高想杰，任麗華

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性損傷的一組急性腦血管疾病，是腦卒中最常見的一種類型(60%～80%)[1]。因其具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘及病死率等特點，近年來，越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。最新的專家共識中指出，急性腦梗死最有效的治療方法是在時間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括靜脈溶栓和機械取栓[2]。本研究旨在探討重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶靜脈溶栓治療不同時間窗急性腦梗死的療效性及安全性，以期為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年1月-2018年12月期間收治的急性腦梗死患者143例，所有納入研究的患者均在時間窗內(nèi)給予了靜脈溶栓治療，按照溶栓治療使用藥物分為重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)組和尿激酶組，其中rt-PA組79人，男性43例，女性36例,年齡范圍44～97歲，平均( 71.27±12.575)歲，其中合并高血壓42人，糖尿病13人，心臟病29人，房顫25人;尿激酶組64人，男性31例，女性33例，年齡范圍37 ～97歲，平均(70.80±12.746)歲，其中合并高血壓34人，糖尿病11人，心臟病19人，房顫 29人。按發(fā)病到溶栓時間窗(time,簡稱t)的不同，可分為6組:其中t≤1 h 7例，1

所有病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦梗死診斷標準[3]：(1)急性起?。?2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；(4)排除非血管性病因；(5)頭部CT/MRI排除腦出血。所有病例均有靜脈溶栓適應(yīng)證，并排除了禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 rt-PA 組 給予本組患者rt-PA溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg( 最大劑量為90 mg)，總劑量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注完成，剩余的90%在1 h內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.2.2 尿激酶組 給予本組患者尿激酶溶栓治療，具體方案為:100萬U的尿激酶，加入100 ml的生理鹽水中，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。

所有患者在靜脈溶栓過程中及結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min進行一次神經(jīng)功能評分和測血壓；然后每30 min一次，持續(xù)6 h；以后每小時一次直至 24 h。如在此期間，患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物，急診復查頭部CT。如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。所有患者溶栓24 h后行頭部CT檢查，證實無出血，均給予抗血小板、調(diào)脂、改善腦代謝、活血化瘀、康復理療等常規(guī)治療，其他根據(jù)患者病情需要，給予調(diào)節(jié)血壓、吸氧、 脫水降顱內(nèi)壓或應(yīng)用抗生素等對癥治療。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效：觀察記錄患者溶栓治療前、溶栓后 24 h、溶栓后(7±2)d的NIHSS評分。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)是一種評定內(nèi)容最全面、已經(jīng)過信度效度檢驗的、最好的卒中量表，可用于評估各種類型腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，分值越高，說明患者神經(jīng)功能缺損狀況越嚴重。其中分別定義溶栓后24 h NIHSS評分與溶栓治療前NIHSS評分的差值為即時療效，溶栓后(7±2)d NIHSS評分與溶栓治療前NIHSS評分的差值為短期療效，差值越大，提示神經(jīng)功能缺損改善越明顯，溶栓的及時療效和短期療效越好。(2)安全性：記錄溶栓后所有患者出現(xiàn)腦出血、消化道出血、腦疝形成、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 與溶栓治療前比較，rt-PA組與尿激酶組溶栓后24 h、溶栓后(7±2)d NIHSS評分均不同程度減低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩組患者溶栓治療有效，溶栓后患者神經(jīng)功能缺損均有不同程度改善；但分別比較兩組患者溶栓治療前、溶栓后24 h、溶栓后(7±2)d NIHSS評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示rt-PA與尿激酶溶栓治療的療效性無顯著差異(見表1)。不同時間窗的溶栓效果比較，即時療效P<0.05；短期療效P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義(見圖1、圖2)，提示溶栓時間窗越短，神經(jīng)功能恢復越好，療效越好。

2.2 安全性 rt-PA組與尿激酶組合并基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥比較(見表2)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示rt-PA與尿激酶的溶栓治療的安全性無顯著差異；不同時間窗合并并發(fā)癥個數(shù)的比較(見圖3)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示溶栓時間窗越短，合并的并發(fā)癥越少或無并發(fā)癥。

表1 rt-PA組與尿激酶組溶栓前后NIHSS評分比較

與同組溶栓前比較*P<0.05；兩組之間同時點比較P>0.05

表2 rt-PA組與尿激酶組基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥比較

兩組基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥比較P>0.05

3 討 論

最新的研究表明，一旦發(fā)生腦梗死，缺血缺氧的腦組織即刻開始受損，引發(fā)自由基連鎖反應(yīng)，加重細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，導致腦組織缺血壞死[4]。超急性期腦梗死病灶是由中心核心壞死區(qū)以及周圍缺血半暗帶構(gòu)成的，已經(jīng)壞死的腦組織所致的損傷是不可逆的，但缺血半暗帶內(nèi)的損傷尚具有可逆性,故急性腦梗死的超早期治療，即是挽救缺血半暗帶，縮小最終梗死面積，進而減輕患者的神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后[5～7]。挽救缺血半暗帶的措施主要包括恢復缺血腦組織的供血和對缺血腦組織實施腦保護，其中早期為急性腦梗死患者實施靜脈溶栓治療是目前公認的首選方案[8]。

目前常用的靜脈溶栓藥物包括rt-PA和尿激酶，二者通過催化裂解或激活纖溶酶原讓其轉(zhuǎn)化為纖溶酶,進而將血栓溶解。本次研究中rt-PA組和尿激酶組患者治療后的NIHSS評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義，證實了急性期溶栓治療的有效性。而rt-PA與尿激酶溶栓療效及出現(xiàn)并發(fā)癥的比較中，差異均無統(tǒng)計學意義，提示rt-PA與尿激酶溶栓治療的療效及安全性無顯著差異。這些結(jié)論都和另外一項涉及48例急性腦梗死靜脈溶栓治療的研究相一致[9]。但也有研究提出rt-PA與尿激酶相比，溶栓后總體有效率更高，腦出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[10]。一項涉及111例急性腦梗死患者的研究得出rt-PA在溶栓后2 w內(nèi)療效優(yōu)于尿激酶，但兩者治療3個月后的神經(jīng)功能恢復狀況相當，且rt-PA并發(fā)癥少，死亡率低，相對較安全[11]。也有研究指出rt-PA在溶栓后24 h內(nèi)療效優(yōu)于尿激酶，但溶栓后7 d、10 d等的短期預(yù)后相當[12]。

另外，針對不同發(fā)病時間窗內(nèi)給予靜脈溶栓的療效性及安全性的評估中，大量研究證實時間窗為t<3 h、3