韋小波　勞景茂　鄧偉　余居殿

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（LG）應(yīng)用于70歲以上老年胃癌患者的安全性和可行性。方法：筆者所在醫(yī)院LG治療的≥70歲的胃癌患者102例，分為觀察組（腹腔鏡）和對(duì)照組（開腹），各51例，均行根治術(shù)，比較兩組患者的術(shù)中情況、術(shù)后指標(biāo)和隨訪生存率。結(jié)果：觀察組手術(shù)切口短，出血量少，術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、胃管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間早，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低（17.65%vs 45.10%），隨訪復(fù)發(fā)率低（13.73% vs 31.37%），5年生存率高（90.20% vs 64.71%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)應(yīng)用于≥70歲胃癌患者，可保證治療根治性，術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥低，住院時(shí)間短，預(yù)后好，生命質(zhì)量高，安全可行，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 70歲以上; 老年; 腹腔鏡; 胃癌根治術(shù); 安全性; 可行性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）01-00-03

胃癌是消化科臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病與遺傳、飲食習(xí)慣、環(huán)境有關(guān)。隨著全國(guó)人口的逐步老化，胃癌的發(fā)生比例逐年上升。目前手術(shù)切除仍是治療首選方法，老年患者由于身體多合并其他臟器或系統(tǒng)疾病，對(duì)手術(shù)耐受性差，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后差，死亡率高，治療效果不理想[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)（LG）由于手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛小、并發(fā)癥少、康復(fù)快，已成為目前治療胃癌的更好術(shù)式，短期生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開腹胃切除術(shù)（OG）[2]。筆者所在醫(yī)院對(duì)70歲以上胃癌患者行LG，探討其安全性和有效性，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2013年1月筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的年齡≥70歲胃癌患者，共102例，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重肝腎功能異常，無其他惡性腫瘤，術(shù)前血壓、血糖均控制在正常范圍內(nèi)。其中男63例，女39例;年齡70～83歲，平均（74.33±3.29）歲;TNM分期：Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)51例，Ⅲ級(jí)11例;合并基礎(chǔ)疾病72例?；颊吒鶕?jù)個(gè)人意愿分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)）和對(duì)照組（開腹手術(shù)），各51例，兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。患者及家屬知情同意，本研究獲筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開腹手術(shù) 氣管插管全身麻醉，取平臥于位，腹上區(qū)正中切口，沿橫結(jié)腸切除大網(wǎng)膜，游離胃體，清掃脾周淋巴結(jié)，切斷胃短血管;再清掃幽門區(qū)淋巴結(jié)并游離十二指腸，清掃小彎側(cè)淋巴結(jié)，殘端結(jié)扎縫合。遠(yuǎn)端胃切除行胃腸Billroth Ⅰ或RouxenY殘胃空腸吻合術(shù)，全胃切除行食管空腸RouxenY吻合術(shù)[3]。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭抬高30°，兩腿分開，雙上肢外展，分別于臍下、左右側(cè)腹、左右上腹做5個(gè)切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mm Hg，沿橫結(jié)腸切開大網(wǎng)膜，切斷胃網(wǎng)膜及其有側(cè)動(dòng)、靜脈等，清掃脾周淋巴結(jié)，保留胃短血管分支數(shù)，再用超聲刀清除胃幽門處的淋巴結(jié)。切除胰腺被膜，清掃小網(wǎng)膜區(qū)域淋巴結(jié)、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈干及其根部淋巴結(jié)，結(jié)扎胃左右血管。全胃切除患者完成食管空腸吻合術(shù)，遠(yuǎn)端胃切除行殘胃空腸吻合術(shù)，或胃腸式吻合。切除上端距病灶處≥6 cm，下端距胃幽門≥3 cm[4]。

1.2.3 隨訪 隨訪5年或直到患者死亡，包括臨床、實(shí)驗(yàn)室和成像（超聲或CT）檢查，Ⅰ期患者每6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，Ⅱ期或更高級(jí)的患者每3～6個(gè)月隨訪1次。復(fù)發(fā)分為腹膜、造血系統(tǒng)、局部區(qū)域、遠(yuǎn)端淋巴結(jié)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、PaCO2值、切口長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時(shí)間;術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口出血、吻合口瘺、感染、小腸梗阻、胃癱等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，Kaplane-Meier法評(píng)估生存率，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少、手術(shù)切口長(zhǎng)度小，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、胃管留置時(shí)間、排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（17.65% vs 45.10%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 復(fù)發(fā)及生存情況

觀察組癌癥復(fù)發(fā)率為13.73%（7/51），低于對(duì)照組的31.37%（16/51），5年總體生存率為90.20%（46/51），高于對(duì)照組的64.71%（33/51），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，我國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率持續(xù)增高，隨著我國(guó)中老年人群日益增多，以及現(xiàn)代生活方式的改變，70歲以上老年胃癌患者仍居高不下[6]。胃癌目前臨床采取手術(shù)治療，腫瘤清除率較好，臨床療效、預(yù)后及遠(yuǎn)期生產(chǎn)率比較滿意，但是不能完全治愈，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、根治效果好，但是高齡患者耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，住院時(shí)間長(zhǎng)，因此一直以來高齡是胃癌手術(shù)的禁忌證[7]。

隨著腹腔鏡操作技術(shù)越來越嫻熟、圍術(shù)期護(hù)理水平的提高，學(xué)習(xí)曲線的縮短，其對(duì)患者創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)野清晰，超聲刀的良好凝固作用，清掃淋巴結(jié)過程中可減少癌細(xì)胞等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于高齡患者，已經(jīng)能夠達(dá)到根治效果，預(yù)后滿意。腹腔鏡胃癌手術(shù)原則仍然是腫瘤根治原則，術(shù)中整塊切除腫瘤及周圍組織、徹底清掃淋巴結(jié)、非接觸操作以及足夠的切緣[8]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在操作技術(shù)上的可行性、安全性已逐步得到證實(shí)，進(jìn)展期的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥已與開腹手術(shù)無明顯差異，超過70歲的高齡胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，在取得微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不會(huì)降低生存率，對(duì)患者機(jī)體免疫功能影響小[9]，安全可行。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度小，術(shù)中出血量少，且手術(shù)時(shí)間并未延長(zhǎng);術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快，下床活動(dòng)早，進(jìn)流食時(shí)間早，胃管留置時(shí)間、排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短;與手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組（17.65% vs 45.10%）。原因分析：（1）在鏡下操作，病灶部位、解剖平面及血管走行狀態(tài)清晰，能夠徹底切除病灶，清掃淋巴結(jié)，以達(dá)到根治的目的，同時(shí)，腹腔內(nèi)部操作機(jī)體損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。（2）腹腔鏡創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，胃管放置時(shí)間短，減輕了胃管對(duì)口腔、咽喉黏膜的刺激與壓迫，避免患者咽部疼痛、惡心等癥狀，使患者可盡早地進(jìn)流質(zhì)食物，早期拔除胃管也便于患者下床活動(dòng)，最終縮短住院時(shí)間[10]。（3）LC視野開闊，清晰，超聲刀銳性分離快，效果好，進(jìn)入間隙操作，清掃淋巴結(jié)，不僅具有層次性及整體性，降低術(shù)中出血量，同時(shí)也避免擠壓腫瘤，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落到腹腔種植。（4）胃殘端避免開放，胃腔細(xì)菌、癌細(xì)胞血行傳播，致腹腔感染或擴(kuò)散;吻合時(shí)針距與邊距的操作方法不當(dāng)導(dǎo)致吻合口瘺;保證食管空腸吻合位置，避免腸襻扭曲、成角，縫合固定與定位操作技術(shù)準(zhǔn)確，預(yù)防小腸梗阻[11]。（5）建立CO2氣腹壓迫胸腔造成肺順應(yīng)性下降，CO2吸收入血，造成高碳酸血癥和酸中毒，出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等;將腹腔內(nèi)壓力維持于8～10 mm Hg，可幫助降低氣腹壓力對(duì)患者心肺功能的影響。兩組患者術(shù)中氧分壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明機(jī)體能夠代償人工氣腹對(duì)心肺功能的不良影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不會(huì)增加[12]。（6）兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目相近，表明LC腫瘤根治效果與開腹手術(shù)相當(dāng)。（7）為了幫助患者盡快恢復(fù)腸道功能，我們應(yīng)用了體位變化及簡(jiǎn)單康復(fù)運(yùn)動(dòng)等方法，幫助患者縮短了離床活動(dòng)時(shí)間。

高齡并未影響患者手術(shù)效果和近期預(yù)后，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)提高高齡患者的遠(yuǎn)期生存率，顯著改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量。觀察組癌癥復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（13.73% vs 31.37%），5年總體生存率高于對(duì)照組（90.20% vs 64.71%），提示腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)情況顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，可能原因：（1）腹腔鏡具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小，身心都獲益匪淺。（2）人工氣腹壓力維持于12 mm Hg，可減少患者心肺功能的影響，降低人工氣腹風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。（3）腹腔鏡胃癌根治術(shù)器械越來越先進(jìn)，外科醫(yī)師積累了豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)技術(shù)不斷完善，手術(shù)時(shí)間已大大縮短[13]。

總之，腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于≥70歲老年胃癌患者，術(shù)中、術(shù)后效果好，遠(yuǎn)期生存率高，根治效果好，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，安全、有效、可行，提倡在胃癌外科治療中廣泛應(yīng)用。

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