張孜瑋 范志華 林寧

【摘要】 目的：比較常規(guī)超聲、彈性成像及兩者聯(lián)合在鑒別腋窩淋巴結(jié)良惡性中的應(yīng)用。方法：收集病理證實(shí)的144個(gè)結(jié)節(jié)（良性及惡性組），將常規(guī)超聲二維評(píng)分與彈性評(píng)分相加作為聯(lián)合評(píng)分，對(duì)三組評(píng)分系統(tǒng)做ROC曲線分析，并計(jì)算最佳截?cái)嘀禃r(shí)各種評(píng)分方法的特異度、敏感度、

陽(yáng)性似然比、陰性似然比。結(jié)果：聯(lián)合評(píng)分與二維評(píng)分、彈性評(píng)分曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合評(píng)分曲線下面積為0.924（95%CI：0.868，0.962），優(yōu)于彈性評(píng)分0.833（95%CI：0.762，0.890）及二維評(píng)分0.883（95%CI：0.819，0.930）。聯(lián)合評(píng)分在最佳截?cái)嘀禃r(shí)（>10分），特異度、敏感度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別為81.82%、89.74%、4.94、0.13，均達(dá)到了較高水平。結(jié)論：在腋窩良惡性淋巴結(jié)診斷中應(yīng)用常規(guī)超聲與彈性成像聯(lián)合評(píng)分診斷的準(zhǔn)確性明顯高于二維及彈性成像單獨(dú)運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 腋窩淋巴結(jié); 常規(guī)超聲; 彈性成像; 聯(lián)合診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）12-00-03

Joint Diagnosis of Conventional Ultrasonography and Ultrasound Elahstosonography in Malignant Axillary Nodes Detection/ZHANG Ziwei，F(xiàn)AN Zhihua，LIN Ning.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（12）：-52

【Abstract】 Objective：To compare and analyse the role of joint diagnosis of conventional ultrasonography and ultrasound elahstosonography in detection of axillary nodes.Method：144 pathologically confirmed nodes were collected and divided into benign group and malignant group.The two-dimensional and elastic scores of each lymph node were added as a joint score.ROC curve analysis was performed on the three scoring systems and their area under the ROC curve was compared.The specificity，sensitivity，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of various scoring methods were calculated.Result：There were significant differences between the joint score and the two-dimensional score and the area under the elastic score curve（P<0.05）.The area under the joint score curve was 0.924（95%CI：0.868，0.962），better than the elastic score of 0.833（95%CI：0.762，0.890） and two-dimensional score of 0.883（95%CI：0.819，0.930）.Joint score at the best cut-off point（more than 10 points），specificity，sensitivity，positive likelihood ratio，negative likelihood ratio，respectively，81.82%，89.74%，4.94，0.13，have reached a higher level.Conclusion：The diagnostic accuracy of joint score is significantly higher than that of two-dimensional score and elastic image alone.

【Key words】 Axillary nodes; Conventional ultrasonography; Ultrasound elahstosonography; Joint diagnosis

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

腋窩是淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的好發(fā)部位[1]。惡性淋巴瘤各年齡段均可出現(xiàn)，容易復(fù)發(fā)，亦可發(fā)生在全身各個(gè)部位，它起源于免疫系統(tǒng)淋巴結(jié)和/或淋巴結(jié)外淋巴組織[2]。和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)同屬于惡性腫瘤，可以侵犯全身各部位。有時(shí)增大的惡性淋巴結(jié)經(jīng)過抗炎、抗結(jié)核治療后可以一度暫時(shí)體積縮小，給人以“好轉(zhuǎn)”的假象從而延誤治療時(shí)機(jī)。術(shù)前準(zhǔn)確診斷腋窩惡性病變有利于臨床選擇正確的治療方案，避免延誤患者治療。在臨床工作中有時(shí)僅依靠常規(guī)超聲難以對(duì)腋窩惡性病變與結(jié)核、淋巴結(jié)炎等良性病變做出正確判斷，超聲彈性成像又稱為實(shí)時(shí)應(yīng)變成像，能夠通過對(duì)惡性腫瘤及其擴(kuò)散性疾病超聲成像，從而獲得更豐富的診斷信息以彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足[3]。本文究常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像在輔助鑒別腋窩良惡性淋巴結(jié)的應(yīng)用價(jià)值及推廣意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2018年8月在筆者所在醫(yī)院行腋窩淋巴結(jié)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺并經(jīng)病理確診證實(shí)的成年患者，均接受三種檢測(cè)方法檢測(cè)，共120例144個(gè)目標(biāo)淋巴結(jié)，其中男

64例，女56例，年齡24～67歲，平均（42.17±10.54）歲，淋巴結(jié)大小1.2 cm×0.3 cm～7.0 cm×6.0 cm，其中19例患者為多發(fā)的腋窩淋巴結(jié)，101例為單發(fā)。

1.2 方法

采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，選擇頻率范圍5～12 MHz線陣探頭，先常規(guī)超聲檢查后再進(jìn)行超聲彈性成像。囑患者平臥，清楚顯露腋窩后，于二維狀態(tài)下選取目標(biāo)淋巴結(jié)，如果多發(fā)時(shí)應(yīng)選取最大的淋巴結(jié)來評(píng)估，先用常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后對(duì)病灶及其周圍組織進(jìn)行多角度全面掃查，觀察病灶的大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、門結(jié)構(gòu)是否存在以及彩色血流狀況，并記錄淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑（L）、短徑（S），接著切換模式進(jìn)入到彈性成像，把目標(biāo)淋巴結(jié)置于取樣框中，周圍部分正常組織需包含在取樣框內(nèi)。操作中盡量使探頭遠(yuǎn)離腋窩重要器官比如腋動(dòng)脈、腋靜脈等大血管，平均施壓目標(biāo)淋巴結(jié)，不宜用力過度。顯示屏雙幅顯示，同時(shí)觀察，實(shí)時(shí)對(duì)照，進(jìn)而獲取目標(biāo)淋巴結(jié)的彈性圖像并對(duì)其評(píng)分。

1.3 賦分標(biāo)準(zhǔn)

（1）常規(guī)超聲主要收集以下指標(biāo)：邊界、淋巴門、L/S、淋巴內(nèi)結(jié)構(gòu)、血流分布，并將這些指標(biāo)依據(jù)圖像特征分為三個(gè)等級(jí)進(jìn)行賦值，具體賦分標(biāo)準(zhǔn)見表1。（2）彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，結(jié)節(jié)整體或大部分為綠色;2分，結(jié)節(jié)中心為藍(lán)色，周邊為綠色;3分，結(jié)節(jié)范圍內(nèi)藍(lán)色與綠色所占比例相近;4分，結(jié)節(jié)整體及周邊組織為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色;5分，結(jié)節(jié)及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Stata14.0進(jìn)行作圖，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較兩組數(shù)據(jù)資料的方差齊性與正態(tài)性，若滿足條件則使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，若不滿足上述條件，則使用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。ROC曲線間比較進(jìn)行Delong檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

144個(gè)結(jié)節(jié)里，其中良性結(jié)節(jié)66個(gè)（45.83%），惡性結(jié)節(jié)78個(gè)（54.17%），惡性結(jié)節(jié)中淋巴瘤22個(gè)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)56個(gè)，其中22個(gè)淋巴瘤中18個(gè)為B細(xì)胞來源，4個(gè)為T細(xì)胞來源。

2.2 良性組與惡性組二維檢查結(jié)果

根據(jù)1.3賦分標(biāo)準(zhǔn)，良性、惡性組各特征得分分布見表2，統(tǒng)計(jì)分析表明，邊界在良性組與惡性組之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P>0.05），其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 各評(píng)分系統(tǒng)的似然比校驗(yàn)

將每一例病例淋巴門、L/S、淋巴內(nèi)結(jié)構(gòu)、血流分布、彈性得分相加的總分作為聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)淋巴結(jié)良惡性的依據(jù)。并對(duì)二維得分、彈性得分、總分分別做ROC曲線分析（圖1），結(jié)果顯示聯(lián)合評(píng)分AUC（曲線下面積）最大，為0.924（95%CI：0.868，0.962）。根據(jù)最大約登指數(shù)得到最佳截?cái)嘀担╟ut-off）為10，以總分10分為界，檢驗(yàn)收集病例，其敏感度89.74%，特異度81.82%，陽(yáng)性似然比為4.94，陰性似然比為0.13。達(dá)到了較高水平。二維評(píng)分、彈性評(píng)分在最佳截?cái)嘀禃r(shí)上述值見表3。

2.4 三種方法效能比較

三組ROC曲線進(jìn)行Delong檢驗(yàn)，可見聯(lián)合評(píng)分的檢驗(yàn)效能優(yōu)于二維得分（P=0.000 6）及彈性得分（P=0.002 8）。彈性評(píng)分與二維得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.203 1），見表4。

3 討論

腋窩是淺表淋巴結(jié)腫大常見的好發(fā)部位。腫大淋巴結(jié)的定性對(duì)臨床診療方案的選擇及評(píng)估預(yù)后具有重要意義[5]。目前常規(guī)超聲正廣泛用于淺表淋巴結(jié)的良惡性鑒別[6]，因?yàn)樗哂袩o創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。腋窩常見惡性淋巴結(jié)病變包括轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤，淋巴瘤又分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤兩類。常規(guī)超聲檢查腋窩惡性淋巴結(jié)的特點(diǎn)為：形狀不規(guī)則[7]，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，淋巴結(jié)內(nèi)液化壞死，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)點(diǎn)狀鈣化，內(nèi)部網(wǎng)狀及雜亂的血流等。淋巴瘤特征性回聲改變?yōu)榱馨徒Y(jié)內(nèi)回聲近似無回聲的極低回聲，這是由于單一腫瘤細(xì)胞克隆性增生浸潤(rùn)，聲阻抗過于均一所致。良性淋巴結(jié)回聲可為不均勻，可見鈣化，結(jié)核性淋巴結(jié)多見，早期病變較輕時(shí)淋巴門尚顯示清晰，病變嚴(yán)重時(shí)中央髓質(zhì)和門位消失。當(dāng)發(fā)生液化時(shí)淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)無回聲。惡性淋巴結(jié)常常邊界清晰，炎性淋巴結(jié)由于周圍的炎性反應(yīng)通常邊界不清，特別是淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)之間可以相互融合成不規(guī)則團(tuán)塊狀，治療后良性淋巴結(jié)還可以出現(xiàn)相互融合及周圍軟組織水腫。惡性淋巴結(jié)如果出現(xiàn)包膜外擴(kuò)散，亦表現(xiàn)為邊界不清晰。因此在表2中邊界在良惡性組之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

因腋窩淋巴結(jié)疾病復(fù)雜，存在同病異圖、同圖異病現(xiàn)象，診斷存在一定局限性[8]。因此運(yùn)用常規(guī)超聲雖然在鑒別腋窩良惡性病變中有一定的應(yīng)用價(jià)值，但是常規(guī)超聲無法顯示良惡性淋巴結(jié)因病理結(jié)構(gòu)的不同而產(chǎn)生的組織軟硬度差異[9]。

超聲彈性成像基本原理：提供組織一定應(yīng)力然后收集組織產(chǎn)生的應(yīng)變信息，并以彩色編碼顯示出來。因此，彈性檢查相對(duì)人工觸診更敏感精確，在甲狀腺、肝臟、前列腺等多個(gè)器官得到推廣應(yīng)用，盡管它還有爭(zhēng)議，但多數(shù)研究表明超聲彈性成像可通過評(píng)價(jià)組織軟硬度來鑒別淋巴結(jié)的良惡性[10]。然而文獻(xiàn)對(duì)常規(guī)超聲和超聲彈性聯(lián)合檢查研究較少見。

由于腋窩惡性淋巴結(jié)主要病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)榱馨徒Y(jié)結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，異型性明顯，腫瘤細(xì)胞克隆性增生，幼稚細(xì)胞明顯增多，核分裂象多見，瘤細(xì)胞間質(zhì)減少導(dǎo)致淋巴結(jié)較正常周圍組織硬度增高[11]。而淋巴結(jié)良性病變的病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)榱馨徒Y(jié)結(jié)構(gòu)保存，不僅可見淋巴濾泡增生，副皮質(zhì)區(qū)增生，淋巴細(xì)胞無明顯異型，核分裂象少見導(dǎo)致結(jié)節(jié)較正常周圍組織硬度偏低或相接近，這是進(jìn)行腋窩彈性成像評(píng)分的病理

依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，彈性超聲成像單獨(dú)應(yīng)用存在一定的誤診率。這是因?yàn)椴糠謵盒越Y(jié)節(jié)如淋巴瘤內(nèi)存在較多的液化壞死區(qū)域，呈現(xiàn)為近似無回聲改變，從而使結(jié)節(jié)變軟。結(jié)節(jié)回聲的差異可能與惡性結(jié)節(jié)侵犯或浸潤(rùn)程度不同，與殘留淋巴組織、周圍纖維組織共存有關(guān)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度和周圍組織相比，偏低或相接近，造成彈性成像評(píng)分偏低的假象。部分良性結(jié)節(jié)由于長(zhǎng)期炎癥導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)部纖維化明顯[12]，導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)組織硬度增大[13]，增加彈性成像診斷的假陽(yáng)性率。

本研究表明，聯(lián)合評(píng)分與二維評(píng)分、聯(lián)合評(píng)分與彈性評(píng)分相比均具有顯著性差異。雖然超聲彈性成像技術(shù)在診斷腋窩惡性結(jié)節(jié)較常規(guī)超聲具有較高特異度，能比較快速、安全地提供病變組織的硬度信息。盡管如此，在臨床實(shí)踐中，不要輕易把二維超聲和多普勒超聲判定為惡性可能的病變根據(jù)彈性成像的結(jié)果改為良性，這是由于操作者的熟練程度、操作手法對(duì)彈性成像結(jié)果有一定影響，需由有工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師操作并綜合分析相應(yīng)的臨床資料（病史及其他檢查等）從而做出正確判斷。另外，當(dāng)可疑淋巴結(jié)靠近腋窩大血管時(shí)，彈性檢查結(jié)果會(huì)受到血管搏動(dòng)影響，使結(jié)果出現(xiàn)偏差。本研究不足：研究例數(shù)尤其是淋巴瘤，收集的病例數(shù)較少，今后還需增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)腋窩惡性結(jié)節(jié)運(yùn)用聯(lián)合常規(guī)超聲及彈性成像進(jìn)行判斷分析，可以使診斷的特異度、敏感度和準(zhǔn)確率明顯提高，并與病理結(jié)果一致度好，從而減低誤診和漏診率，利于臨床對(duì)患者病情早期干預(yù)治療從而提高預(yù)后效果，因此值得臨床推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-28）