李銀芳

【摘要】 目的：探討子宮下段修補(bǔ)術(shù)在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2016年1-9月產(chǎn)科住院待產(chǎn)的，子宮下段菲薄的160例瘢痕子宮妊娠患者，將其分為兩組，修補(bǔ)組80例，術(shù)中行子宮下段修補(bǔ)術(shù)，未修補(bǔ)組80例，術(shù)中未行子宮下段修補(bǔ)術(shù)。比較兩組患者產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間，產(chǎn)后6個(gè)月～1年采用陰道彩超檢查有無子宮切口憩室形成。結(jié)果：修補(bǔ)組產(chǎn)后出血量為（324.00±107.12）ml，少于非修補(bǔ)組的（456.00±126.23）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;陰道彩超檢查，修補(bǔ)組子宮切口憩室6例，少于非修補(bǔ)組的27例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)褥病率及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：二次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段菲薄者行子宮下段修補(bǔ)術(shù)可以減少產(chǎn)后出血量，減少子宮切口憩室形成，其方法簡(jiǎn)單有效，易于掌握，適合基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮妊娠; 二次剖宮產(chǎn); 子宮下段修補(bǔ)術(shù); 子宮切口憩室

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）10-0-02

隨著計(jì)劃生育二胎政策的全面放開，越來越多的剖宮產(chǎn)女性選擇再次妊娠，隨著檢測(cè)設(shè)備及產(chǎn)科技術(shù)力量的提高，可以允許具備一定條件的瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產(chǎn)，但大多數(shù)情況下為了安全仍選擇再次剖宮產(chǎn)終止妊娠，而二次剖宮產(chǎn)術(shù)中常常易發(fā)生產(chǎn)后出血和感染，術(shù)后半年后形成子宮切口憩室致月經(jīng)淋漓不凈，痛經(jīng)等[1]。本文回顧性分析了筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科2016年1-9月瘢痕妊娠二次剖宮產(chǎn)，子宮下段菲薄患者的臨床資料，采用子宮下段縫合修補(bǔ)術(shù)，顯著減少了產(chǎn)后出血及感染的發(fā)生，減少子宮切口憩室的形成，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2016年1-9月在產(chǎn)科住院待產(chǎn)的160例瘢痕子宮妊娠行擇期剖宮產(chǎn)，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄的患者，將其分為兩組，修補(bǔ)組80例，術(shù)中行子宮下段修補(bǔ)術(shù)，未修補(bǔ)組80例，術(shù)中未行子宮下段修補(bǔ)術(shù)。所有患者均有1次剖宮產(chǎn)病史，孕周均大于37周，無產(chǎn)科及嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥，術(shù)前均無規(guī)律宮縮、無胎膜早破。兩組患者的年齡、體重、孕周、孕次、子宮下段瘢痕厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

胎兒及胎盤娩出后，分離膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露菲薄的子宮下段，用2-0可吸收線于子宮下段瘢痕菲薄處、垂直于子宮切口“8字”縫合或者荷包縫合，使菲薄的肌層變厚，加強(qiáng)子宮下段的收縮力，繼而全層縫合子宮切口。術(shù)后常規(guī)縮宮素促宮縮治療，預(yù)防性使用抗生素24 h，觀察兩組患者陰道出血量，若術(shù)后陰道流血量多，視情況予按摩子宮，卡前列甲酯栓1 mg肛塞，出血仍多予卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮頸注射，并嚴(yán)密觀察患者子宮收縮、出血及體溫變化情況，具體手術(shù)方法及術(shù)后處理方法如下。

1.2.1 對(duì)子宮下段予以全面修補(bǔ) 對(duì)于娩出以后的胎盤而言，針對(duì)其中殘留的蛻膜組織與其他部分都要完全清除。在適當(dāng)推移膀胱的基礎(chǔ)上，子宮下段將會(huì)呈現(xiàn)全面暴露的狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員在全面保證暴露下段子宮以后，就要運(yùn)用切口縫合的方式來縫合子宮下段，最好選擇腸線來完成全過程的縫合處理。通過運(yùn)用全面縫合的措施，能夠顯著增厚患者原有的菲薄肌肉層，同時(shí)也有助于靈活收縮子宮下段。臨床在保證完成了子宮下段的有關(guān)縫合處理以后，就可以針對(duì)腹膜肌肉、患者子宮切口及其他皮膚組織逐步縫合。

1.2.2 做好全方位的術(shù)后處理 進(jìn)入術(shù)后處理后，臨床應(yīng)當(dāng)借助宮縮治療的方式來促進(jìn)患者順利實(shí)現(xiàn)宮縮。同時(shí)，術(shù)后處理還應(yīng)當(dāng)包含24 h注入抗生素，以此來防控患者子宮感染。在某些情形下，若患者陰道出血總量超過100 ml/h，還需對(duì)其予以子宮按摩的有關(guān)處理，確保能在較短時(shí)間里迅速抑制子宮出血及陰道出血。此外在必要時(shí)，針對(duì)子宮下段或者陰道位置注入適量的人體血液，或者運(yùn)用肌內(nèi)注射的方式注入益母草注射液。

1.2.3 觀察各個(gè)時(shí)間段的患者動(dòng)態(tài)體征 患者在手術(shù)后，通常都會(huì)呈現(xiàn)穩(wěn)定性較差的各項(xiàng)生命體征。在此狀態(tài)下，臨床針對(duì)患者現(xiàn)階段的各類體征都要施以綜合性的監(jiān)測(cè)，尤其是子宮收縮與患者體溫變化。通過運(yùn)用實(shí)時(shí)性的體征監(jiān)測(cè)，能夠保障體征平穩(wěn)性。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量（術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)陰道流血量）、住院時(shí)間、產(chǎn)褥病率，術(shù)后6個(gè)月～1年，采用陰道彩超檢查有無子宮切口憩室形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;修補(bǔ)組產(chǎn)后出血量少于非修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;修補(bǔ)組子宮切口憩室形成少于非修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。修補(bǔ)組未見膀胱損傷等副反應(yīng)。

3 討論

近年來我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下，瘢痕子宮患者越來越多，在如今的技術(shù)條件下，雖然提倡瘢痕子宮患者在全面評(píng)估及知情同意下經(jīng)陰道試產(chǎn)，但更多因各種原因仍選擇二次剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮患者子宮下段愈合需要一定的時(shí)間，一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合最佳時(shí)間，愈合良好的瘢痕子宮下段厚度應(yīng)>3 mm，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，瘢痕處的肌肉化程度差，組織彈性差，纖維化和機(jī)化程度增強(qiáng)[2]。二次剖宮產(chǎn)患者的子宮下段常常菲薄，肌纖維彈性差，甚至缺失，從而影響子宮下段的收縮，而且瘢痕子宮患者子宮下段血管充盈，血管斷端不能及時(shí)收縮閉合，導(dǎo)致產(chǎn)后出血增多。一般的促子宮收縮藥物對(duì)子宮體部收縮效果好，但對(duì)肌纖維菲薄甚至缺失的子宮下段收縮效果不佳。術(shù)中有針對(duì)性地采取治療措施可以有效地減少產(chǎn)后出血量。

目前常用的止血方法中傳統(tǒng)的藥物治療常常對(duì)子宮下段出血止血效果差，故手術(shù)止血方法越來越受到人們的關(guān)注[3]。局部縫扎及宮腔填塞術(shù)對(duì)于子宮下段收縮乏力的患者效果不佳;最近采用的治療產(chǎn)后出血的手術(shù)方法，如Blynch縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)、背包式縫合術(shù)、cho縫合術(shù)，主要應(yīng)用于宮體收縮乏力的患者[4-6];子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血及時(shí)有效、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)需要特殊的設(shè)備，技術(shù)要求高，而且費(fèi)用昂貴，一般醫(yī)院特別是基層醫(yī)院難以開展[7]。本研究中對(duì)子宮下段肌層菲薄的患者給予子宮下段修補(bǔ)術(shù)，可以有效地增加子宮下段肌層的厚度，同時(shí)也增加子宮下段組織對(duì)促子宮收縮藥物的敏感性，從而減少產(chǎn)后出血，方法簡(jiǎn)單易行。

隨著臨床宮腔鏡及陰道超聲的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室的診斷率逐年增高，子宮切口憩室（cesarean scar diverticulum）又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是引起剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道異常流血的最常見原因，嚴(yán)重影響婦女的身體健康和生命質(zhì)量，其發(fā)病機(jī)制還不清楚[8]。越來越多的研究表明子宮切口憩室與剖宮產(chǎn)術(shù)密切相關(guān)，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口兩端厚薄懸殊，切口上緣短、厚，下緣薄、長(zhǎng)，從而切口對(duì)合不良，常規(guī)切口縫合往往過密、過緊，會(huì)因血液供應(yīng)減少，出現(xiàn)缺血、壞死、切口裂開出血等，最終形成子宮切口憩室[9]。本研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)子宮下段菲薄的患者給予子宮下段修補(bǔ)，可增加子宮下段厚度，可使子宮切口兩端的厚度及長(zhǎng)短接近，促使子宮切口愈合，減少子宮切口憩室的形成。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮下段修補(bǔ)術(shù)，使菲薄的肌層變厚，既可以縮小胎盤剝離面，有效縫扎關(guān)閉開放的血竇達(dá)到及時(shí)止血的目的，又可以改善子宮下段的收縮力，同時(shí)改善了子宮切口兩端厚薄不均，減少子宮切口憩室的形成，此方法適用于子宮下段菲薄的患者，但對(duì)子宮體部收縮乏力、胎盤粘連、凝血功能異常導(dǎo)致的產(chǎn)后出血無效。操作過程中需避免損傷膀胱等周圍組織，特別對(duì)有過多次盆、腹腔手術(shù)史、盆腔粘連嚴(yán)重的患者，需充分分離子宮下段與周圍組織的粘連，充分下推膀胱組織，解剖關(guān)系明確后再縫合。本研究中無一例膀胱損傷。該操作簡(jiǎn)單，方便，易于掌握，直視下操作，安全性強(qiáng)，不借助于任何特殊的儀器設(shè)備，不增加患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，可以減少產(chǎn)后出血量，減少子宮切口憩室的形成，值得產(chǎn)科臨床推廣應(yīng)用。

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