榮小翠， 康一鶴， 楊光， 時高峰， 吳勇超， 武中林

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 1放射科， 2CT室(河北石家莊 050011)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國乳腺癌的發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位[1]。在老齡化人群日益擴大的今天，老年乳腺癌患者逐年增加，比例不斷提高[2]；老年乳腺癌作為乳腺癌的特殊人群,有著獨特的臨床病理特點和生物學(xué)特性[3]。雖然近年來對乳腺癌早診早治的研究取得了一定的進展，但老年乳腺癌病死率未見明顯下降[4]，因此，探索老年乳腺癌的診斷及治療顯得極為重要。關(guān)于X線攝影及MRI檢查對于乳腺癌的診斷研究較多[5-6]，但包含的研究對象年齡跨度較大，未對不同年齡段進行分層研究，其研究結(jié)果不適用于老年女性這一特殊人群乳腺癌患者。本研究通過評價X線攝影及MRI對于老年乳腺癌的診斷價值，旨在為老年乳腺癌患者治療前選擇合理影像檢查手段提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年12月在我院就診的老年乳腺病變(≥65歲)患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在術(shù)前1周內(nèi)行X線攝影及MRI檢查；(2)最終診斷均由手術(shù)病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前進行放療或化療；(2)病理上未獲得完整腫瘤大小。最終入組118例(125個病灶)。均為女性，年齡65～83歲,中位年齡67歲。良性病灶19例，共19個病灶(纖維腺瘤7個，腺病4個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個，錯構(gòu)瘤1個，脂肪瘤1個，血管脂肪瘤1個，脂肪壞死1個，導(dǎo)管擴張伴慢性炎癥2個)。惡性病灶99例，共106個病灶(浸潤性導(dǎo)管癌83個，導(dǎo)管原位癌10個，浸潤性小葉癌3個，黏液腺癌3個，伴大汗腺特征的癌3個，伴髓樣特征的癌3個，paget病伴導(dǎo)管原位癌1個)，其中4例為雙灶癌，3例為雙乳癌。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 X線攝影檢查 采用德國 Siemens Mammomat Novation DR全野數(shù)字化乳腺X線攝影機。常規(guī)頭尾位(CC)、內(nèi)外斜位(MLO)攝片，必要時加照側(cè)位(ML)。

1.2.2 MRI檢查 儀器為 GE 1.5T HD·e MR掃描儀，乳腺專用雙穴表面線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然下垂于線圈內(nèi)。掃描范圍：包括雙側(cè)乳腺組織、相應(yīng)水平胸廓前部及腋窩。先行雙側(cè)乳腺平掃再行擴散加權(quán)成像及動態(tài)增強掃描。平掃：橫軸位T2WI采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(TIRM2D)，TR 8 250 ms，TE 85 ms，TI 140 ms，層厚3.0 mm。動態(tài)增強掃描：橫軸位 T1WI采用快速小角度激發(fā)三維成像序列(VIBRANT)加脂肪抑制技術(shù)，TR 5.6 ms，TE 1.0 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，層厚1.2 mm，約于注射對比劑后30 s開始進行動態(tài)增強掃描，無間斷掃描8次，單次掃描時間1 min 2 s，增強后共掃描8 min 15 s。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，流率為3.0 mL/s，再注射生理鹽水20 mL，流率為3.0 mL/s。

1.3 圖像分析 由2位5年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)生通過PACS系統(tǒng)對乳腺X線圖像及MRI圖像進行盲法閱片，根據(jù)美國放射學(xué)會(ACR)提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[7]對圖像進行分析評價，得出BI-RADS分類，分為1～5類，兩人意見不一致則達成一致意見。本研究中，對于病變的惡性程度分級依據(jù)BI-RADS分類(1～5類)。將BI-RADS 1～4A類視作診斷為良性，BI-RADS 4B～5類視作診斷為惡性[8]。分別記錄X線攝影及MRI上病灶的最大徑。

1.4 病理檢查 對所有標(biāo)本行常規(guī)HE染色及免疫組化分析，參考2012版WHO乳腺腫瘤病理分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，獲得病變的組織學(xué)類型。所有病理標(biāo)本以間隔5 mm進行切片，然后用直尺測量肉眼下腫瘤的最大直徑，將其作為病理測量結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，采用 Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，對不符合正態(tài)分布的定量資料，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計數(shù)資料用頻數(shù)表示。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析X線及MRI的診斷效能，并采用Z檢驗比較不同影像檢查方法的ROC曲線下面積(AUC)。采用Spearman相關(guān)分析和Bland—Altman法評價X線、MRI與病理測量乳腺癌腫瘤大小的相關(guān)性和一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線攝影和MRI的診斷效能

2.1.1 X線攝影和MRI的誤判情況

2.1.1.1 X線攝影 對病灶判讀錯誤13個，其中惡性病灶6個(判讀為BI-RADS 1類4個，3類1個，4A類1個，包括浸潤性導(dǎo)管癌4個，導(dǎo)管原位癌2個)，4個浸潤性導(dǎo)管癌中，3個X線攝影表現(xiàn)為陰性，1個表現(xiàn)為邊緣模糊腫塊；2個導(dǎo)管原位癌，1個表現(xiàn)為陰性，1個表現(xiàn)為不對稱致密影。良性病灶7個(判讀為BI-RADS 4C類4個，4B類3個，包括纖維腺瘤4個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個，導(dǎo)管擴張及導(dǎo)管周圍炎1個)。導(dǎo)管擴張及導(dǎo)管周圍炎表現(xiàn)為不對稱致密影；4個纖維腺瘤均表現(xiàn)為腫塊，3個為類圓形，1個為不規(guī)則形，3個伴有分葉，1個腫塊邊緣模糊。2個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊緣可見分葉。

2.1.1.2 MRI 對病灶判讀錯誤9個，其中惡性病灶6個(判讀為BI-RADS 4A類4個，3類2個，包括浸潤性導(dǎo)管癌4個，導(dǎo)管原位癌2個)，4個浸潤性導(dǎo)管癌及2個導(dǎo)管原位癌均表現(xiàn)為流入型曲線。良性病灶3個(判讀為BI-RADS 4B類2個，4C類1個，包括纖維腺瘤1個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個，導(dǎo)管擴張及導(dǎo)管周圍炎1個)。纖維腺瘤表現(xiàn)為卵圓形腫塊，邊緣可見分葉，環(huán)形強化，呈平臺型曲線；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊緣可見分葉，內(nèi)部呈不均勻強化，呈流出型曲線；導(dǎo)管擴張及導(dǎo)管周圍炎呈非腫塊樣強化，平臺型曲線。

2.1.2 X線攝影及MRI的診斷效能 X線攝影診斷乳腺病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為94.3%、63.2%、88.8%、93.5%、66.7%。MRI診斷乳腺病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為94.3%、84.2%、92.8%、97.1%、72.7%。以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，基于BI-RADS分類，作出兩組的ROC曲線。X線組的AUC為0.913±0.027，95%CI為0.860～0.965。MRI組的AUC為0.943±0.027，95%CI為0.891～0.996。兩組AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.62，P=0.54)。見圖1。

圖1 X線攝影和MRI診斷乳腺癌的ROC曲線

2.2 X線攝影、MRI和病理測得的病灶最大徑的相關(guān)性和一致性 4個病灶X線攝影未檢出，1個僅發(fā)現(xiàn)乳頭異常，乳腺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病變，研究中剔除這些病灶，共101個乳腺癌病灶納入研究。病理學(xué)、X線及MRI測量腫瘤最大徑的中位數(shù)分別為2 cm、2.1 cm、2.0 cm。與病理所測病灶最大徑相比，X線攝影略高估病灶最大徑(Z=-2.905，P=0.004)；MRI與病理所測病灶最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.731，P=0.464)；X線攝影與MRI所測病灶最大徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.248，P=0.001)。X線與病理相關(guān)系數(shù)rho=0.703(P=0.000)。MRI與病理相關(guān)系數(shù)rho=0.789(P=0.000)；MRI與X線測得的病灶最大徑和病理測得最大徑的差值均值，分別為-0.05 cm、0.19 cm。95%一致性區(qū)間范圍，分別為-1.39～1.28 cm、-1.68～1.30 cm。MRI所測結(jié)果更接近病理結(jié)果。見圖2～3。

圖2 MRI與病理測量病灶最大徑的Bland-Altman圖

圖3 X線與病理測量病灶最大徑的Bland-Altman圖

3 討論

3.1 X線攝影對于老年乳腺癌的診斷價值 乳腺X線攝影是乳腺癌檢查的首選方式，被廣泛應(yīng)用于臨床。老年女性乳腺呈退化狀態(tài)，纖維組織明顯增多、脂肪沉積，腺體組織逐漸減少，乳腺實質(zhì)多表現(xiàn)為脂肪型或散在纖維腺體型，可以減少因腺體組織重疊造成病灶掩蓋情況，提高X線攝影對乳腺病變的敏感度，使得X線攝影對乳腺癌病灶有更高的診斷效能。本研究中，X線攝影對老年乳腺癌的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為94.3%、63.2%、88.8%，與曾輝等[9]的研究結(jié)果類似。X線攝影對老年乳腺癌診斷的特異度較低，考慮與老年乳腺特點有關(guān)，如前所述，腺體大部分退化，發(fā)生纖維腺瘤罕見[10]，而該年齡段乳腺癌高發(fā)，且X線表現(xiàn)可類似良性腫瘤的黏液腺癌及乳頭狀癌高發(fā)[11-13]，故導(dǎo)致老年乳腺內(nèi)即使出現(xiàn)非典型惡性腫塊時，診斷分類亦偏高。本研究病例X線攝影診斷老年乳腺癌的AUC值為0.913，說明乳腺X線攝影對診斷老年乳腺癌有較高的診斷價值。

3.2 MRI對于老年乳腺癌的診斷價值 乳腺MRI軟組織分辨率高，可采用多序列、多參數(shù)、動態(tài)增強掃描方法等，在顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)目和位置等方面優(yōu)于其他影像檢查方法[14]。本研究中4例雙灶癌、3例雙乳癌均被增強MRI準(zhǔn)確診斷，而4例雙灶癌中，3例X線攝影僅發(fā)現(xiàn)單一病灶，1例準(zhǔn)確診斷；3例雙乳癌中，2例雙乳癌準(zhǔn)確診斷，而1例雙乳癌僅診斷一側(cè)乳腺癌，對側(cè)表現(xiàn)為不對稱致密影，而誤診為良性。MRI診斷乳腺病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率，分別為94.3%、84.2%、92.8%。MRI診斷老年乳腺癌的AUC為0.943，與X線攝影相比，兩組AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。二者對老年乳腺癌均具有較高診斷價值。MRI診斷乳腺癌具有明顯優(yōu)勢(尤其對于發(fā)現(xiàn)多灶及多中心癌)，但仍存在一定局限性，如費用高、耗時長，且MRI表現(xiàn)在部分良、惡性病灶中也存在重疊。因此，對于老年乳腺疾病患者，X線攝影值得全面推廣。

3.3 X線攝影、MRI和病理測得的病灶最大徑的相關(guān)性和一致性 乳腺癌病灶最大徑的準(zhǔn)確評估對患者預(yù)后及治療方式的選擇有重要意義。MRI被認為是術(shù)前診斷乳腺癌病灶最大徑的最佳影像手段。本研究以老年女性作為研究對象，X線攝影其腺體多呈脂肪型，對于病變遮擋少，病灶邊緣顯示較清晰；另先前研究[15]顯示X線攝影測量病灶大小準(zhǔn)確性與病變類型有關(guān)，腫塊型準(zhǔn)確性最高。本研究101個乳腺癌病灶，X線攝影中92個表現(xiàn)為腫塊，僅4個表現(xiàn)為致密影,2個表現(xiàn)為致密影伴鈣化，3個表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲，故本研究中X線攝影與病理病灶最大徑的相關(guān)系數(shù)為0.703，優(yōu)于以往的研究[15-16]；X線攝影所測病灶最大徑略高于病理大小。MRI與病理病灶最大徑的相關(guān)系數(shù)為0.789，二者所測病灶最大徑無明顯差異。MRI與X線測得的病灶最大徑和病理測得最大徑的差值均值，分別為-0.05 cm、0.19 cm。MRI測值更接近病理結(jié)果，與文獻[8]報道結(jié)果一致。

本研究的局限性：(1)入組的良性病例較少，因老年乳腺發(fā)生良性病變較少；(2)X線與MRI對老年乳腺癌病灶大小的診斷價值，未能全面分析研究，今后有待總結(jié)經(jīng)驗進行深入研究；(3)本研究未討論超聲對老年乳腺癌的診斷價值，今后可開展相關(guān)工作。

綜上所述，X線攝影及MRI對老年乳腺癌的診斷均具有較高價值，二者診斷效能相當(dāng)。MRI所測病灶大小更接近病理大小。X線攝影簡單易行，較MRI經(jīng)濟、且檢查時間短，對于老年乳腺病患者，X線攝影值得全面推廣。