余旭輝　趙波　林石榮

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）與股骨近端髓內(nèi)釘-A（PFN-A）對不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折治療效果。方法：收集筆者所在醫(yī)院2011年2月-2014年2月診治的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例作為研究對象，以隨機(jī)分組的方式分為觀察組與對照組，每組30例。對照組患者采用PFN-A治療，觀察組患者采用PCCP治療，觀察兩組患者手術(shù)情況，并采用Harris評分對治療前后患肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、骨折愈合時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前Harris評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者手術(shù)治療后Harris評分均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者手術(shù)治療后Harris評分明顯高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PCCP在治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等特點，能促進(jìn)骨折愈合和患肢功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 PCCP; PFN-A; 不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折; 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.045 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）09-00-03

Clinical Observation of the Effect of Percutaneous Compression Plate and Proximal Femoral Nail-A on Unstable Intertrochanteric Fractures/YU Xuhui，ZHAO Bo，LIN Shirong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（9）：-99

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of percutaneous compression plate （PCCP） and proximal femoral nail-A （PFN-A） on unstable intertrochanteric fractures.Method：A total of 60 patients with unstable intertrochanteric fracture diagnosed and treated in our hospital from February 2011 to February 2014 were randomly divided into observation group and control group，30 cases in each group.The patients in the control group were treated with PFN-A.The patients in the observation group were treated with PCCP.The operative time，blood loss during surgery，time to go out of the earth，fracture healing time，and Harris score before and after treatment were used to assess the functional recovery of the limb.Result：The operative time，intraoperative blood loss，time of activity in the field and fracture healing time in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical significance between Harris score before treatment in the two groups.statistical significance （P>0.05）.Harris scores after surgery in both groups were significantly higher than before treatment，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Harris scores were significantly higher in the observation group after surgery than in the control group after treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：PCCP has the characteristics of minimal invasion，less complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures，and can promote fracture healing and functional recovery of affected limbs.

【Key words】 PCCP; PFN-A; Unstable intertrochanteric fracture; Effect

First-authors address：Shenzhen Baoan District Peoples Hospital，Shenzhen 518000，China

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，與股骨頸囊內(nèi)骨折同屬于髖部骨折。現(xiàn)代社會人類壽命不斷延長，骨結(jié)構(gòu)退化性病變和骨質(zhì)疏松癥等疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢，而股骨近端骨折的發(fā)病率也有所升高。有數(shù)據(jù)顯示，90%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于65歲以上的老年人，其中3/4為女性。這一類患者的外傷常常并不嚴(yán)重，但股骨轉(zhuǎn)子間是血供豐富的松質(zhì)骨，所以它的并發(fā)癥往往是由內(nèi)固定導(dǎo)致，同時高齡患者長期臥床使圍手術(shù)期并發(fā)癥增多，而很少是由骨折不愈合或延長愈合導(dǎo)致的[1]。目前比較一致的觀點是，對于轉(zhuǎn)子間骨折患者，只要無明顯手術(shù)禁忌證，都主張積極手術(shù)治療[2]。其手術(shù)方式較多，但無論哪一種固定方式都還不能被認(rèn)為是治療轉(zhuǎn)子間骨折的唯一可靠的方法。治療轉(zhuǎn)子間骨折的三大方法包括：人工股骨頭置換、髓外固定及髓內(nèi)固定。PCCP是近年發(fā)展起來的一種內(nèi)固定物，適用于所有的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松患者。本文主要研究探討利用PCCP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，現(xiàn)將結(jié)果歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年2月-2014年2月在筆者所在醫(yī)院行手術(shù)治療的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷資料證實為不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折;ASA評分為1～4級;行PFNA手術(shù)治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折;合并全身其他部位骨折;受傷前活動能力已經(jīng)很差;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患（ASA5級）。以隨機(jī)分組的方式分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中男19例，女11例，年齡24～75歲，平均（49.2±10.1）歲，左側(cè)14例，右側(cè)16例;骨折按AO分型：31-A2型19例，31-A3型11例。對照組中男20例，女10例，年齡24～76歲，平均（50.1±10.0）歲，左側(cè)15例，右側(cè)15例;骨折按AO分型：31-A2型18例，31-A3型12例。兩組患者年齡、性別、骨折部位、AO分型等各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

由同一組手術(shù)醫(yī)師為患者進(jìn)行手術(shù)，所有患者術(shù)前均給予靜脈頭孢孟多預(yù)防感染，根據(jù)患者的具體情況，選擇靜脈復(fù)合全麻或硬膜外麻醉?？股匦g(shù)后繼續(xù)使用2 d。

1.2.1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定方法 幫助患者躺在骨科牽引床上，選取仰臥體位，使健肢保持屈曲外展外旋。為患者實施全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。選取大轉(zhuǎn)子頂點向近端延長4～5 cm處為手術(shù)切口;在大轉(zhuǎn)子頂點及側(cè)位前中1/3交界處進(jìn)針。在C型臂機(jī)下持續(xù)牽引下，患肢保持內(nèi)收內(nèi)旋，透視正側(cè)位位置后，在平髂前上棘處作一個4～5 cm的外側(cè)切口，鈍性分離臀中肌，在大轉(zhuǎn)子頂點處插入導(dǎo)針，輕輕旋入股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘。調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃戎翝M意，插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，測深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將選好的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后打入標(biāo)記好的深度，對螺旋刀片進(jìn)行鎖定，打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器，插入手柄后將尾帽擰好，再次透視，保證位置正確，徹底沖洗后進(jìn)行切口的縫合。

1.2.2 經(jīng)皮加壓鋼板法 根據(jù)患者病情選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，患側(cè)伸直，縱向牽引，患肢內(nèi)旋并內(nèi)收15°，行閉合復(fù)位。在股骨頸中下1/3處置克氏針，透視確定導(dǎo)針進(jìn)針點，以手柄遠(yuǎn)端第2孔為中心做第2個切口，長約3 cm，插入環(huán)抱器，將鋼板近端固定于股骨上，安放第1枚頭頸螺釘;從瞄準(zhǔn)器最遠(yuǎn)端的斜形套筒鉆入股骨頭頸導(dǎo)針并調(diào)整至理想位置，使第一枚螺釘位于股骨頸中下區(qū)域，股骨頭頸螺釘尖控制在股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。在第2個切口位置水平相繼安放3枚股骨干螺釘。同上法置入第2枚頭頸螺釘。復(fù)位方法同PCCP固定，閉合復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子定點為進(jìn)針點插入3.2 mm導(dǎo)針，17 mm空心鉆頭打開骨皮質(zhì)，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，C型臂X線機(jī)輔助下調(diào)整其深度和方向。安裝一定角度瞄準(zhǔn)臂，在C型臂X線機(jī)透視下將3.2 mm導(dǎo)針打入股骨頭頸并調(diào)整其位置，使導(dǎo)針位于股骨頭頸側(cè)位正中、正位中下1/3，測量所需PFNA抗旋刀片長度，其正確位置為關(guān)節(jié)面下5.10 mm，打開股骨外側(cè)皮質(zhì)后擰入抗旋刀片，瞄準(zhǔn)臂導(dǎo)向下置入動力鎖定釘，頂端置入尾帽。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、骨折愈合時間，以及治療前后Harris評分評估患肢功能恢復(fù)情況，得分越高，患者功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，比較經(jīng)t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較經(jīng)字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、骨折愈合時間對比

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、骨折愈合時間等指標(biāo)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后Harris評分對比

兩組患者治療前Harris評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者手術(shù)治療后Harris評分均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者手術(shù)治療后Harris評分明顯高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間以松質(zhì)骨為主，骨小梁的微結(jié)構(gòu)常因骨質(zhì)疏松遭到破壞，輕微外傷也可能導(dǎo)致骨折.同時，轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，以老年患者為主，美國每年髖部骨折住院患者約有310 000例，且呈上升趨勢，而老年人圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，增加股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療難度。骨折準(zhǔn)確復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉、防止長期臥床引起的致命性并發(fā)癥仍是轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。自20世紀(jì)60年代起，很多學(xué)者就開始對轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行了保守治療和手術(shù)治療的對比研究，得出的比較一致的觀點是：股骨轉(zhuǎn)子問骨折患者實施早期手術(shù)療效取得的臨床效果顯著優(yōu)于采取保守治療的患者。

骨折內(nèi)固定物具有各自不同的生物力學(xué)特性，當(dāng)置入不同的內(nèi)固定物時患者術(shù)后的并發(fā)癥也是不同的，這提示骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能與內(nèi)固定物的選擇有一定關(guān)系[4]。

臨床研究表明，采用經(jīng)皮加壓鋼板治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有以下幾方面優(yōu)勢：第一，鋼板能夠按照股骨上端解剖特點進(jìn)行個性化設(shè)計，大大提高了鋼板與骨骼外形的匹配度，手術(shù)過程中不必塑形，可以對大轉(zhuǎn)子部冠狀面的骨片以及小轉(zhuǎn)子的骨塊進(jìn)行固定，使轉(zhuǎn)子部內(nèi)后側(cè)的骨性支撐及股骨距結(jié)構(gòu)的完整性得到良好的恢復(fù)，避免發(fā)生髖內(nèi)翻的[5];第二，鋼板進(jìn)入股骨轉(zhuǎn)子、頸及頭部的鎖釘與鋼板間會形成一定角度，以保障術(shù)后股骨的頸干角，避免退釘，且能夠獲得良好的穩(wěn)固性;第三，是鋼板下有正常的骨皮質(zhì)，能夠在骨折尚未愈合期間提前負(fù)重，產(chǎn)生良好的抵擋作用，有效地避免了骨折部向外成角畸形;第四，采用經(jīng)皮加壓鋼板治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折不需要對骨折部股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，從而有效地避免了股骨近端髓內(nèi)釘引起股骨干骨折的并發(fā)癥;第五，鎖定鋼板固定屬于微創(chuàng)手術(shù)類型，可以發(fā)揮對骨折端血供良好的保護(hù)作用，有效地提高了骨折愈合率。

綜上所述，經(jīng)皮加壓鋼板治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有良好的臨床療效，能有效縮短患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，值得在臨床應(yīng)用上推廣。

參考文獻(xiàn)

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