韋海榮

【摘要】 為分析抗生素耐藥性的經(jīng)濟(jì)影響，本文闡述了青霉素、頭孢菌素、喹諾酮、碳青霉烯、氨基糖苷等多類抗生素的耐藥情況?；诖?，重點(diǎn)從患者、社會(huì)、醫(yī)院三方面，探討了抗生素耐藥性的經(jīng)濟(jì)影響。并以減輕經(jīng)濟(jì)影響為目的，為抗生素的臨床使用，提出了一定的建議。以期能夠?yàn)榕R床使用抗生素，以及患者選擇抗生素提供參考。

【關(guān)鍵詞】 抗生素耐藥性; 經(jīng)濟(jì)影響; 合理用藥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）01-0-03

抗生素為臨床用于抗感染的主要藥物，具有較強(qiáng)的殺菌及抑菌活性。近些年來，隨著抗生素濫用問題的加劇，抗生素耐藥性逐漸提升，患者的感染類疾病治療有效率顯著下降?？股啬退幀F(xiàn)象的出現(xiàn)，已對患者、醫(yī)院及社會(huì)，帶來了較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)影響?？梢?，在分析經(jīng)濟(jì)影響的表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，提高臨床用藥的合理性，已迫不及待。

1 不同種類抗生素的耐藥性

1.1 青霉素及頭孢菌素類抗生素

青霉素類抗生素，為臨床常用的抗生素。軒慧勇等[1]指出，青霉素類抗生素在抑制肺炎鏈球菌方面，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但隨著青霉素使用范圍的擴(kuò)大，以及使用量的增加，各菌種的耐藥性顯著提升。臨床研究發(fā)現(xiàn)，青霉素類抗生素耐藥性的提升，導(dǎo)致其滲入細(xì)菌靶位的難度明顯增加。加之肺炎鏈球菌突變等因素的影響，藥物與PBPs的親和力顯著降低，耐藥性進(jìn)一步增強(qiáng)。但臨床目前尚無證據(jù)表明，溶血性鏈球菌對青霉素耐藥。因此青霉素在治療因該菌種感染所誘發(fā)的疾病中，仍較為常用。

孫永寧等[2]在研究中指出，頭孢菌素類抗生素使用過程中，新的質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，可由TEM-1突變而產(chǎn)生。此時(shí)，如給予患者頭孢他啶等藥物治療疾病，ESBLs的耐藥性，將明顯上升。腸桿菌及銅綠假單胞菌，均可發(fā)生突變，進(jìn)而降低自身對頭孢菌素類抗生素的敏感性，增強(qiáng)耐藥性。上述耐藥性的存在，容易延長患者的用藥時(shí)間，影響藥物治療效果。進(jìn)而對患者病情的康復(fù)，造成一定的阻礙。對患者、醫(yī)院而言，經(jīng)濟(jì)影響均較為嚴(yán)重。

1.2 喹諾酮及碳青霉烯類抗生素

李健等[3]指出，喹諾酮類抗生素中，環(huán)丙沙星的臨床應(yīng)用頻率最高。茍建軍等[4]強(qiáng)調(diào)，喹諾酮類抗生素，在抑制由銅綠假單胞菌所誘發(fā)的感染方面，具有較高的抗菌活性。藥物進(jìn)入人體后，作用時(shí)間可達(dá)到2 h，抗菌效果顯著。研究發(fā)現(xiàn)，近年來，喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用量逐漸增加。在此環(huán)境下，以環(huán)丙沙星為代表的各類藥物，耐藥性同樣顯著提升。環(huán)丙沙星最初用于臨床時(shí)，耐藥率為22%。至今為止，ICU患者對該藥物的耐藥率，已達(dá)50%。對比發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對該藥物的耐藥性，已經(jīng)明顯增強(qiáng)。

亞胺培南為碳青霉烯類抗生素中較為常用的一種，該藥物在抗假單胞菌、銅綠假單胞菌方面，抗菌活性均較強(qiáng)。謝朝云等[5]選取非痰標(biāo)本作為樣本，觀察了碳青霉烯類抗生素的耐藥情況。指出，為提高抗菌活性，臨床常將亞胺培南，與頭孢菌素類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥，雖可提高治療有效率，但同樣容易增加各類菌種對相應(yīng)抗生素的耐藥性。該學(xué)者在研究中指出，亞胺培南對β-內(nèi)酰胺酶，具有一定的誘導(dǎo)作用，對該類型的抗生素，則具有較強(qiáng)的拮抗作用。因此，如將兩種抗生素聯(lián)合用藥，極容易導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類抗生素的藥效被抑制。

1.3 氨基糖苷類抗生素

氨基糖苷（aminoglycosides）類抗生素，臨床同樣較為常用。趙艷坤等[6]指出，氨基糖苷類抗生素，在抑制革蘭陰性菌所誘發(fā)的感染方面，抗菌活性較強(qiáng)。但藥物僅對厭氧菌有效，對其他菌種，抗菌活性有限。研究發(fā)現(xiàn)，氨基糖苷類抗生素的抗菌效果，對其濃度依賴性較強(qiáng)。而隨著藥物濃度的上升，各類菌種的耐藥性，則會(huì)明顯提升?？梢姡坏┰擃惪股匕l(fā)生耐藥問題，疾病的治療有效率，以及患者的用藥負(fù)擔(dān)，將明顯增加。對患者而言，經(jīng)濟(jì)影響較為嚴(yán)重。魏斌等[7]的研究成果與趙艷坤基本一致。

林敏秀等[8]選取婦產(chǎn)科術(shù)后醫(yī)院感染患者作為樣本，對其病原菌分布情況，以及氨基糖苷類抗生素的使用情況，進(jìn)行了觀察與分析。指出，氨基糖苷類抗生素對銅綠假單胞菌，抗菌活性顯著。但受外膜滲透障礙的影響，仍存在低度耐藥問題，最高耐藥率可達(dá)到21.2%。該菌種對阿米卡星及妥布霉素的耐藥率，則分別為8.4%及19.2%。氨基糖苷類抗生素中，AAC（6）-Ⅱ?qū)c大霉素的耐藥性同樣較強(qiáng)，臨床用藥需給予重視。

2 抗生素耐藥性的經(jīng)濟(jì)影響及應(yīng)對

2.1 抗生素耐藥性的經(jīng)濟(jì)影響

2.1.1 增加治療費(fèi)用 滕達(dá)等[9]對普外科患者不同感染部位的主要病原菌分布情況，以及各類藥物的耐藥性進(jìn)行了分析。該學(xué)者選取耐藥患者，以及非耐藥患者作為樣本，對比了兩者的住院費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn)，耐藥患者，用藥費(fèi)用為2 820.5元，住院費(fèi)用為29 052.5元。非耐藥患者，用藥費(fèi)用為802.5元，住院費(fèi)用為7 445.5元。對比發(fā)現(xiàn)，與耐藥患者相比，非耐藥患者的住院以及用藥費(fèi)用更高。上述研究成果表明，抗生素耐藥性的產(chǎn)生，極容易增加患者的治療費(fèi)用，加重患者的負(fù)擔(dān)。

為明確導(dǎo)致患者治療費(fèi)用增加的原因，齊朝陽等[10]選取手部創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后，醫(yī)院切口感染患者作為樣本，深入研究了抗生素耐藥性，與治療費(fèi)用之間的關(guān)系。指出耐藥患者，耐藥菌檢出率為0.1%，治療期間所使用的抗生素?cái)?shù)量，平均3.4種，感染治療時(shí)間平均為（22.1±21.1）d。非耐藥患者，耐藥菌檢出率為0，治療期間所使用的抗生素?cái)?shù)量平均為2種，感染治療時(shí)間，平均為（11.9±12.5）d。結(jié)果顯示，導(dǎo)致抗生素耐藥患者治療費(fèi)用增加的原因，可能與其抗生素使用種類多、治療時(shí)間長有關(guān)。

2.1.2 增加社會(huì)損失 李中華[11]選取老年骨科手術(shù)患者作為樣本，分析了患者氣管插管全身麻醉術(shù)后，醫(yī)院感染病原菌和耐藥性的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，該類患者中，大腸埃希菌對青霉素的耐藥率，高達(dá)100%。對亞胺培南的耐藥率為0。但臨床用藥時(shí)，青霉素的使用頻率較高。因此，患者的耐藥性問題顯著。由于臨床對青霉素類抗生素的應(yīng)用較為廣泛，為獲取經(jīng)濟(jì)效益，部分藥物生產(chǎn)廠商，常大規(guī)模生產(chǎn)該類型的抗生素，而拒絕對藥物進(jìn)行進(jìn)一步的研發(fā)。一旦該類抗生素的臨床應(yīng)用頻率降低，企業(yè)的損失，必然顯著提升。

張宇瓊等[12]選取醫(yī)院2014-2017年鮑曼不動(dòng)桿菌作為樣本，對其臨床分布情況、耐藥性及耐藥基因進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)，2014年鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢唑林的耐藥率最高，為100%。除此之外，對氨曲南、頭孢西丁、慶大霉素、亞胺培南，同樣具有較強(qiáng)的耐藥性。2015年、2016年及2017年，鮑曼不動(dòng)桿菌對上述藥物的耐藥性只增不減。為提高疾病治療有效率，大量醫(yī)院均減少了上述藥物的應(yīng)用，藥廠因此發(fā)生了嚴(yán)重的損失。

2.1.3 阻礙醫(yī)院運(yùn)行 江琰笛等[13]選取創(chuàng)傷骨科專病中心中的患者作為樣本，觀察了患者的銅綠假單胞菌臨床感染情況，以及疾病的治療情況。并對該類菌種，對不同抗生素的耐藥特性，進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對青霉素、頭孢菌素類抗生素等多種抗生素，耐藥率均較高。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2016年，該醫(yī)院各科室所用藥物的成本，共13 687萬元，其中抗生素所占比例為25.29%。2017年，醫(yī)院各科室所用藥物的成本共15 487萬元，其中抗生素所占比例為26.00%。對比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院為解決抗生素耐藥問題，在抗生素購買方面投入的成本顯著提升。

鄒秀珍等[14]對一所綜合醫(yī)院連續(xù)三年醫(yī)院感染發(fā)病率及病原菌耐藥性進(jìn)行了監(jiān)測與報(bào)告。報(bào)告指出，2015年該醫(yī)院住院人數(shù)為74 451例，感染例數(shù)占比2.07%。2016年住院例數(shù)為75 230例，感染例數(shù)占比2.84%。對比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染人數(shù)不斷增多。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，該院神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、普外科以及急診，抗生素使用率最高，均達(dá)80%以上。而該院所投入的成本，同樣集中在上述科室。上述問題如長期未解決，將對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升，帶來較大的阻礙。呂海濤等[15]的研究成果，與鄒秀珍一致。

2.2 減輕抗生素耐藥性經(jīng)濟(jì)影響的主要途徑

2.2.1 臨床合理用藥 藺飛等[16]指出，提高臨床用藥的合理性，是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕抗生素耐藥性經(jīng)濟(jì)影響的關(guān)鍵途徑。對此，醫(yī)院可要求藥師參與到抗生素使用過程中。當(dāng)臨床醫(yī)生開具處方時(shí)，需就患者的感染情況，與藥師進(jìn)行溝通。而藥師則需視藥敏試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)估處方的合理性。該學(xué)者同樣指出，近些年來，細(xì)菌多藥耐藥問題逐漸加劇。受其影響，患者的住院時(shí)間，延長了15%，住院費(fèi)用則增長了44%。通過對藥師參與活動(dòng)開展效果的觀察發(fā)現(xiàn)，該活動(dòng)開展前，患者的抗生素使用費(fèi)用為（3 514.00±152.69）元。活動(dòng)開展后，抗生素使用費(fèi)用則為（985.61±100.37）元。該研究成果，證實(shí)了合理用藥的價(jià)值。

2.2.2 加強(qiáng)藥物管制 謝朝云等[17]對泌尿外科導(dǎo)尿管與非導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者，病原菌分布及耐藥性比較情況進(jìn)行了觀察。發(fā)現(xiàn)，兩類尿路感染，病原菌分布情況存在較大的差異。不同病原菌的耐藥性，同樣有所不同。如抗生素未給予更新，極容易對感染的治療效果造成影響。為減輕抗生素耐藥性的經(jīng)濟(jì)影響，藥廠的研發(fā)，以及臨床的配合，缺一不可。因此，藥廠應(yīng)與醫(yī)院聯(lián)合，共同對各類菌種的耐藥性進(jìn)行研究。在此基礎(chǔ)上，對抗生素進(jìn)行進(jìn)一步的研發(fā)。最終達(dá)到增強(qiáng)藥物抗菌活性、減輕抗生素耐藥性經(jīng)濟(jì)影響的目的。Abd等[18]在研究中，同樣強(qiáng)調(diào)了上述觀點(diǎn)。

2.2.3 制定用藥方案 Hannu等[19-20]指出，制定嚴(yán)格的用藥方案，是解決醫(yī)院抗生素耐藥性強(qiáng)的問題的主要途徑。對抗生素耐藥性經(jīng)濟(jì)影響的減輕，以及醫(yī)院成本的降低，均具有重要的價(jià)值[21-22]。對此，我國醫(yī)院應(yīng)于固定時(shí)間內(nèi)，開展抗生素的耐藥性研究[23]。并于臨床用藥期間，積極收集用藥信息。一旦發(fā)現(xiàn)某類菌種，對某類抗生素耐藥[24]。需適當(dāng)減少該類型抗生素的購買量，并采用其他抗生素替代其治療疾病[25-26]。進(jìn)而降低抗生素購買以及使用成本，減輕抗生素耐藥性的經(jīng)濟(jì)影響，提高感染類疾病治療有效率。

綜上所述，抗生素耐藥性的產(chǎn)生，容易增加患者的治療費(fèi)用、增加社會(huì)及醫(yī)院的損失。目前，臨床已著手對抗生素的應(yīng)用進(jìn)行限制，且已取得了一定的效果。未來，臨床應(yīng)要求藥師參與到抗生素的使用過程中，提高用藥的合理性。另外，醫(yī)院同樣需加強(qiáng)對抗生素的管制，并制定科學(xué)的用藥方案，進(jìn)一步減輕抗生素耐藥性的經(jīng)濟(jì)影響。

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