張朝凱　劉慶波

【摘要】 目的：探究環(huán)形外固定架輔助骨搬運(yùn)術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損的臨床效果。方法：隨機(jī)選取2015年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的27例創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者作為研究對(duì)象，所有患者均實(shí)施骨搬運(yùn)手術(shù)且額外給予環(huán)形外固定架進(jìn)行輔助治療，觀察患者的臨床手術(shù)一般情況，術(shù)后利用Paley評(píng)級(jí)法對(duì)患肢恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：所有患者均正常接受隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均（17.56±5.67）個(gè)月;所有患者創(chuàng)面全部為Ⅰ期愈合。隨訪期間雖有3例患者出現(xiàn)針道Ⅰ級(jí)感染，但均及時(shí)給予對(duì)癥治療，感染均被有效控制并無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。利用Paley分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)級(jí)，優(yōu)良率為88.89%。結(jié)論：環(huán)形外固定架輔助骨搬運(yùn)術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損，不僅手術(shù)效果顯著，而且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)形外固定架; 骨搬運(yùn)術(shù); 創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損; 患肢恢復(fù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）01-0-03

A Clinical Analysis of the Treatment of Traumatic Long Bone Defect of Tibia with Annulus External Fixator Assisted Bone Transport/ZHANG Chaokai，LIU Qingbo.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（1）：-121

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of an annular external fixator assisted bone transport in the treatment of traumatic long bone defects of tibia.Method：Twenty-seven patients with long-term traumatic tibial defects admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were randomly selected as study subjects.All patients underwent bone-transport operation and additional annular external fixator was used for adjuvant therapy.The general condition of the patients clinical surgery and postoperative use of Paleys rating method to evaluate the recovery status of the affected limb.Result：All the patients were followed up normally.The follow-up time ranged from 12 to 24 months，with an average of （17.56±5.67）months.All wounds were healed on the stage Ⅰ.Although there were 3 cases of needle-grade Ⅰ infection during the follow-up period，symptomatic treatment was promptly given so that the infection was effectively controlled and there was no recurrence.Patients were rated using the Paley classification and the results showed a good rate of 88.89%.Conclusion：The annular external fixator assisted bone transport in the treatment of long bone defects of the patella is not only effective，but also has less postoperative complications and high safety.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Annular external fixator; Bone transport; Traumatic tibial long segmental bone defect; Recovery of affected limb

First-authors address：Xiangyun County Peoples Hospital，Xiangyun 672100，China

近年來(lái)隨著意外事故的發(fā)生率增加，使得臨床骨科中創(chuàng)傷性脛骨骨折患者的比例和數(shù)量均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，由于嚴(yán)重的脛骨骨折常伴隨出現(xiàn)軟組織及骨性缺損、開(kāi)放性感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的治療效果和預(yù)后均差強(qiáng)人意[1]。隨著臨床骨科手術(shù)的技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，以及相關(guān)輔助設(shè)備的發(fā)明與更新，環(huán)形外固定架輔助骨搬運(yùn)術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損受到了廣泛的關(guān)注和重視[2]。為此本研究對(duì)2015年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的27例脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者實(shí)施此類手術(shù)，并就手術(shù)效果和展開(kāi)觀察與分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的27例脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均因意外事故造成脛骨骨折;（2）X線檢查顯示脛骨骨缺損長(zhǎng)度超過(guò)

5 cm;（3）具備臨床骨搬運(yùn)術(shù)相關(guān)指征;（4）均被告知本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕接受手術(shù)或不具備手術(shù)指征患者;（2）無(wú)法隨訪或隨訪時(shí)間小于12個(gè)月者。所有患者中男19例，女8例;年齡17～66歲，平均（34.14±9.08）歲;交通事故意外13例，高處墜落9例，重物砸傷7例;平均脛骨缺損長(zhǎng)度（7.71±2.07）cm;脛骨中端17例，脛骨中下段10例;平均送診時(shí)間（2.65±1.77）h。

1.2 方法

患者在急診入院后均給予相應(yīng)的對(duì)癥基礎(chǔ)治療如清創(chuàng)、止血等，待確定手術(shù)方式和時(shí)間后即給予術(shù)前生命體征監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、糾正水電質(zhì)紊亂、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈輸液、給藥抗生素和/或鎮(zhèn)痛解痙劑等。所有患者均在麻醉后采取仰臥位并給予環(huán)形外固定架進(jìn)行固定，根據(jù)患者健側(cè)的肢體長(zhǎng)度調(diào)整相應(yīng)支架后，將患肢脛骨遠(yuǎn)近端的環(huán)上分別打入相應(yīng)的克氏針以便外固定架的組裝;同時(shí)在擬行搬運(yùn)骨骨體上打入相應(yīng)克氏針，并將環(huán)形外固定架進(jìn)行安裝以及對(duì)患肢的力線和脛骨骨折端的長(zhǎng)度進(jìn)行維持，然后在相應(yīng)的脛骨遠(yuǎn)端和近端取小切口，并對(duì)干骺端實(shí)施完整的環(huán)形剝離，同時(shí)在骨膜下進(jìn)行相應(yīng)截骨;若有單純皮損者應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引治療，若皮膚缺損且伴骨外露者則應(yīng)用腓腸肌肌瓣治療。待創(chuàng)面新鮮后即可進(jìn)行植皮將創(chuàng)面游離進(jìn)行覆蓋。所有患者均在固定術(shù)后的1～2周內(nèi)進(jìn)行骨搬運(yùn)，根據(jù)患者的個(gè)體實(shí)際情況，每天分3次總共實(shí)施大約1 mm的骨延長(zhǎng);并在術(shù)后的第2、4、6、8周分別進(jìn)行X線攝片以觀察恢復(fù)情況，同時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果所提示的骨痂最小直徑和截骨端直徑的比率對(duì)延長(zhǎng)速度進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，待兩斷端確保接觸后即進(jìn)行加壓。期間如果3周后患者的斷端接觸面積仍然狹窄，或無(wú)明顯的骨痂形成和生長(zhǎng)趨勢(shì)，則需要進(jìn)行切開(kāi)植骨。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察患者的手術(shù)情況，包括外固定架使用時(shí)間、骨搬運(yùn)時(shí)間、骨性愈合程度和速度及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）利用Paley分級(jí)方法對(duì)患者患肢術(shù)后的功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察指標(biāo)共5項(xiàng)：①軟組織營(yíng)養(yǎng)缺陷;

②肢體疼痛;③患肢明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙;④僵硬性踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形;⑤明顯跛行。其中未出現(xiàn)任何一項(xiàng)者視為優(yōu)，患肢活動(dòng)正常;但出現(xiàn)①～⑤項(xiàng)中2項(xiàng)及以下者視為良;患肢活動(dòng)正常，但出現(xiàn)①～⑤項(xiàng)中任意3項(xiàng)及以上者視為可;凡是患者活動(dòng)受限者均視為差[3];其中術(shù)后優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)一般情況

所有患者均正常接受隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均（17.56±5.67）個(gè)月。所有患者創(chuàng)面全部為Ⅰ期愈合。隨訪期間雖然有3例患者出現(xiàn)針道Ⅰ級(jí)感染，但均及時(shí)給予對(duì)癥治療，使感染均得到有效控制并無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。外固定維持時(shí)間為（13.78±1.01）個(gè)月，骨性愈合時(shí)間為（10.33±0.75）個(gè)月，骨線延長(zhǎng)長(zhǎng)度為（7.12±1.23）cm，骨搬運(yùn)時(shí)間為（1.56±0.23）個(gè)月。

2.2 患者術(shù)后Paley分級(jí)情況

利用Paley分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)級(jí)，27例患者中，優(yōu)14例（51.85%），良10例（37.04%），可3例（11.11%），差0例（0），優(yōu)良率為88.89%（24/27）。

3 討論

3.1 實(shí)施環(huán)形外固定架輔助骨搬運(yùn)術(shù)的適應(yīng)證及可行性

臨床上脛骨長(zhǎng)段骨缺損大多是由于高能量損傷所引起，患者在骨折的同時(shí)往往還會(huì)伴有嚴(yán)重的肌肉、神經(jīng)、血管等組織的損傷，因此單純骨折治療效果并不顯著，為此筆者提出了利用骨搬運(yùn)術(shù)進(jìn)行對(duì)癥治療。其中臨床對(duì)于脛骨長(zhǎng)段骨缺損治療進(jìn)行骨搬運(yùn)術(shù)的適應(yīng)證要求為：（1）骨缺損程度需超過(guò)5 cm;

（2）骨形為長(zhǎng)管狀，且能夠在遠(yuǎn)近端進(jìn)行支架固定操作;（3）未出現(xiàn)急性感染;（4）一側(cè)骨的骨體長(zhǎng)度較長(zhǎng)，可以進(jìn)行運(yùn)輸骨;

（5）肢體端的組織具有完整性[4]。骨搬運(yùn)術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損的可行性：（1）通過(guò)環(huán)形外固定架輔助能夠有效避開(kāi)因骨缺損所致炎癥區(qū)域，而且固定架通過(guò)穿針組架的形式能夠有效防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散，同時(shí)還能在早期對(duì)缺損部位進(jìn)行固定與加強(qiáng)[5];（2）通過(guò)外固定架可以有效避免對(duì)骨折部位軟組織的進(jìn)一步損傷，而且術(shù)中無(wú)需對(duì)骨膜進(jìn)行單獨(dú)剝離，從而保障了脛骨骨折端的供血，同時(shí)避免出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥[6-7];（3）利用骨搬運(yùn)術(shù)不僅能夠確保移植骨的愈合，而且對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)均衡及創(chuàng)傷修復(fù)都起到積極的促進(jìn)作用，同時(shí)還能夠有效減少脛骨出現(xiàn)慢性骨髓炎或患肢縮短等異常癥狀的出現(xiàn)[8-9]。

3.2 骨搬運(yùn)術(shù)的注意事項(xiàng)

在實(shí)施骨搬運(yùn)術(shù)時(shí)，需要注意：（1）截骨的選取位置應(yīng)當(dāng)位于骨骺端，原因是該處的血流供應(yīng)較為充盈，而且成骨的面積和能力俱佳，因此不僅能夠有效促進(jìn)骨折的愈合，同時(shí)也能顯著改善和提高患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。（2）截骨過(guò)程中，需要注意確保骨膜的完整度，因此在實(shí)際操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)視患者的局部軟組織的具體情況進(jìn)行[10]。本研究中之所以選擇在患者術(shù)后的1～2周內(nèi)實(shí)施骨搬運(yùn)術(shù)，首先經(jīng)過(guò)上述時(shí)間能夠有效確保皮瓣以及受區(qū)皮膚的骨組織位置的正常血供循環(huán)已經(jīng)建立和維持，不會(huì)實(shí)施骨搬運(yùn)而對(duì)皮瓣血運(yùn)造成不必要的負(fù)面影響。但是需要注意的是患者年齡>60歲、受傷時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng)、或成骨不全者都不適宜本方法。（3）對(duì)于骨搬運(yùn)的速度，文獻(xiàn)[11]研究表明，臨床以每天1 mm的延長(zhǎng)效果最為適宜，如果延長(zhǎng)長(zhǎng)度為0.5 mm則可能導(dǎo)致出現(xiàn)早期骨愈合，如果延長(zhǎng)長(zhǎng)度為2 mm則不利于成骨性活動(dòng)的出現(xiàn)，只能在斷端產(chǎn)生纖維結(jié)締組織。因此本研究在患者術(shù)后的第2、4、6、8周均進(jìn)行X線檢查，其目的就是為了實(shí)時(shí)調(diào)整骨搬運(yùn)的速度，有效確保了手術(shù)療效。因此本研究中利用Paley分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)級(jí)，結(jié)果顯示優(yōu)良率為88.89%。

目前雖然骨搬運(yùn)術(shù)獲得了較為廣泛的認(rèn)可和青睞，但是其缺陷和不足也是需要正視;其中最為顯著的便是術(shù)后疼痛以及針道感染[12]。目前臨床對(duì)于疼痛明顯患者多給予非甾體抗炎類藥物口服治療;為預(yù)防針道感染，可向針道內(nèi)滴入酒精，2次/d，如果出現(xiàn)早期感染，則需要給予患者頭孢類抗生素藥物口服治療。本研究隨訪期間出現(xiàn)3例針道Ⅰ級(jí)感染的患者，但均及時(shí)給予對(duì)癥治療，使感染均得到有效控制且無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

總而言之，臨床上對(duì)于創(chuàng)傷性脛骨長(zhǎng)段骨缺損患者實(shí)施環(huán)形外固定架輔助骨搬運(yùn)術(shù)治療，不僅能夠有效確?；颊叩氖中g(shù)效果，而且能夠顯著降低患者術(shù)后的并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的患肢功能恢復(fù)，因此值得臨床應(yīng)用和推廣。

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