NOSES結(jié)直腸癌根治手術(shù)中紗布使用技巧和經(jīng)驗

湯慶超，王貴玉，陳瑛罡，劉正，姜爭，黃睿，金英虎，高志峰，朱億豪，王錫山△

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科黑龍江哈爾濱150086

2 黑龍江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所黑龍江哈爾濱150086

3 國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科北京100021

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）結(jié)直腸癌根治術(shù)是應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械及聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）完成的腹部無輔助切口腹腔鏡手術(shù)［1］。已有研究證實，NOSES 術(shù)是安全可行的，且不影響腫瘤學(xué)根治效果以及臟器功能［2-3］。還有研究通過收集國內(nèi)79家醫(yī)院開展的結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）病例進行回顧性分析，認(rèn)為NOSES 術(shù)符合腫瘤根治術(shù)要求，并具有良好的近期療效，是一種安全可靠的微創(chuàng)外科技術(shù)［4］。雖然NOSES 系列術(shù)式具有便于各層級醫(yī)院及醫(yī)師在現(xiàn)有腹腔鏡基礎(chǔ)上廣泛開展的優(yōu)點，但是同時也對外科醫(yī)生腹腔鏡下手術(shù)操作技巧提出了更高的要求［5］。王錫山教授帶領(lǐng)團隊在創(chuàng)新NOSES 系列術(shù)式的過程中對主刀、助手、扶鏡手的操作和相互配合技巧等多方面已做了充分的探索和總結(jié)［6-9］。在臨床實踐中，團隊成員還發(fā)現(xiàn)紗布的使用技巧在NOSES 系列手術(shù)中具有鮮明的特點和重要的實踐意義。本文根據(jù)紗布在NOSES 系列術(shù)式中不同的用途和操作方法，將紗布的使用技巧歸納總結(jié)為十二點內(nèi)容，現(xiàn)報告如下。

1 材料準(zhǔn)備

小紗布條制作：先將手術(shù)用小紗布裁剪成二分之一或四分之一大小，再將帶毛刺的邊緣卷入紗布條內(nèi)側(cè)，避免紗布線脫落影響操作或殘留腹腔內(nèi)。

2 使用方法及操作要點

2.1 用途一：“擋”

適用場景：（1）入腹探查后切開組織前，應(yīng)用小紗布條將小腸和大網(wǎng)膜及附件等組織推擋至手術(shù)非操作區(qū)，充分暴露主操作術(shù)野；（2）術(shù)中由于患者體位或系膜肥厚等原因，當(dāng)小腸或大網(wǎng)膜滑入術(shù)野時，利用小紗布條可增加局部摩擦的特點進行臨時的推擋暴露［10］。

操作方法：推擋小腸和大網(wǎng)膜時，術(shù)者和助手配合將小腸系膜充分翻轉(zhuǎn)至非術(shù)野的方向，經(jīng)主操作孔置入紗布條，呈線型展開紗布條向小腸和大網(wǎng)膜所在的方向以面的形式整體推擋，或?qū)⒓啿紬l卷曲后進行某一點的局部推擋。見圖1。

圖1 直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用紗布條推擋小腸至上腹

2.2 用途二：“墊”

適用場景：（1）在對易被刺破的組織如直腸系膜后方進行頂、撐等操作時，先將紗布墊在器械操作端與組織之間再進行相應(yīng)操作，可避免尖銳的器械端刺穿薄弱的組織；（2）對小出血點進行止血后將小紗布墊于局部，以達到進一步止血也可以作為檢查是否再次出血的標(biāo)記。

操作方法：鏡下術(shù)者與助手將紗布條卷成紗布卷，應(yīng)用無損傷鉗鉗夾紗布墊在擬支撐或牽拉的組織處以增加局部接觸面積，從而降低局部壓強避免刺傷組織。見圖2。

圖2 應(yīng)用紗布墊于直腸后壁

2.3 用途三：“壓”

適用場景：在對一些質(zhì)地較脆易被鉗夾器械損傷的組織進行牽拉時，如進行Toldt's 間隙拓展時、牽拉內(nèi)側(cè)結(jié)締組織及植物神經(jīng)表面時動作需輕柔，可鉗夾紗布輕壓組織進行牽拉的方式建立分離間隙的張力。

操作方法：將紗布條卷曲成團，用抓鉗鉗夾紗布輕壓組織，建立與對側(cè)的張力，有利于暴露間隙進行分離。見圖3。

圖3 鉗夾小紗布壓住組織向右側(cè)牽拉形成張力

2.4 用途四：“固”

適用場景：在NOSES 術(shù)中將提前留置在近端腸管內(nèi)的吻合器釘座穿刺出腸管的過程中，助手將釘座與腸管用紗布條鉗夾固定在局部，保持腸管和釘座位置穩(wěn)定以便術(shù)者將釘座順利穿出［11］。

操作方法：例如在NOSES-I 式及NOSES-IV 式中，助手左手持長嘴無損傷抓鉗先將紗布條繞在釘座后方再進行鉗夾，將釘座所在腸管處固定在左側(cè)結(jié)腸旁溝低點，右手協(xié)助術(shù)者將釘座穿刺端調(diào)整至乙狀結(jié)腸閉合端擬穿刺位置并保持一定張力，術(shù)者應(yīng)用超聲刀打孔將釘座穿出備吻合。見圖4。

圖4 助手應(yīng)用紗布固定釘座輔助穿刺

2.5 用途五：“撐”

適用場景：（1）在術(shù)中處理直腸系膜血管時，為保護系膜背側(cè)組織或滑入的腸管，可用紗布鋪墊于操作系膜背側(cè)作為支撐，既便于游離血管又可保護背側(cè)組織；（2）在右半結(jié)腸癌根治術(shù)內(nèi)側(cè)入路處理血管之后，將紗布條留置在升結(jié)腸后方和胰腺表面起到支撐的作用，便于在打開結(jié)腸旁溝時與內(nèi)側(cè)匯合，以及在橫結(jié)腸后間隙處理系膜根部血管時與下方匯合。

操作方法：術(shù)者與助手將小紗布條在鏡下展開置于游離充分的間隙平面最低點，或卷曲成團置于局部充分支撐。在對側(cè)操作切開前可判斷背側(cè)紗布位置，在切開的同時也可依據(jù)紗布位置再次定位調(diào)整方向，并注意保護紗布背側(cè)的其他組織。見圖5。

圖5 將紗布撐于系膜背側(cè)

2.6 用途六：“捻”

適用場景：在自然組織間隙無血管區(qū)如Toldt's間隙進行分離時，可采用鈍性分離或鈍銳結(jié)合的方式進行分離，可用紗布增加接觸面積將組織捻向操作側(cè)，既達到鈍性分離的目的，又可減少組織損傷。

操作方法：將小紗布條卷曲成團，用抓鉗鉗夾紗布團形成圓形鈍性分離端，在組織間隙利用紗布端摩擦力進行鈍性分離，紗布接觸面較大可直接降低器械造成組織劃傷的可能性。見圖6。

圖6 鉗夾紗布團在Toldt's間隙以捻的方式進行鈍性分離

2.7 用途七：“護”

適用場景：在NOSES 手術(shù)過程中，顯露輸尿管并進行保護很重要，可用紗布置于游離側(cè)輸尿管表面起到保護作用，在進行對側(cè)操作時可以準(zhǔn)確定位并避免損傷。

操作方法：NOSES 術(shù)中以輸尿管表面屈曲的滋養(yǎng)血管及輸尿管蠕動為標(biāo)志準(zhǔn)確定位輸尿管，沿Toldt's 間隙向上向下充分游離系膜，將紗布條展開成細條狀置于系膜間隙游離的最低點，覆蓋輸尿管走行的表面，從而達到標(biāo)記的作用。在對側(cè)打開系膜時通過準(zhǔn)確尋找紗布所在位置確定輸尿管走行，切開后腹膜時在輸尿管內(nèi)側(cè)操作，從而達到保護輸尿管的作用。見圖7。

圖7 將紗布置于輸尿管表面進行保護

2.8 用途八：“標(biāo)”

適用場景：（1）在NOSES 直腸癌根治術(shù)中，直腸系膜環(huán)形裸化時可使用紗布條進行標(biāo)記，可以準(zhǔn)確定位系膜裁剪在同一個平面；（2）在NOSES 結(jié)腸癌根治術(shù)中，可以在胰腺表面留置紗布作為標(biāo)記。

操作方法：裸化一側(cè)直腸系膜至腸壁邊界后，將紗條沿同一平面環(huán)繞腸壁至對側(cè)，在對側(cè)尋找紗布確定標(biāo)記平面后繼續(xù)修剪對側(cè)系膜。見圖8。

圖8 環(huán)繞于直腸系膜裸化區(qū)兩側(cè)的紗布標(biāo)記

2.9 用途九：“消”

適用場景：NOSES 手術(shù)最大的特點是避免了腹部的輔助切口，將自然腔道作為取出標(biāo)本的途徑，因此NOSES 系列手術(shù)更注重?zé)o菌操作規(guī)范，在不同NOSES 術(shù)式中切開自然腔道時必須應(yīng)用碘伏紗布條進行確切的消毒操作［12］。其中，在NOSES術(shù)中常用的幾種情況包括切割離斷近端腸管置入吻合器釘座之前、切割直腸遠端或陰道后穹窿置入自然腔道保護膜之前［9］。

操作方法：（1）切開腸管進行操作時將碘伏紗布送入近端和遠端腸腔，助手持吸引器及時清理腸內(nèi)分泌物避免流入腹腔內(nèi)；（2）經(jīng)陰道取出標(biāo)本的手術(shù)術(shù)前重點消毒陰道，術(shù)中切開陰道后穹窿時術(shù)者將碘伏紗布送入陰道腔內(nèi)，助手指診經(jīng)陰道將紗布取出體外。見圖9。

圖9 應(yīng)用碘伏小紗布消毒陰道后穹窿切口并經(jīng)陰道取出

2.10 用途十：“吸”

適用場景：在術(shù)中及結(jié)束后沖洗腹腔時，為避免氣腹損失影響操作，以及避免吸引器吸住腸脂垂、系膜、大網(wǎng)膜等組織造成組織損傷，可應(yīng)用紗布團引導(dǎo)下吸引的方法。

操作方法：例如在直腸癌根治術(shù)完成吻合后，將紗布卷曲成團置入盆底，術(shù)者經(jīng)主操作孔清潔沖洗，助手持吸引器墊著紗布將液體吸出，術(shù)者與助手再將紗布移至左、右結(jié)腸旁溝及系膜根等自然凹陷處將沖洗液從紗布中吸出，從而達到吸引過程中保持氣腹和保護組織的目的。見圖10。

圖10 吸引器在紗布表面將沖洗液體吸引出

2.11 用途十一：“展”

適用場景：充分展露手術(shù)操作區(qū)域，減少對組織的副損傷。

操作方法：如做右半結(jié)腸切除術(shù)時需要將橫結(jié)腸拉向頭側(cè)，充分展開暴露系膜平面。用鉗子夾持組織時，往往會因為著力點小而容易造成組織的副損傷，而用鉗子夾住紗布團將橫結(jié)腸推向頭側(cè)，增加著力面積，不容易造成損傷。見圖11。

圖11 用鉗子夾住紗布團將橫結(jié)腸推向頭側(cè)

2.12 用途十二：“頂”

適用場景：充分展露手術(shù)操作區(qū)域，減少對組織的副損傷。

操作方法：如直腸骶前分離時，術(shù)者左手夾持小紗布，頂著直腸系膜，游離骶前間隙更為方便，見圖12。如做右半結(jié)腸切除術(shù)時，游離十二指腸前方，往往因系膜菲薄，助手用鉗子夾持時容易損傷系膜，可以夾持紗布頂起系膜棚，從而為術(shù)者操作提供更大的操作空間，方便操作，見圖13。

圖12 夾持小紗布頂著直腸系膜游離骶前間隙

圖13 夾持紗布頂起右半結(jié)腸系膜

3 小結(jié)

綜上所述，紗布在NOSES 系列手術(shù)中的用途廣泛、多樣，本文將目前國內(nèi)開展NOSES 手術(shù)的多家醫(yī)院的經(jīng)驗進行總結(jié)，列舉其中較為常用的十二種操作方法進行了具體的說明，以期為開展NOSES 手術(shù)的廣大外科醫(yī)生在實踐過程中提高手術(shù)技能提供思路，并為促進NOSES手術(shù)推廣和規(guī)范化助益。