馮志娟　段學(xué)穎　韓娟　曹丹丹

【摘要】 目的：探討保留卵巢手術(shù)在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可行性。方法：回顧性分析2009年6月-2016年7月筆者所在醫(yī)院收治卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行保留卵巢手術(shù)者21例，均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果：21例手術(shù)均成功，術(shù)后無(wú)肺栓塞發(fā)生。結(jié)論：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術(shù)具有可行性，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 卵巢囊腫; 蒂扭轉(zhuǎn); 保留卵巢手術(shù); 腹腔鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）09-0-03

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)屬于臨床中發(fā)生率較高的婦科疾病，在眾多婦科疾病中發(fā)病率居于前十，少數(shù)卵巢囊腫患者會(huì)出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)后患者卵巢血管內(nèi)的血栓會(huì)出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，極易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象，因此有效的手術(shù)治療方式尤為重要。臨床中一般針對(duì)患者實(shí)施患側(cè)附件切除手術(shù)治療，但75%的患者均屬于育齡期婦女，實(shí)施手術(shù)治療后會(huì)導(dǎo)致患者生育能力的下降，因此針對(duì)患者開(kāi)展保留卵巢的手術(shù)治療更為重要。近年來(lái)為保護(hù)生育年齡患者的生殖內(nèi)分泌功能開(kāi)展卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)對(duì)卵巢進(jìn)行保留的相關(guān)文獻(xiàn)越來(lái)越多[1-2]。本次觀察過(guò)程中筆者所在醫(yī)院針對(duì)收治的21例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者實(shí)施了相應(yīng)的保留卵巢手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院收治的21例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行保留卵巢手術(shù)治療的患者，收治時(shí)間為2009年6月-2016年7月，患者年齡13～39歲，平均（26.57±3.21）歲，其中，未生育患者17例，有過(guò)生育史的患者4例，中期妊娠患者2例，分別為孕13周及孕20周。同期共收治的59例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，保留卵巢手術(shù)治療的手術(shù)率為35.59%。

1.2 臨床癥狀

21例接受保留卵巢治療的患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為：陰道無(wú)出血癥狀，主要臨床癥狀為下腹痛、惡心及嘔吐等，其中存在卵巢囊腫疾病史的患者5例;所有患者經(jīng)肛門(mén)檢查及婦科檢查后發(fā)現(xiàn)子宮單側(cè)、前方或后方存在包塊及可捫，按壓后疼痛;經(jīng)彩色陰式超聲或直腸婦科超聲檢查后發(fā)現(xiàn)患者附件區(qū)域均存在囊性腫物，其中18例單房，3例多房;11例患者可見(jiàn)囊實(shí)性腫物，3例患者存在稀疏的血流信號(hào)，18例患者不存在血流信號(hào)。

1.3 手術(shù)探查

患者手術(shù)治療的時(shí)間距離急性腹痛出現(xiàn)的時(shí)間為3～24 h。21例均行腹腔鏡治療，手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)所有患者均為卵巢囊腫、輸卵管共同扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)，其中1例患者扭轉(zhuǎn)720°，7例患者扭轉(zhuǎn)360°，13例患者扭轉(zhuǎn)180°;21例手術(shù)患者的卵巢囊腫直徑在5～10 cm，1例對(duì)側(cè)卵巢囊腫現(xiàn)象的患者。21例患者中14例扭轉(zhuǎn)附件顏色正常的患者，7例暗紅色患者;所有患者卵巢表面均不存在滲出、壞死及出血等現(xiàn)象，為患者實(shí)施復(fù)位扭轉(zhuǎn)附件的手術(shù)治療，暗紅色附件解除扭轉(zhuǎn)后卵巢顏色迅速恢復(fù)正?；虺拾邏K狀暗紅色，而后均行卵巢囊腫剝除術(shù)，雙側(cè)囊腫者同時(shí)行對(duì)側(cè)囊腫剝除術(shù)。2例中期妊娠者均行腹腔鏡手術(shù)，孕20周第一穿刺點(diǎn)位于臍上3 cm，孕13周取常規(guī)穿刺點(diǎn)，氣腹壓力為12 mm Hg，術(shù)中盡量避免碰觸增大子宮，動(dòng)作輕柔。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

針對(duì)3 d內(nèi)持續(xù)發(fā)熱在38 ℃的患者在圍術(shù)期給予抗生素的靜脈輸注治療，針對(duì)1例中期妊娠患者采用肌內(nèi)注射的方式給予黃體酮預(yù)防流產(chǎn)治療，手術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況確定住院時(shí)間，一般在1周以?xún)?nèi)。治療后不存在明顯的肺栓塞等并發(fā)癥現(xiàn)象。

2.2 病理結(jié)果

手術(shù)治療后所有患者的卵巢組織切除后送病理檢查后均確定為良性卵巢囊腫疾病，其中卵巢成熟性畸胎瘤患11例（52.38%），黏液性囊腺瘤5例（23.81%），漿液性囊腺瘤4例（19.05%），單純性囊腫1例（4.76%）;雙側(cè)性卵巢囊腫1例，右側(cè)成熟畸胎瘤扭轉(zhuǎn)合并對(duì)側(cè)畸胎瘤1例。

2.3 隨訪

在手術(shù)治療后所有患者經(jīng)超聲檢查后發(fā)現(xiàn)卵巢大小及回聲恢復(fù)正常，形成了優(yōu)勢(shì)卵泡，其中合并中期妊娠2例，均正常妊娠且足月生產(chǎn)，新生兒無(wú)異常?；謴?fù)正常月經(jīng)19例。

3 討論

3.1 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術(shù)

卵巢蒂扭轉(zhuǎn)主要是指沿著卵巢脈管蒂縱軸部分性或完全性的發(fā)生扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，且通常與輸卵管共同扭轉(zhuǎn)，因此臨床中稱(chēng)之為附件扭轉(zhuǎn)，病癥一般發(fā)生在輸卵管、正常卵巢、卵巢腫瘤及生理卵巢腫瘤等部位，臨床認(rèn)為疾病的發(fā)生于妊娠及患者年齡之間的聯(lián)系較為密切。為了減少卵巢脈管形成的血栓脫落現(xiàn)象及肺栓塞并發(fā)癥，臨床中一般實(shí)施將附件切除的手術(shù)治療。Rody等[3]報(bào)道1例卵巢單純囊腫蒂扭轉(zhuǎn)施行保留卵巢手術(shù)成功，同時(shí)檢索medline 1966-2001年收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)最早報(bào)道在1946年，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)已積累無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的保留卵巢手術(shù)報(bào)道共214例，其中出現(xiàn)發(fā)熱7例，肺炎1例，因剝除扭轉(zhuǎn)卵巢黃體和發(fā)熱導(dǎo)致流產(chǎn)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4%，無(wú)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為對(duì)生育年齡婦女附件蒂扭轉(zhuǎn)施行保留卵巢手術(shù)是安全的。本研究報(bào)道21例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)施行復(fù)位后保留卵巢手術(shù)獲得成功，這組病例的特征是年齡分布13～39歲，平均27歲;其中17例未生育，2例合并中期妊娠，有保留卵巢功能的需要。平均住院時(shí)間5 d，術(shù)后未發(fā)生栓塞和腹膜炎等疾病相關(guān)并發(fā)癥。綜合文獻(xiàn)報(bào)道保留卵巢手術(shù)成功因素有蒂扭轉(zhuǎn)圈數(shù)、出現(xiàn)腹痛至決定手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)以卵巢畸胎瘤和黏液性卵巢腫瘤常見(jiàn)，而現(xiàn)代超聲技術(shù)已能通過(guò)觀察卵巢大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)診斷這些腫瘤[4]。本文報(bào)道的所有病例均以急腹痛就診，在腹痛癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)診斷和手術(shù)，除1例扭轉(zhuǎn)720°外，其余扭轉(zhuǎn)等于或小于360°，扭轉(zhuǎn)囊腫均為非生理性囊腫，病理類(lèi)型以畸胎瘤和黏液性腫瘤為主，保留卵巢成功可能與選擇發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)間短、扭轉(zhuǎn)圈數(shù)少有關(guān)。因此，我們建議對(duì)出現(xiàn)急腹痛生育年齡婦女，需要高度警惕附件蒂扭轉(zhuǎn)可能，如果超聲提示卵巢增大或附件占位病變，為排除附件蒂扭轉(zhuǎn)建議及時(shí)行腹腔鏡探查，以早期診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，避免失去保留卵巢機(jī)會(huì)。

3.2 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)保留卵巢的適應(yīng)證

臨床報(bào)道顯示，在保留卵巢的蒂扭轉(zhuǎn)治療過(guò)程中出現(xiàn)栓塞屬于較為罕見(jiàn)的現(xiàn)象，但一旦發(fā)生栓塞將會(huì)導(dǎo)致壞死的卵巢繼發(fā)感染出現(xiàn)膿毒血癥及腹膜炎等并發(fā)癥現(xiàn)象。臨床中對(duì)于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)證尚未完全明確，臨床中將卵巢的外觀及腹痛至手術(shù)的時(shí)間等作為保留腫瘤的依據(jù)。Karayalcin等[5]在針對(duì)34例患者實(shí)施保留卵巢的手術(shù)治療過(guò)程中，所有患者腹痛至手術(shù)時(shí)間在44 h以?xún)?nèi)，且卵巢外觀及扭轉(zhuǎn)圈數(shù)均符合保留卵巢的要求。手術(shù)治療過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)卵巢呈現(xiàn)黑藍(lán)色說(shuō)明卵巢已經(jīng)出現(xiàn)缺血及壞死的表現(xiàn)，傳統(tǒng)治療中一般實(shí)施附件的切除治療，但手術(shù)時(shí)卵巢的外觀并不能直接反映出卵巢功能是否正常，保留手術(shù)治療的病例出現(xiàn)腹痛距手術(shù)時(shí)間在24 h內(nèi)，手術(shù)探查除7例色澤改變，解除扭轉(zhuǎn)后卵巢顏色迅速恢復(fù)正?；虺拾邏K狀暗紅色。蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術(shù)的途徑有開(kāi)腹和腹腔鏡，腹腔鏡優(yōu)于開(kāi)腹，本研究所有病例均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)成功。

3.3 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術(shù)的方式

（1）卵巢剖切/卵巢囊腫抽吸/蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位：此類(lèi)手術(shù)治療一般用于治療不存在卵巢病變且合并生理囊腫的蒂扭轉(zhuǎn)治療過(guò)程中[6-7];針對(duì)存在嚴(yán)重水腫及出血癥狀的附件蒂扭轉(zhuǎn)患者實(shí)施卵巢剖切治療，復(fù)位后沿著卵巢長(zhǎng)軸將皮質(zhì)切開(kāi)，證實(shí)出血癥狀后能降低卵巢包膜內(nèi)的壓力，緩解水腫及出血現(xiàn)象，促進(jìn)卵巢動(dòng)脈的血供恢復(fù)正常;胡志芳等[8]報(bào)道對(duì)復(fù)位熱敷后色澤未恢復(fù)的卵巢施行該手術(shù)，保留了患側(cè)卵巢功能。（2）蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位+卵巢囊腫剝除術(shù)：此項(xiàng)手術(shù)治療屬于臨床中應(yīng)用率最高的手術(shù)治療方式之一，一般分為直接復(fù)位治療及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎后復(fù)位治療。多數(shù)報(bào)道為直接復(fù)位，本研究中報(bào)道21例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)施行直接復(fù)位+囊腫剝除術(shù)獲得成功。為避免栓塞馬瑞麗等[9]和張斌等[10]探討先在扭轉(zhuǎn)蒂上方2～3 cm處不離斷結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈，再?gòu)?fù)位扭轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)輸卵管及卵巢可在數(shù)分鐘內(nèi)改善或恢復(fù)正常色澤。本研究的方法與吳憂(yōu)[11]等相同。

（3）卵巢囊腫剝除手術(shù)聯(lián)合卵巢固定術(shù)聯(lián)合蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)：針對(duì)存在蒂長(zhǎng)復(fù)發(fā)可能性及復(fù)發(fā)附件蒂扭轉(zhuǎn)的患者實(shí)施囊腫剝除治療或單純實(shí)施卵巢固定手術(shù)治療[12]。（4）妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：在胚胎發(fā)育處于穩(wěn)定期，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療安全性較高，但針對(duì)妊娠晚期合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)十分困難建議選擇開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)操作的順利與否常常受到子宮和卵巢囊腫大小的影響[13]。本研究中2例中期妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)體會(huì)：①第一穿刺點(diǎn)位置要選好，孕周較大者可臍上穿刺;②氣腹壓力適當(dāng)降低，以減少對(duì)胎盤(pán)血液循環(huán)和子宮的影響以及胎兒酸中毒的發(fā)生;③術(shù)中盡量避免碰及子宮，動(dòng)作輕柔。

臨床報(bào)道顯示，針對(duì)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)患者實(shí)施保留卵巢的手術(shù)治療的安全性較高，但現(xiàn)階段不同地方的醫(yī)療中心對(duì)于保留卵巢手術(shù)治療的指征存在一定的差異[14]。2014年頒布良性卵巢腫瘤處理法國(guó)指南指出，對(duì)可疑附件蒂扭轉(zhuǎn)推薦腹腔鏡手術(shù)，對(duì)絕經(jīng)前婦女無(wú)論扭轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間和卵巢大體外觀，推薦保守手術(shù)或不施行卵巢固定的復(fù)位術(shù)[15]。而在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用我們的檢索式，無(wú)中文文獻(xiàn)收錄，有1篇來(lái)自中國(guó)大陸英文文獻(xiàn)，山東大學(xué)濟(jì)南中心醫(yī)院報(bào)道28例附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，其中75%病例施行保留卵巢手術(shù)[16]。因此，在臨床中是否存在更多病例實(shí)施保留卵巢手術(shù)治療的可行性還需要探究，更值得探究的是手術(shù)中以何種方式及標(biāo)準(zhǔn)判斷卵巢能夠保留及合適的手術(shù)指征等。

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