劉倩　韋衡秋　彭柳瑩

【摘要】 中藥甘遂味苦，性寒，有毒;歸肺、腎、大腸經(jīng)，為攻逐水飲、消腫散結(jié)之要藥。現(xiàn)代研究表明甘遂具有瀉下、利尿、抗腫瘤等作用，廣泛應(yīng)用于水液代謝失常等疾病，并且效果顯著。現(xiàn)整理甘遂瀉水散結(jié)的相關(guān)作用機(jī)制，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、臨床運(yùn)用等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述，為甘遂的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 甘遂; 藥理; 瀉水散結(jié)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號 1674-6805（2019）09-0-03

甘遂的最早記載見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，后經(jīng)歷代中醫(yī)藥專家的補(bǔ)充、完善，對甘遂的性味、功效和使用規(guī)律的認(rèn)識(shí)也逐步成熟。甘遂味苦，性寒，有毒;歸肺、腎、大腸經(jīng)。甘遂是攻逐水飲，消腫散結(jié)之要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破癥積聚，利水谷道?！薄侗静菅芰x》：“專于行水，攻決為用”，可見甘遂善于行經(jīng)隧之水濕，峻瀉力猛，可用于治療水腫脹滿、胸腹積水、痰飲積聚、氣逆咳喘、二便不利等病癥?，F(xiàn)從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、臨床運(yùn)用等方面進(jìn)行闡述，為甘遂的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 甘遂在中醫(yī)方劑中的應(yīng)用

《神農(nóng)本草經(jīng)》：“甘遂，主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破癥積聚，利水谷道?！备仕焓枪ブ鹚?，消腫散結(jié)之要藥，其味苦，性寒，有毒;歸肺、腎、大腸經(jīng)?！侗静菅芰x》：“專于行水，攻決為用”。甘遂善于行經(jīng)隧之水濕，峻瀉力猛，可用于治療水腫脹滿，胸腹積水，痰飲積聚，氣逆咳喘，二便不利，風(fēng)痰癲癇，癰腫瘡毒?！墩渲槟摇罚骸八Y(jié)胸中，非此不能除，故仲景大陷胸湯用之，但有毒，不可輕用”。甘遂因其有毒性在《神農(nóng)本草經(jīng)》被列為下品，《本草綱目》亦把它列入草部毒草類。因此，甘遂用于臨床時(shí)，常采用醋炙法加以炮制來緩和其藥性，也可與甘草合用加以佐制來降低其毒性。

醫(yī)圣張仲景妙用甘遂，在《傷寒論》113首方中，提及甘遂的有3方：大陷胸湯、大陷胸丸、十棗湯;《金匱要略》265方中，其中甘遂半夏湯、大黃甘遂湯兩方用到甘遂?！秱摗け嫣柌∶}證并治》：“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)巨痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁，心中懊惱，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之?！逼湟源簏S、芒硝、甘遂為藥，為瀉熱逐水之峻劑，主結(jié)胸證。表未解，醫(yī)反下之，或因誤下，邪熱內(nèi)陷，飲熱互結(jié)而成結(jié)胸。方中甘遂為君，功在苦寒峻下，攻逐水飲。大陷胸丸，大黃、葶藶子、芒硝、杏仁四味為丸，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升;溫頓服之。甘遂為峻猛逐水之劑，大黃、芒硝、葶藶、杏仁共奏瀉熱破結(jié)，清瀉胸中水熱膠結(jié)，《素問·至真要大論》有“補(bǔ)上治上，制以緩”蜜合為丸，緩攻在上熱結(jié)。甘遂配芫花、甘遂、大戟等分，以大棗肥者十枚煮湯去滓，納藥末，逐水飲、除積聚、消腫滿[1]。《藥性論》云：“能瀉十二種水疾，能治心腹堅(jiān)滿，下水去痰水?！备仕彀胂臏Ｌ抵痫?，方甘遂、半夏、芍藥、甘草，《金匱要略直解》：留者行之，用甘遂以決水飲;結(jié)者散之，用半夏以散痰飲。甘遂之性直達(dá)，恐其過于行水，緩以甘草、白蜜之甘，收以芍藥之酸，雖甘草、甘遂相反，而實(shí)有以相使，此酸收甘緩，約之法也。治留飲脈伏?！督饏T要略·婦人雜病》：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！薄额惥鄯綇V義》載“此方不特治產(chǎn)后，凡經(jīng)水不調(diào)，男女癃閉，小腹?jié)M痛者，淋毒沉滯，霉淋小腹?jié)M痛不可忍，泄膿血者，皆能治之”方中甘遂逐水，大黃下血，加阿膠者，去瘀濁而兼安養(yǎng)。《景岳全書》中舟車丸，以醋甘遂配合他藥行行氣利水之功，治“一切水濕盅腹，痰飲癖積，氣血壅滿，不得宣通，風(fēng)熱郁痹，走注疼痛及婦人血逆氣滯等證?！笨梢?，甘遂破結(jié)散逐水之效峻猛，可與醋制或配伍等放緩其藥性，古來效佳。因甘遂苦寒、性峻、陰毒，自古以來，醫(yī)者便開始有目的的、系統(tǒng)的開始探索藥材的炮制方法。漢代時(shí)，甘遂的炮制方法不下20種，醫(yī)者最常使用的甘遂炮制制品是醋甘遂，其中又包括醋炙和泡潤，且在內(nèi)服時(shí)多研末入丸散[2]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甘遂的研究

2.1 甘遂的化學(xué)成分

甘遂是大戟屬（Euphorbia）為大戟科（Euphorbiaceae）植物中的一種，為大戟科植物的干燥塊根[3-4]。甘遂化學(xué)成分的研究最早發(fā)表于1943年，柳田昌一等[5-6]發(fā)現(xiàn)甘遂的主要化學(xué)成分為大戟酮、淀粉、棕櫚酸、蔗糖、檸檬酸、葡萄糖、草酸等。之后國內(nèi)外的學(xué)者對甘遂進(jìn)行了更深入的研究，其主要化學(xué)成分是二萜、四環(huán)三萜類、甾體類和香豆素類化合物。研究顯示，甘遂中的二萜類為其毒性成分，主要包括四環(huán)二萜和大環(huán)二萜兩類化合物[4]。

2.2 甘遂的藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，甘遂具有瀉下、利尿、抗腫瘤等作用。但又有較強(qiáng)的毒副作用，其毒副作用主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的刺激性，并且可以導(dǎo)致炎癥、促發(fā)腫瘤等[7]。此外，甘遂尚可引起機(jī)體能量代謝、氨基酸代謝和脂代謝紊亂。甘遂醋制后不僅具有減毒作用，還能夠調(diào)控機(jī)體能量代謝、脂肪代謝，降低肝臟和腎臟的毒性損傷，還可明顯降低甘遂乙酸乙酯部位對小鼠胃腸道的氧化損傷[8]。

2.2.1 瀉下作用 聶淑琴等[9]給予大便干燥小鼠生甘遂、醋甘遂及甘草制品，觀察記錄下給藥6 h后大便情況并計(jì)算致瀉ED50值。結(jié)果顯示，生甘遂有潤腸瀉下的作用，炮制后其作用減弱（P<0.05）。生甘遂、醋甘遂石油醚、乙酸乙酯、氯仿部位有較強(qiáng)瀉下作用，此為甘遂有效的瀉下作用部位，但醋甘遂相應(yīng)部位瀉下作用降低[10]。

2.2.2 利尿作用 聶淑琴等[9]采用體測差值檢測小鼠尿量方法發(fā)現(xiàn)生甘遂及甘草制品有利尿作用，但是醋制后利尿作用不明顯。但是采用收集尿量的方法計(jì)算小鼠尿量，設(shè)定甘遂（高、中、低劑量）組、醋炙甘遂（高、中、低劑量）組及空白對照組，其結(jié)果顯示，與空白對照組相比，中低劑量的醋甘遂有顯著的利尿作用，而高劑量組甘遂并未表現(xiàn)出明顯的利尿作用且使尿量減少，考慮與高劑量引起的腎臟毒性相關(guān)[11]。

2.2.3 抗腫瘤 于志敏[12]將甘遂提取物作用于小鼠移植瘤細(xì)胞Hep、S180裸小鼠模型，通過觀察Bcl-2蛋白表達(dá)及流式細(xì)胞儀檢測體外培養(yǎng)細(xì)胞凋亡率，證明甘遂可明顯抑制小鼠瘤細(xì)胞的生長及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡且與劑量正相關(guān)。甘遂醇提物及不同極性溶劑萃取物體對培養(yǎng)的MCF-7、A549、HepG2細(xì)胞的作用實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，甘遂醇提物、遂乙酸乙酯萃取物和環(huán)己烷萃取物對MCF-7有較好的抑制作用，其半數(shù)抑制濃度（IC50）分別為202、552、378 μg/ml，甘遂乙酸乙酯萃取物和環(huán)己烷萃取物在高濃度時(shí)對A549和HepG2細(xì)胞增殖有抑制作用;甘遂水溶性組分高濃度時(shí)對A549細(xì)胞和HepG2細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用[13]。所以甘遂既有抑制腫瘤生長和促進(jìn)腫瘤生長的雙重作用[14]。甘遂大戟萜酯A對人體某些癌細(xì)胞有選擇性細(xì)胞毒性作用，包括肺癌（H-322）、腎臟癌細(xì)胞（A-498）、黑色素瘤（SK-MEL-5）、結(jié)腸癌（SW-620）及白血?。℉L-60TB）等[15]。

2.2.4 消炎鎮(zhèn)痛 抗炎鎮(zhèn)痛作用大戟屬植物具有較強(qiáng)的抗炎活性和鎮(zhèn)痛作用。觀察大戟石油醚提取液對角叉菜膠、甲醛、佐劑、乙醛等不同因素誘導(dǎo)的炎性滲出的影響發(fā)現(xiàn)，大戟石油醚提取液角叉菜膠引起的足腫、佐劑引起的關(guān)節(jié)炎、甲醛引起的關(guān)節(jié)炎、角叉菜膠引起的胸膜炎、乙酸誘導(dǎo)的血管通透性的增強(qiáng)均有較強(qiáng)的抑制作用[16]。從E.hirta 地上部分分離得到的三萜和甾醇類化合物對佛波酯誘發(fā)的鼠耳朵炎性反應(yīng)具有明顯的抑制作用[17]。另據(jù)報(bào)道，狼毒大戟煎劑對電擊小鼠尾法及熱板法所致的疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛作用。

3 甘遂的瀉水散結(jié)功效在臨床中的運(yùn)用

吳夏秋等[18]參考《國際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊》歸類標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫對納入標(biāo)準(zhǔn)的138篇呼吸系統(tǒng)穴位貼敷藥方進(jìn)行使用頻次、毒性藥物的分布、中藥的藥性等信息統(tǒng)計(jì)分析，其結(jié)果顯示，甘遂以77次使用頻次居于兒科呼吸系統(tǒng)疾患穴位貼敷藥物之首。甘遂其“辛溫走竄”之性，通過加強(qiáng)皮膚的刺激作用，輔助增強(qiáng)組方原功能[19]。劉河間《保命集》云：凡水腫服藥未全消者，以甘遂末涂腹，繞臍令滿，內(nèi)服甘草水，其腫便去。因甘遂強(qiáng)大的瀉水散結(jié)之功，現(xiàn)代臨床上也廣泛的應(yīng)用于水液代謝失常等疾病，其效果頗佳。

3.1 癌性腹水

曹亮亮等[20]通過觀察醋甘遂不同極性部位對癌性腹水模型大鼠尿量、腹水量、尿鈉鉀氯離子水平、尿液pH、腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的影響發(fā)現(xiàn)醋甘遂乙酸乙酯部位可緩解水液電解質(zhì)紊亂和體液酸堿失衡，調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)，對癌性腹水模型大鼠利水作用顯著。劉平莊[21]在改良中心靜脈導(dǎo)管腹腔留置抽液及口服呋塞米、螺內(nèi)酯利尿?qū)ΠY治療癌性腹水的基礎(chǔ)上，采用健脾益氣化痰、活血散結(jié)利濕六君子湯加減口服及甘遂末外敷神闕穴利水，結(jié)果后者有效率及臨床受益率分別為77.3%和95.5%，其患者腹水消退情況、Karnofsky評分變化顯著優(yōu)于對照組。采用甘遂、黨參、茯苓、半夏等中藥敷臍療法能夠明顯減輕癌癥腹水患者癥狀，起著化氣行水，消腫利水之功[22]。

3.2 肝硬化腹水及其并發(fā)癥

劉菊容等[23]甘遂敷臍聯(lián)合TDP照射治療肝硬化腹水臨床觀察中藥敷臍能促進(jìn)腹水消退，改善癥狀體征，且毒副作用小。梁寶慧等[24]將患者分為治療組（對癥治療+甘遂臍敷貼+中藥保留灌腸） 40例和對照組（對癥治療+肥皂水灌腸） 40例，并對腹水消減、肝腎功能改變、生化指標(biāo)水平進(jìn)行觀察，臨床結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，治療組在改善腎功能及消腹水中總有效率（87.56%）優(yōu)于對照組（46.33%），生化指標(biāo)降低也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以，甘遂散臍敷結(jié)合中藥灌腸能夠顯著治療肝腹水誘發(fā)的氮質(zhì)血癥。

3.3 胰腺炎

劉賢芬等[25]中藥甘遂末治療重癥急性胰腺炎患者15例，并設(shè)對照者15例，觀察干預(yù)前后患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、膀胱內(nèi)壓變化值及腹圍變化值。結(jié)果顯示，治療組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），從而得處結(jié)論，甘遂末能有效地減輕重癥急性胰腺炎患者的腹脹情況，減少腹腔高壓致腹腔間隔室綜合征引起的并發(fā)癥。另外，王娜等[26]研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甘遂末敷臍法治療腎性水腫，觀察體質(zhì)量、腿圍減少，24 h尿量增加，其總有效率為87.8%，顯著高于對照組的69.7%（P<0.05）。張柏盛[27]采用十棗湯（甘遂、大戟、芫花、大棗）外用貼敷治療胸腔積液兩例，效果顯著。閆敏[28]選取產(chǎn)后尿潴留患者隨機(jī)分為治療組52例，對照組52例，治療組采用敷臍（甘遂末10 g加面粉調(diào)糊）適加針灸（三陰交、陰陵泉），對照組肌注新斯的明，經(jīng)3次治療后，治療組有效率100%，對照組有效率67%，可見甘遂敷臍聯(lián)合針灸能夠有效治療產(chǎn)后尿潴留。于曉敏[29]研究甘遂治療重癥急性胰腺炎的臨床療效，將80例重癥急性胰腺炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各40例，對照組采用予以禁食，持續(xù)胃腸減壓、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，抑制胃酸及胰酶分泌等常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用甘遂攻里瀉下。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組40例患者中痊愈18例、好轉(zhuǎn)17例、無效5例，總有效率87.5%，對照組40例患者中痊愈11例、好轉(zhuǎn)16例、無效13例，總有效率67.5%，兩組比較有顯著性差異（P<0.05），治療組腹脹、腹痛和上腹部壓痛等癥狀的恢復(fù)時(shí)間明顯少于對照組，二者有顯著性差異（P<0.05），表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥甘遂，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的優(yōu)勢。 初步的療效機(jī)制研究表明，甘遂等中醫(yī)可能通過下調(diào)促炎因子、上調(diào)抑炎因子、調(diào)節(jié)免疫功能、保護(hù)腸道黏 膜屏障、減少毒素對胰腺組織的損傷、減輕血管內(nèi)皮的損傷、改善局部及全身血液循環(huán)而發(fā)揮作用，但作用機(jī)制還需進(jìn)一步系統(tǒng)研究[30]。

4 小結(jié)

甘遂瀉水散結(jié)作用明顯，其力強(qiáng)效速，臨床廣泛用于水腫、臌脹、飲停胸脅等水液代謝失常疾病，臨床療效顯著。甘遂中的二萜類和三萜類成分普遍具有抗癌、抗菌活性，具有很大的研究開發(fā)潛力。此外，甘遂還具抗白血病、抗病毒、抗菌、抗生育、保肝、抗氧化等作用[3]。但是甘遂性峻猛，有大瀉元?dú)庵?，且有毒不可過用，中病即止。同時(shí)，生甘遂對皮膚有強(qiáng)刺激作用，多項(xiàng)甘遂不同提取物急性毒性研究結(jié)果顯示，甘遂的毒性反應(yīng)多表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、肌肉痙攣、行動(dòng)困難、共濟(jì)失調(diào)、精神萎靡等，且毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度和發(fā)生率呈正相關(guān)。甘遂醋制品、甘草制品及豆腐制品都能減輕生甘遂的皮膚刺激和毒性作用，但是瀉下作用也明顯降低。因此，如何增效減毒仍然是臨床運(yùn)用中最關(guān)切的問題，需要藥理實(shí)驗(yàn)及臨床觀察的不斷完善，以為甘遂的運(yùn)用提供安全、科學(xué)的理論依據(jù)。

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