高民泰?曾慶詩

【摘要】妊娠合并心臟病患者通常需要介入性或者外科干預治療改善孕婦的心功能，以往國內(nèi)報道病例均為傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)治療。該文報道了國內(nèi)首例妊娠中期全腔鏡下二尖瓣機械瓣置換術(shù)體外循環(huán)建立及管理過程。該患者35歲，孕5產(chǎn)2，停經(jīng)18+3周，因胸悶2個月，咳嗽1周入院，入院后經(jīng)過檢查及多學科會診評估后行全腔鏡下二尖瓣機械瓣置換術(shù)，術(shù)程順利，圍術(shù)期未見明顯并發(fā)癥，胎兒監(jiān)測未見異常。該例提示，術(shù)前通過病情制定個體化的治療方案，盡量選擇理想的孕周開展外科手術(shù)，優(yōu)化手術(shù)技巧及流程，在常規(guī)監(jiān)測的同時持續(xù)監(jiān)測胎心和宮縮以及凝血指標，選擇常溫或淺低溫、高流量、搏動灌注等保護孕婦和胎兒的體外循環(huán)管理措施，盡量減少對胎兒和子宮的刺激，提高孕婦和胎兒圍術(shù)期存活率，改善孕婦和胎兒的預后。

【關鍵詞】全胸腔鏡;心臟手術(shù);體外循環(huán);妊娠

Cardiopulmonary bypass management of totally thoracoscopic mechanical mitral valve replacement during the second trimester of pregnancy： the first case report in China Gao Mintai， Zeng Qingshi. Department of Cardial Surgery， Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangdong Provincial Peoples Hospital， Guangdong Cardiovascular Institute， Guangzhou 510080， China

Corresponding author， Zeng Qingshi， E-mail： 1963088488@ qq. com

【Abstract】Pregnant women with heart diseases are primarily required to receive interventional therapy or surgical intervention to improve cardiac function. In China， conventional open heart surgery has been employed to treat such conditions in previous studies. In this article， the first case undergoing cardiopulmonary bypass with mechanical mitral valve replacement under total thoracoscopy in the second trimester in China was reported. The 35-year-old patient （G5P2） was admitted to the hospital due to “chest tightness for 2 months and cough for 1 week” at the 18+3 gestational weeks. After examination and multi-disciplinary consultation， she successfully underwent mechanical mitral valve replacement under total endoscopy. No evident complications were observed during perioperative period. No abnormality was detected in the fetus. This case hints that individualized treatment should be determined according to the severity of disease. The surgery should be performed at an appropriate gestational week. Surgical techniques and procedures need to be optimized. On the basis of routine monitoring， fetal heart rate， uterine contraction and coagulation parameters should also be dynamically monitored. Room temperature， mild low temperature， high flow rate and pulsation perfusion should be adopted to protect the cardiopulmonary bypass management of both pregnant woman and fetus， aiming to minimize the stimulation to the fetus and uterine， enhance the survival rate during perioperative period and improve the clinical prognosis of mother and fetus.

【Key words】Total thoracoscope;Cardiac surgery;Extracorporeal circulation;Pregnancy

隨著外科及體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高進步，妊娠期體外循環(huán)下心臟手術(shù)是安全可行的，妊娠中期心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠的可能性也越來越大。目前該類病例報道較少，本文總結(jié)了我院收治的國內(nèi)首例妊娠中期全腔鏡下二尖瓣機械瓣置換術(shù)體外循環(huán)的建立以及管理過程，以供臨床同道參考。

病例資料

一、主訴、現(xiàn)病史及體格檢查

患者女，35歲，60 kg。因停經(jīng)18+3周，胸悶2個月，咳嗽1周于2019年1月27日入院。患者2個月前出現(xiàn)上樓胸悶、氣促，平地可行走半小時以上，無頭暈，無心慌、心悸等不適，夜間可平臥入睡。近1周出現(xiàn)干咳，伴流涕，色白、質(zhì)稀，無咳痰、咽痛、發(fā)熱等不適，近兩日咳嗽后出現(xiàn)下腹緊縮感，伴少許陰道流血，色暗紅，無咳嗽時緩解。2019年1月26日于外院就診，予安胎及止咳等處理后建議轉(zhuǎn)至我院進一步治療。既往史：孕5產(chǎn)2，2004年及2012年各行人工流產(chǎn)術(shù)一次，2005年及2008年各順產(chǎn)一次。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓91/67 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），指尖脈搏血氧飽和度98%。心尖部可聞及隆隆樣雜音。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。雙下肢無水腫。產(chǎn)科?？茩z查：宮高16 cm，腹圍89 cm，胎心音142次/分。陰道內(nèi)鏡檢查：外陰干潔，陰道暢，內(nèi)見少許白色分泌物，未見血污，宮頸管長約3 cm，宮口閉，無接觸性及活動性出血，宮口無組織物嵌頓。

二、實驗室及輔助檢查

白細胞9.39×109/L，紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白117 g/L，血小板158×109/L，腦利鈉肽前體644.7 pg/ml。心電圖提示竇性心律，左心房增大。心臟彩色多普勒超聲（彩超）提示重度二尖瓣狹窄并中度反流（二尖瓣瓣口面積0.7 cm2，二尖瓣反流面積6.4 cm2），輕度肺動脈高壓（45 mm Hg）。X線胸片提示雙肺淤血。多學科會診評估意見：患者診斷為妊娠合并重度二尖瓣狹窄并中度反流，心功能Ⅲ級，若不予干預母胎結(jié)局不良，建議優(yōu)先處理心臟問題，但患者為二尖瓣狹窄合并中度反流，無二尖瓣球囊擴張術(shù)（PBMV）機會，擬于2019年1月30日行外科手術(shù)干預。

三、治療過程

患者接受麻醉誘導后，行左側(cè)雙腔支氣管插管（35F），在靜脈全身麻醉和吸入全身麻醉復合麻醉下維持。在行胸腔內(nèi)和心內(nèi)操作時采用左肺通氣，右肺減壓萎縮，術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度。麻醉后取左側(cè)傾斜15°體位，于右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮放置股動脈插管（16Fr，常州康心）作為上腔靜脈引流，通過管道連接到氧合器的儲血罐。肝素化后腹股溝韌帶切口，分別置入股動脈插管（19Fr，美國Medtronic）和股靜脈插管（24Fr，常州康心），建立體外循環(huán)。體外循環(huán)使用德國STOCKERT S5型體外循環(huán)機，Sorin Inspire氧合器和超濾器等設備和耗材。預充液包括：醋酸林格液（勃脈力A），碳酸氫鈉、硫酸鎂等。體外循環(huán)全過程使用負壓輔助靜脈引流技術(shù)，維持負壓在20 ～ 40 mm Hg。體外循環(huán)開始前采用自體血逆行預充部分管道，減少預充量。

體外循環(huán)中保持常溫，經(jīng)主動脈根部順行灌注4∶1含溫血心肌保護液1200 ml。轉(zhuǎn)流期間中度血液稀釋，紅細胞比容維持在25% ～ 29%。采用平流灌注-搏動灌注-平流灌注模式：即在前并行期間使用平流灌注，停搏期間使用搏動灌注，后并行期間使用平流灌注。單位體表面積流量2.6 ～ 3.0

L/（min·m2），平均動脈壓51 ～ 89 mm Hg，連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測73% ～ 80%（Maquet BMU40連續(xù)血氣監(jiān)測系統(tǒng)），鼻咽溫35.1 ～ 36.7℃，肛溫36.2 ～ 37.2℃。體外循環(huán)中未使用庫血，體外循環(huán)結(jié)束時紅細胞壓積29%。體外循環(huán)時間75 min，主動脈阻斷時間47 min，體外循環(huán)中采用α穩(wěn)態(tài)血氣管理方式，血氣分析提示乳酸最高值為0.9 mmol/L，

酸堿電解質(zhì)基本正常，開放升主動脈后心臟自動復跳。術(shù)中二尖瓣置換前食道超聲檢查提示，通過壓力減半時間法測得二尖瓣峰值血流速度186 cm/s，壓力減半時間172 ms，二尖瓣瓣口面積約為1.28 cm2，均提示二尖瓣狹窄（圖1）。二尖瓣置換后食道超聲可見二尖瓣人工機械瓣膜開放關閉好，瓣周未見明顯異?；芈暎▓D2）。逐步停止體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，術(shù)后送入ICU監(jiān)護。體外循環(huán)期間未見明顯宮縮，全程監(jiān)測胎兒心率未見異常。

術(shù)后5 h患者清醒，自主呼吸平順，血流動力學穩(wěn)定，血氣分析提示氧合好，予拔除氣管導管。胎監(jiān)正常，觀察1 d后返回普通病房。術(shù)后復查心臟彩超：二尖瓣置換術(shù)后，人工機械瓣功能良好，中度三尖瓣反流，輕度肺動脈高壓。心電圖：心房顫動，不完全性右束支傳導阻滯。婦科彩超：宮內(nèi)妊娠，單活胎。胎盤后壁：功能0級。1周后辦理出院，患者一般情況好，夜間睡眠好，無胸悶、氣促，無咳痰、發(fā)熱，雙肺呼吸音清，心律齊。傷口對合佳，愈合可，無紅腫或滲液，無壓痛?；颊呒凹覍倏紤]已生育2個正常后代，于2019年2月9日再次入院行引產(chǎn)術(shù)。

討論

對于妊娠合并二尖瓣狹窄孕婦，二尖瓣膜面積小于1.0 cm2，歐洲心臟病學會（ESC）指南（2018）推薦進行介入性球囊擴張術(shù)[1]。對于本例患者，多學科會診評估意見為二尖瓣狹窄合并中度返流，無PBMV機會，建議行心臟外科手術(shù)治療?；趪鴥?nèi)外暫無妊娠期胸腔鏡下心臟手術(shù)的報道，本次手術(shù)是在多學科會診基礎上進行的可行性嘗試，對未來妊娠期微創(chuàng)心臟手術(shù)提供了初步的臨床依據(jù)。

目前體外循環(huán)期間的產(chǎn)婦病死率與非孕婦的病死率相似。然而，胎兒病死率仍然很高（20%）[2]。只有當藥物治療或介入治療失敗，母體的生命受到威脅時，才建議進行心臟手術(shù)。最好的手術(shù)時間是13 ～ 28周[3]。本例患者為妊娠中期，胎盤發(fā)育成熟，胎兒成形，生活在宮內(nèi)適宜的環(huán)境內(nèi)，與母體體外循環(huán)不發(fā)生直接接觸，此時手術(shù)能較大可能地保障母體及胎兒的存活，保留胎兒繼續(xù)妊娠并不增加體外循環(huán)下心臟手術(shù)對孕婦的影響[4]。良好的體外循環(huán)情況，包括泵流量越大、灌注壓力越大、母體血細胞正常、體外循環(huán)和主動脈阻斷時間越短，可降低孕產(chǎn)婦和胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率[5]。

與常規(guī)正中開胸手術(shù)相比，胸腔鏡心臟手術(shù)切口小，能減輕患者術(shù)后疼痛，并且縮短手術(shù)、體外循環(huán)建立時間，減少圍術(shù)期的出血和輸血量，術(shù)后恢復快，縮短患者ICU停留時間、術(shù)后住院時間，降低術(shù)后傷口感染等風險[6]。近年來有報道全胸腔鏡用于再次瓣膜置換等手術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢[7-8]。全胸腔鏡心臟手術(shù)需要經(jīng)外周插管建立體外循環(huán)：股動脈插管逆行灌注全身，可能存在下肢遠端缺血、逆行動脈夾層、血管內(nèi)鈣化斑塊脫落等風險;腋動脈及肱動脈插管為順行主動脈灌注，可降低栓塞風險，避免器官灌注不足。為了減少或降低胎兒宮內(nèi)缺氧、子宮收縮的風險，歐洲心臟病協(xié)會指南建議，縮短體外循環(huán)時間、維持灌注流量>2.5 L/（min·m2）、灌注壓

>70 mm Hg、母體紅細胞壓積> 28%、搏動性灌注、常溫灌注[1]。

本例手術(shù)為常溫、高流量、搏動性灌注，腋動脈或者肱動脈插管可能會出現(xiàn)泵壓過高以及血液破壞的情況，此外經(jīng)腋動脈或者肱動脈插管解剖時間較長，不利于減少手術(shù)及麻醉時間。本例選擇股動/靜脈插管，單側(cè)頸內(nèi)靜脈引流上腔靜脈。STOCKERT S5型體外循環(huán)機可提供改良滾壓式搏動灌注，操作較為方便，可切換平流灌注以及搏動灌注模式。改良滾壓式搏動灌注推薦僅在體外循環(huán)心臟停搏期間應用，因此本病例的前并行期間采用平流灌注，心臟停搏后使用搏動灌注模式，開放主動脈前切換為平流灌注至體外循環(huán)結(jié)束。患者轉(zhuǎn)流期間未出現(xiàn)泵壓過高情況，結(jié)合連續(xù)血氣監(jiān)測，灌注情況滿意，術(shù)后未見明顯神經(jīng)并發(fā)癥。

大多數(shù)在妊娠期的心臟手術(shù)是緊急的，因為患者通常有明顯的癥狀和心血管失代償。因此，盡管外科技術(shù)和灌注技術(shù)有所提高，但體外循環(huán)心臟手術(shù)后的胎兒和產(chǎn)婦病死率和發(fā)病率高于早期文獻報道[5]。術(shù)前應根據(jù)病情制定個體化的治療方案，盡量選擇理想的孕周開展外科手術(shù)，優(yōu)化手術(shù)技巧及流程以盡量減少體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間;術(shù)中在常規(guī)監(jiān)測的同時持續(xù)監(jiān)測胎心和宮縮以及出凝血情況;調(diào)整體外循環(huán)計劃，精細體外循環(huán)管理，通過選擇常溫或淺低溫、高流量、搏動灌注等保護孕婦和胎兒的措施，盡量減少對胎兒和子宮的刺激，提高孕婦和胎兒圍術(shù)期存活率，改善孕婦和胎兒的預后。

參 考 文 獻

[1] Regitz-Zagrosek V， Roos-Hesselink JW， Bauersachs J， Blomstrom-Lundqvist C， Cifkova R， De Bonis M， Iung B， Johnson MR， Kintscher U， Kranke P， Lang IM， Morais J， Pieper PG， Presbitero P， Price S， Rosano GMC， Seeland U， Simoncini T， Swan L， Warnes CA. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Kardiol Pol，2019，77（3）：245-326.

[2] Kapoor MC. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Card Anaesth，2014，17（1）：33-39.

[3] John AS， Gurley F， Schaff HV，Warnes CA， Phillips SD， Arendt KW， Abel MD， Rose CH， Connolly HM. Cardio-pulmonary bypass during pregnancy. Ann Thorac Surg， 2011，91（4）：1191-1196.

[4] 周成斌，朱洪生，蘇肇伉. 妊娠期體外循環(huán). 國外醫(yī)學（心血管疾病分冊）， 2001，28（3）：149-152.

[5] Jha N， Jha AK， Chand Chauhan R， Chauhan NS. Maternal and fetal outcome after cardiac operations during pregnancy： a meta-analysis. Ann Thorac Surg， 2018，106（2）：618-626.

[6] 馮健，譚寧，蒙偉平，覃聰昕. 心臟跳動中微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)58例. 新醫(yī)學，2017，48（8）：579-582.

[7] Casselman FP， La Meir M， Jeanmart H， Mazzarro E， Coddens J， Van Praet F， Wellens F， Vermeulen Y， Vanermen H. Endoscopic mitral and tricuspid valve surgery after previous cardiac surgery. Circulation， 2007，116（11 Suppl）：I270-I275.

[8] Botta L， Cannata A， Fratto P，Bruschi G， Trunfio S， Maneggia C， Martinelli L. The role of the minimally invasive beating heart technique in reoperative valve surgery. J Card Surg， 2012， 27（1）：24-28.

（收稿日期：2019-06-18）

（本文編輯：楊江瑜）