì)60例冠心病心絞痛患者進(jìn)行電針治療，發(fā)現(xiàn)電針靈臺(tái)、神道對(duì)冠心病心絞痛下壁及前側(cè)壁心肌缺血狀況均有改善作用，對(duì)前側(cè)壁心肌缺血的改善作用優(yōu)于下壁心肌缺血。

于若凡[18]采用“化痰開竅”電針法治療高脂血癥，結(jié)果表明，該法對(duì)大鼠血脂、行為學(xué)、腦梗死體積、腦組織形態(tài)學(xué)和海馬齒狀回、缺血半暗帶原肌球蛋白受體激酶A（TrkA）表達(dá)均有影響，并能調(diào)節(jié)缺血側(cè)大腦半球TrkA和β-NGF蛋白表達(dá)。成澤東等[19]電針AS兔雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”“足三里”“關(guān)元”，觀察巨噬細(xì)胞受體CD36蛋白及mRNA表達(dá)，干預(yù)后模型組、電針組和西藥組腹腔巨噬細(xì)胞受體CD36蛋白、mRNA表達(dá)均明顯高于空白組，電針組和西藥組腹腔巨噬細(xì)胞受體CD36蛋白、mRNA表達(dá)均明顯低于模型組，結(jié)果顯示電針可降低AS兔腹腔巨噬細(xì)胞受體CD36蛋白及mRNA表達(dá)水平，這可能是電針治療AS的作用機(jī)制之一。

電針在一定程度上對(duì)AS的心電影響明顯，但其治療強(qiáng)度還需更精確的量化標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 ?穴位注射

李麗[20]將140例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分組為治療組與對(duì)照組，治療組采用中藥穴位注射進(jìn)行治療，對(duì)照組口服西藥，結(jié)果顯示癥狀有效率為93.8%，心電圖改善有效率為85.0%;對(duì)照組癥狀有效率為70.0%，心電圖改善有效率為58.3%，說明穴位注射能明顯提高冠心病心絞痛的治療效果。何玲等[21]應(yīng)用自血穴位注射觀察對(duì)高脂血癥血流變學(xué)的影響，結(jié)果顯示自血穴位注射治療與辛伐他汀片口服治療。在調(diào)節(jié)血液流變學(xué)方面效果相當(dāng)，自血穴位注射對(duì)高脂血癥的血流變學(xué)有較好的良性調(diào)節(jié)作用。

楊丹紅等[22]對(duì)高脂血癥大鼠的豐隆及足三里進(jìn)行丹參注射液穴位注射，結(jié)果顯示穴位注射可使血清TC、TG、LDL-C下降和HDL-C升高，表明穴位注射能調(diào)節(jié)脂質(zhì)的代謝，防治高脂血癥、AS及心腦血管病。

穴位注射提供了新切入點(diǎn)，今后研究可探究更高效的穴位注射藥物，刺激脾胃運(yùn)化及滋養(yǎng)肝腎。

3.4 ?耳穴貼壓及穴位貼敷

耳廓中神經(jīng)血管極為豐富，通過刺激耳甲廓及耳甲腔等處，可調(diào)動(dòng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及內(nèi)臟功能。朱斯洪等[23]通過耳穴貼壓及食療，選取雙側(cè)耳穴皮質(zhì)下、神門、腦點(diǎn)、內(nèi)分泌、腎上腺、肝、心、膽，使高血脂癥患者TC、TG和LDL-C水平明顯改善。王賀等[24]將60例冠心病患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組，均給予內(nèi)科常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上增加穴位貼敷療法，觀察穴位貼敷療法治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床療效，結(jié)果治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為86.67%，說明穴位貼敷能較好改善冠心病心絞痛發(fā)作頻率及相關(guān)癥狀。

楊俊[25]研究隔藥餅灸對(duì)AS兔易損斑塊TLR2/ 4-NF-κB信號(hào)通路影響，觀察高脂血癥兔模型血液中TC、TG、HDL-C、LDL-C含量，測(cè)定apoA、apoB含量，檢測(cè)AS易損斑塊超微結(jié)構(gòu)及易損斑塊內(nèi)膜和中膜厚度及易損斑塊中Toll樣受體（TLR）2、核因子-κB、TLR4的mRNA表達(dá)，結(jié)果顯示隔藥餅灸對(duì)高脂血癥具有明顯的調(diào)整作用。

綜上，針灸治療冠心病選穴以心經(jīng)、心包經(jīng)特定穴為主，以常規(guī)針刺平補(bǔ)平瀉最為常見。目前多采取辨病與辨證結(jié)合的治療方法，且以辨病為主。

4 ?小結(jié)

ASCVD是一類復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)疾病，故需建立較全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。針灸臨床辨證論治具有鮮明特點(diǎn)，在八綱辨證、臟腑辨證等基礎(chǔ)上，突出經(jīng)絡(luò)理論和刺灸法的重要性。本文從ASCVD西醫(yī)評(píng)價(jià)指南、中醫(yī)辨證分型、針灸防治方面進(jìn)行梳理，為不同類型或風(fēng)險(xiǎn)層次人群診療方案的制定提供參考。筆者認(rèn)為臨床對(duì)高脂血癥的針灸治法應(yīng)采用針刺、艾灸、耳穴、貼敷多種方法相結(jié)合，選穴應(yīng)以脾胃及心經(jīng)腧穴為主，旨在調(diào)理脾胃、祛濕化痰。

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（收稿日期：2018-10-23）

（修回日期：2018-11-15;編輯：向宇雁）