四川省綿陽(yáng)市成人脂肪肝流行現(xiàn)況及其代謝異常情況分析

余雙彬，俞夢(mèng)璐，陳 曦，孫圓圓，張 璇，侯富壤，閆柳清，高瑜陽(yáng)，袁 萍

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系 四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，成都 610041

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肥胖問(wèn)題逐漸年輕化，脂肪肝患病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為僅次于病毒性肝炎的第2大肝病[1]。調(diào)查顯示，中國(guó)人群脂肪肝的中位患病率為10%，但受年齡、性別、地理位置和疾病判定標(biāo)準(zhǔn)的影響，其波動(dòng)范圍在1%～30%[2]。脂肪肝可進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌，發(fā)展為肝硬化和肝癌的比例分別為5%～10%和1%～2%[3- 4]。此外，脂肪肝也與肥胖、糖尿病、動(dòng)脈硬化性心腦腎疾病關(guān)系密切[5- 6]。我國(guó)脂肪肝流行情況尚不夠明確且地區(qū)差異較大，目前研究多基于醫(yī)院體檢人群，對(duì)一般社區(qū)居民的代表性欠佳。本研究調(diào)查了四川省綿陽(yáng)市成人脂肪肝流行現(xiàn)況和代謝異常情況，分析了其影響因素，以期為脂肪肝及其并發(fā)癥的防治策略提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，于2014年11月1日至2015年9月30日從綿陽(yáng)市9個(gè)區(qū)/縣中隨機(jī)抽取了涪城區(qū)、江油市(縣級(jí)市)和安州區(qū)3個(gè)區(qū)/縣，根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平的高、中、低將這3個(gè)區(qū)/縣中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道分為3層，從各層中隨機(jī)抽取7～8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道共22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道中的18歲及以上居民作為研究對(duì)象。

問(wèn)卷調(diào)查經(jīng)調(diào)查對(duì)象知情同意后，由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)。調(diào)查內(nèi)容包含：一般人口學(xué)特征及慢性病史、吸煙史、飲酒史等。慢性病患病情況以患者自報(bào)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生確診為準(zhǔn)，如不清楚為不詳。

體格檢查測(cè)量工具經(jīng)統(tǒng)一校正，測(cè)量?jī)?nèi)容包括身高、體質(zhì)量、血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。要求身高誤差范圍為±0.1 cm，體質(zhì)量誤差范圍為±0.1 kg。水銀血壓計(jì)測(cè)調(diào)查對(duì)象坐位靜息10 min以上的血壓。所有研究對(duì)象禁食水8 h以上接受肝臟B超檢查。

生化指標(biāo)檢查采集調(diào)查對(duì)象清晨空腹靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

脂肪肝：采用2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組所指定的脂肪肝的影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝實(shí)質(zhì)呈點(diǎn)狀高回聲；(2)肝深部回聲衰減；(3)肝內(nèi)血管顯示不清楚。上述3條標(biāo)準(zhǔn)具備第(1)項(xiàng)，加第(2)項(xiàng)或第(3)項(xiàng)中的任何1項(xiàng)，即可被診斷為脂肪肝[7- 8]。

BMI分級(jí)：參照2003年中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防與控制指南：BMI<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過(guò)低，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[9]。

血脂異常：參照2007 年中國(guó)成人血脂異常防治指南：TC>5.18 mmol/L，TG>1.70 mmol/L[10]。

糖代謝狀態(tài)分類(lèi)：參照2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南：6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L為FPG受損，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L并具有典型糖尿病癥狀為糖尿病[11]。

高血壓：參照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg。

ALT正常值：0～40 U/L。

結(jié) 果

一般情況最終共有294 603名研究對(duì)象完成問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查，平均年齡(48.6±17.1)歲，以女性(57.2%)為主。此外按人口比例確定各調(diào)查點(diǎn)的血生化樣本量并計(jì)算每日調(diào)查量，從每天的體檢對(duì)象中連續(xù)抽取排序靠前的相應(yīng)數(shù)量的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行血生化檢測(cè)，共10 217名調(diào)查對(duì)象完成檢測(cè)，平均年齡(65.1±13.1)歲，以女性為主(53.2%)。

不同性別、年齡人群的脂肪肝患病情況294 603名調(diào)查對(duì)象中，脂肪肝患者有17 105名，患病率為5.81%(年齡標(biāo)化率為5.32%)，男性脂肪肝患病率為6.76%(年齡標(biāo)化率為7.24%)，明顯高于女性的5.09%(標(biāo)化率為4.08%)(χ2=365.814，P<0.001)，其中50～59歲者脂肪肝的患病率最高為8.38%(表1)。按性別分層各年齡組脂肪肝患病率均不同，男性40～49歲脂肪肝患病率最高為10.18%，女性60～69歲脂肪肝患病率最高為8.23%，各年齡段男女間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)(表2)。

不同職業(yè)、城鄉(xiāng)人群的脂肪肝患病情況不同職業(yè)人群中，教師脂肪肝的患病率最高為8.98%，學(xué)生患病率最低為0.38%(χ2=2 280.102，P<0.001)。城市人群(6.71%)脂肪肝患病率明顯高于農(nóng)村人群(5.28%)(χ2=257.531，P<0.001)(表1)。

不同高血壓、糖尿病、冠心病患者中脂肪肝患病情況高血壓患者(12.14%)、糖尿病患者(15.19%)、冠心病患者(10.22%)脂肪肝患病率分別高于非高血壓(5.12%)、非糖尿病(5.53%)、非冠心病(5.76%)人群患病率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)(表1)。

脂肪肝組與非脂肪肝組代謝指標(biāo)異常增高情況比較BMI≥24 kg/m2、SBP≥140 mmHg、DBP≥90 mmHg、FPG≥6.1 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、TC≥5.18 mmol/L和ALT≥40 U/L的檢出率分別為38.35%、36.88%、23.22%、21.35%、17.03%、31.18%、6.57%。脂肪肝組BMI、SBP、DBP、FPG、TG、TC和ALT異常增高的檢出率分別為82.99%、41.10%、33.86%、31.34%、46.14%、50.39%和19.84%，均明顯高于非脂肪肝組的35.38%、36.60%、22.51%、20.67%、15.10%、29.91%和5.69%(P均<0.05)(表3)。

影響脂肪肝的主要代謝指標(biāo)分析采用Logistic逐步回歸向前法篩選變量，BMI、SBP、DBP、FPG、TG、TC、ALT、年齡、性別、吸煙、飲酒中除SBP、性別和吸煙外均被納入。但考慮到性別的臨床意義，故將年齡、性別和飲酒一同作為控制變量納入模型。結(jié)果顯示，BMI、DBP、FPG、TG、TC、ALT異常增高均是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。代謝指標(biāo)中BMI、TG、ALT是前3位危險(xiǎn)因素。超重人群和肥胖人群脂肪肝患病風(fēng)險(xiǎn)分別是正常人群的4.1和15.0倍，高TG和高ALT者脂肪肝患病風(fēng)險(xiǎn)約分別是正常人群的2.3和2.1倍(表4)。

討 論

脂肪肝可分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，其中90%的病例歸因于代謝因素，即非酒精性脂肪肝[2]。本研究結(jié)果顯示，綿陽(yáng)市18歲以上自然人群脂肪肝的患病率為5.81%(男性6.76%，女性5.09%)，低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家普通成人非酒精性脂肪肝的平均患病率(20%～33%)[12]，低于2005年廣東18歲以上人群脂肪肝患病率19.09%(男性21.07%，女性18.03%)[13]，低于2002～2003年上海16歲以上人群脂肪肝患病率20.82%(男性21.18%，女性20.59%)[14]。以10歲為年齡間隔分層，綿陽(yáng)市成人各年齡組脂肪肝患病率均低于廣州、上海脂肪肝患病率[13- 14]。綿陽(yáng)市成人脂肪肝處于偏低的流行水平，低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家以及中國(guó)東部沿海城市。

表1 不同特征人群脂肪肝患病情況

表2 各年齡組男性和女性脂肪肝患病情況

表3 脂肪肝組與非脂肪肝組代謝指標(biāo)比較

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FPG：空腹血糖；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；1 mmHg=0.133 kPa

BMI：body mass index；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；FPG：fasting plasma glucose；TG：triacylglycerol；TC：total cholesterol；ALT：alanine aminotransferase；1 mmHg=0.133 kPa

表4 脂肪肝代謝相關(guān)指標(biāo)的多因素的Logistic回歸分析結(jié)果(n=10 217)Table 4 Multiple Logistic regression analysis results of metabolism-related indicators in subjects with fatty liver disease(n=10 217)

本研究中，綿陽(yáng)市成人男性在40～49歲患病率達(dá)到高峰，女性在60歲后達(dá)到高峰，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[13- 14]，推測(cè)可能與生活方式及性激素水平有關(guān)。中年男性交際應(yīng)酬較多，飲食不規(guī)律，工作壓力大更易進(jìn)食高熱量食物，男性患病率于中年期達(dá)高峰，而退休后生活方式改善，飲食趨于清淡規(guī)律，患病率有下降趨勢(shì)。同時(shí)，本研究中非體力勞動(dòng)者脂肪肝患病率普遍較高，其中教師脂肪肝患病率最高，可能與該人群工作形式以久坐為主，缺乏身體活動(dòng)有關(guān)。此外，有研究表明雌激素及雌激素受體參與肝臟脂肪的動(dòng)態(tài)平衡，可能會(huì)有效抑制脂肪肝的形成[15]，與本研究女性患病率在絕經(jīng)期后達(dá)到高峰結(jié)果相符。

本研究中有吸煙史人群脂肪肝患病率高于無(wú)吸煙史者，與多項(xiàng)研究結(jié)論一致。日本一項(xiàng)10年的縱向研究表明，吸煙是脂肪肝的危險(xiǎn)因素(調(diào)整OR=1.91，95%CI：1.34～2.72)[16]；一項(xiàng)采用煙草暴露的客觀生物標(biāo)志物(可替寧)的大樣本橫斷面研究也表明，吸煙是脂肪肝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(調(diào)整OR=1.10，95%CI：1.06～1.14)[17]。本研究表明長(zhǎng)期飲酒可能會(huì)增加脂肪肝的發(fā)生，可能原因是乙醇的代謝產(chǎn)物可使糖異生作用降低，脂肪酸合成增加[18]。脂肪肝是酒精性肝病的初期表現(xiàn)，是最基本的病理改變，處于可得到控制和改善的可逆階段，因此加強(qiáng)對(duì)社區(qū)群眾的健康教育，及時(shí)糾正不良生活習(xí)慣，戒煙限酒是預(yù)防脂肪肝的重要舉措。

本研究中有高血壓、糖尿病、冠心病病史者脂肪肝檢出率均高于無(wú)相應(yīng)病史者，與李軍等[19]的研究結(jié)果一致。脂肪肝代謝相關(guān)指標(biāo)的多因素分析顯示，BMI、DBP、FPG、TG、TC、ALT異常增高均是影響脂肪肝的代謝指標(biāo)，其中BMI、TG、ALT與脂肪肝關(guān)系較為密切。肥胖者發(fā)生脂肪肝的機(jī)制可能為肝臟TG合成增加和排出減少[20]。而高TG 血癥的游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)增多，F(xiàn)FA 可干擾胰島素與受體結(jié)合，使胰島素作用減弱并伴有胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，導(dǎo)致脂肪在肝臟沉積[21]，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，導(dǎo)致代謝能力下降，進(jìn)而ALT升高。而轉(zhuǎn)氨酶升高是肝功能異常的主要表現(xiàn)之一。即肥胖可通過(guò)影響胰島素的敏感性參與IR的形成和發(fā)展[22]，IR又是2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素，高血脂是明確的導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素，易引發(fā)冠心病、高血壓等疾病，同時(shí)血脂過(guò)剩會(huì)損害肝細(xì)胞使肝功能受損，提示脂肪肝與許多代謝相關(guān)疾病可能具有并發(fā)傾向。因此評(píng)估脂肪肝患者的基本情況時(shí)要從多方面考慮，注意監(jiān)測(cè)和糾正患者血糖、血脂、血壓、肝臟酶學(xué)等多方面的指標(biāo)，重視肝外并發(fā)癥的防治。

綜上，綿陽(yáng)市成人脂肪肝流行水平相對(duì)較低，糾正不良生活習(xí)慣，戒煙限酒，加強(qiáng)身體活動(dòng)是預(yù)防脂肪肝的有效手段。脂肪肝常伴不同程度代謝紊亂，與肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等疾病關(guān)聯(lián)密切，是代謝紊亂早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]；重視并正確評(píng)估脂肪肝患者代謝指標(biāo)的進(jìn)展和危害有利于脂肪肝患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。