陳麗麗，李艷萍，馮宇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院1日間手術(shù)中心，2乳腺科，北京1000380

乳腺主要由皮膚、纖維組織、乳房腺體和脂肪構(gòu)成，乳腺癌指發(fā)生在乳腺上皮中的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊、溢乳等，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1]。手術(shù)治療仍是乳腺癌患者首選的治療方法，可有效切除腫瘤組織，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。但乳腺癌根治術(shù)后易導(dǎo)致患側(cè)上肢功能障礙，多表現(xiàn)為上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動受限和肌力下降等，影響患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練對于改善乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后的肢體功能，提高手術(shù)成功率有重要意義[2]?？祻?fù)訓(xùn)練是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要方法，可通過訓(xùn)練促進(jìn)患者患肢功能的恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量[3]。研究表明，乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善其肢體功能，降低炎性因子水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]，但尚需進(jìn)一步驗證。本研究探討康復(fù)訓(xùn)練對乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的作用及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2018年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)的88例乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和乳腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證，接受乳腺癌根治術(shù)治療；②術(shù)后病理證實為乳腺癌；③依從性良好，可配合完善相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并復(fù)發(fā)性乳腺癌、四肢畸形和心肌梗死等疾病的患者；②既往接受過放化療和手術(shù)治療的患者；③合并嚴(yán)重精神疾病或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；④雙側(cè)乳腺癌患者。采用信封抽簽法將研究對象隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組44例。對照組患者年齡18～64歲，平均年齡為（43.95±5.09）歲；腫瘤直徑12～34 mm，平均腫瘤直徑為（18.45±4.51）mm；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例；腫塊部位：左側(cè)31例，右側(cè)13例。觀察組患者年齡19～65歲，平均年齡為（44.11±5.15）歲；腫瘤直徑 11～35 mm，平均腫瘤直徑為（18.51±4.53）mm；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例；腫塊部位：左側(cè)29例，右側(cè)15例。兩組患者年齡、腫瘤直徑和TNM分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

對照組患者接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理，術(shù)后告知相關(guān)注意事項，監(jiān)測患者生命體征，對患者的日?；顒舆M(jìn)行指導(dǎo)，充分發(fā)揮患者主觀能動性。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，具體包括以下5個方面：①術(shù)前肢體功能訓(xùn)練，術(shù)前對患者進(jìn)行宣傳教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能鍛煉，包括對側(cè)肩部撫摸、患側(cè)手日常操作等，并指導(dǎo)患者家屬從旁協(xié)助；②術(shù)后第1～10天，此階段患者正處于術(shù)后恢復(fù)期，根據(jù)患者自身情況加強(qiáng)手指、腕、肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免外展肩關(guān)節(jié)，且前臂后伸幅度不宜過大，具體包括伸指、握拳、擠壓小拇指與小指合攏或分開，手腕半握拳向前后彎曲，順時針和逆時針方向旋轉(zhuǎn)，掌心由下向上翻轉(zhuǎn)，依據(jù)患者恢復(fù)情況加強(qiáng)患者屈腕和腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；③術(shù)后第11～20天，該階段主要以肩關(guān)節(jié)活動為主，避免術(shù)后關(guān)節(jié)發(fā)生粘連，主要包括聳肩、旋肩和肩部運(yùn)動，訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)；④術(shù)后第20～30天，該階段是術(shù)后功能訓(xùn)練的關(guān)鍵時期，應(yīng)指導(dǎo)患者充分訓(xùn)練，防止瘢痕組織收縮影響肩關(guān)節(jié)活動度，包括雙肩背伸運(yùn)動（抬腳尖，腳向腳背方向運(yùn)動），轉(zhuǎn)體、甩手運(yùn)動，滑臂、擴(kuò)胸、搓背及拉繩運(yùn)動（將繩子踩在腳下，兩腳前后站立，兩手持手柄在肩上，掌心向前，挺胸，呼氣時兩手向上舉至兩臂伸直，但保持肘關(guān)節(jié)微屈，吸氣時還原至開始位置），訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)；⑤出院后康復(fù)訓(xùn)練，告知患者出院后相關(guān)注意事項，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行全身康復(fù)訓(xùn)練，包括有氧運(yùn)動和負(fù)重訓(xùn)練等，叮囑患者定期到醫(yī)院復(fù)查。兩組患者均進(jìn)行為期1個月的康復(fù)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前和干預(yù)后，采用圓盤量角器測量兩組患者的上肢活動度，包括前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收及后伸的角度。干預(yù)前后，采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 ml，4500 r/min，離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患者炎性因子水平，包括TNF-α、IL-6和IL-10水平。比較兩組患者干預(yù)后上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后上肢功能的比較

干預(yù)前，兩組患者前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收及后伸角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收及后伸角度均大于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收及后伸角度均大于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 干預(yù)前后炎性因子水平的比較

干預(yù)前，兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

干預(yù)后，觀察組患者上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表1 兩組乳腺癌患者干預(yù)前后上肢功能的比較（°± s）

表1 兩組乳腺癌患者干預(yù)前后上肢功能的比較（°± s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)前屈外展內(nèi)旋外旋內(nèi)收后伸干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后155.35±6.75 177.49±8.09a b 145.34±4.64 173.09±7.81a b 81.32±3.51 89.09±4.55a b 78.56±2.09 82.31±5.11a b 51.09±2.64 56.98±6.75a b 72.51±2.67 78.45±7.51a b 154.91±6.74 163.58±7.42a 146.09±4.65 159.83±6.52a 82.09±3.54 85.64±4.35a 78.11±2.01 80.09±5.09a 50.98±2.62 52.34±5.66a 73.22±2.69 75.63±6.03a時間 觀察組（n=44） 對照組（n=44）

表2 兩組乳腺癌患者干預(yù)前后炎性因子水平的比較（pg/ml± s）

表2 兩組乳腺癌患者干預(yù)前后炎性因子水平的比較（pg/ml± s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)TNF-α IL-6 IL-10干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后13.45±2.31 4.09±1.23a b 16.93±2.31 5.09±1.26a b 2147.46±22.41 1231.94±15.77a b 13.44±2.30 9.85±2.09a 16.92±2.30 10.55±1.84a 2146.31±22.09 1843.69±17.41a時間 觀察組（n=44） 對照組（n=44）

表3 兩組乳腺癌患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化的趨勢，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[6]。目前，手術(shù)治療仍是乳腺癌的主要治療方法，手術(shù)能切除腫瘤組織，延長患者生存時間。但乳腺癌根治術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的侵入式手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險性較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練可改善乳腺癌根治術(shù)后患者的預(yù)后，延長生存時間[2]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收及后伸角度均大于對照組患者，表明康復(fù)訓(xùn)練可以改善乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者的肢體功能，利于患者術(shù)后恢復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練是一種物理治療方法，主要以功能訓(xùn)練的方法幫助患者恢復(fù)患肢功能或降低手術(shù)引起的肢體功能障礙程度，效果顯著。研究顯示，早期階段性康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者的肢體功能，有利于患者恢復(fù)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后早期及階段性功能訓(xùn)練，有助于改善乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動度，降低患側(cè)上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，與Testa等[9]研究結(jié)果一致。人體的免疫系統(tǒng)是一種復(fù)雜的免疫因子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，白細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子等免疫因子均能參與調(diào)控機(jī)體免疫功能[10-11]。IL-6、IL-10具有良好的抗轉(zhuǎn)移和抗腫瘤作用，有助于增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)自然殺傷細(xì)胞的能力，TNF-α可反映機(jī)體的炎性反應(yīng)情況。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平均低于本組干預(yù)前和對照組患者，表明康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可降低乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者的炎性因子水平，對改善患者預(yù)后具有重要的意義。研究顯示，乳腺癌根治術(shù)后監(jiān)測炎性因子水平，有助于評估患者預(yù)后，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)放化療及康復(fù)訓(xùn)練[12]。綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練有助于改善乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者肢體功能，降低TNF-α、IL-6等炎性因子水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。