段聰明

【摘 要】目的：研究術前CTA評估鎖骨下動脈及分支對咯血介入治療的價值。方法：將2016年10月至2018年9月期間本院接收的咯血患者50例作為研究對象，術前行支氣管動脈CTA檢查，根據(jù)影像資料進行介入治療，再行鎖骨性動脈造影，以DSA影像為對照，分析術前支氣管動脈CTA鎖骨下動脈及其分支的影像結果。結果：50例咯血患者術前CTA、術中DSA分別顯示鎖骨下動脈或其分支動脈發(fā)出前述咯血責任血管16支、18支，以術中DSA為金標準，術前CTA的診斷符合率為88.89%（P>0.05），18支鎖骨下動脈起源的出血責任血管均成功進行介入栓塞治療，術后隨訪結果良好。結論：術前CTA能夠對咯血患者鎖骨下動脈及分支的起源的出血責任血管進行準確評估，可為咯血介入治療提供有價值的影像學依據(jù)，促進介入治療的順利完成。

【關鍵詞】咯血;CTA;鎖骨下動脈

咯血是由呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及外傷等諸多因素所致[1]，會導致患者出現(xiàn)窒息或休克，從而對患者的生命安全構成威脅。傳統(tǒng)的內科保守治療雖然在一定程度上可起到止血效果，但一部分患者的內科保守治療效果仍不太理想，尤其是大咯血患者的療效較差。支氣管動脈栓塞術是治療大咯血的有效手段，支氣管動脈是大部分咯血患者的責任血管，部分責任血管為迷走支氣管動脈、非支氣管動脈體循環(huán)，若是出現(xiàn)遺漏情況，則會對介入治療效果造成不利影響。鎖骨下動脈及分支動脈發(fā)出的異常血管在非支氣管動脈責任血管中所占比例較大，造影陽性率較高，因此臨床越來越重視鎖骨下動脈造影于咯血介入治療中的作用，但不確定是否所有咯血患者均需要進行鎖骨下動脈造影，本文對術前CT血管造影（CT angiography，CTA）的評估效果進行分析，將數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）作為對照，正文闡述如下：

1 資料和方法

1.1 資料

于我院接收的咯血患者中選取50例開展本次研究，病例選取時間：2016年10月至2018年9月。50例患者中包括男性32例和女性18例;年齡范圍：24-82歲，年齡平均值（54.17±5.88）歲。急性大咯血30例（24h咯血量>200mL），反復中等量咯血20例（24h咯血量為50-200mL）。

1.2 方法

CTA檢查：儀器選用美國GE公司生產(chǎn)的64排128層螺旋CT機，從胸廓入口上2cm掃描至腰椎體下緣，掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流為270mA，層厚、層距均為1mm，螺距為1.375：1。使用雙筒高壓注射器以4.5-5.0ml/s流速經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺（370mgI/ml）60-70m。進行雙期掃描，對肺動脈、支氣管動脈和非支氣管動脈體循環(huán)側支情況進行掌握。將掃描所得數(shù)據(jù)上傳至工作站進行處理，采用容積重建、最大密度投影等技術進行影像重建，通過調整窗口窗位使不好顯示的血管、異常血管充分暴露出來。

血管造影：采用Siemens Artis zeeⅢceiling數(shù)字化平板血管造影儀，對右側股動脈采用改良式Seldinger法進行穿刺，若是血管迂曲嚴重，則對同側橈動脈或者是肱動脈插管。對比劑選用碘海醇（300mgI/ml）。按照術前CTA影像資料確定責任血管開口，明確起始位置并選擇合適型號的導管。經(jīng)血管造影確認咯血由非鎖骨下動脈的責任血管引起后，使用合適的PVA顆粒以及明膠海綿顆粒進行栓塞治療，之后再進行患側或者是雙側鎖骨下動脈血管造影。引起咯血的責任血管的造影表現(xiàn)為：局部染色明顯且存在異常增粗、迂曲情況;異常體動脈進入相應肺內病灶;對比劑外溢。

1.3 評價指標

觀察鎖骨下動脈CTA及DSA陽性責任血管數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用軟件SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采取率表示，采用X2檢驗，以P<0.05表示差異具有明顯的統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎖骨下動脈及分支影像

50例咯血患者中出現(xiàn)高密度偽影26例（52.00%），但未對觀察和診斷產(chǎn)生影響;術前CTA顯示38例（76.00%）鎖骨下動脈無異常，顯示2例（4.00%）2支疑似責任血管，顯示10例（20.00%）16支鎖骨下動脈或其分支動脈發(fā)出前述咯血責任血管。50例咯血患者經(jīng)DSA患側鎖骨下動脈造影顯示74支，其中18支圖像質量較差的血管在經(jīng)過重復造影后的DSA影像質量良好，共發(fā)現(xiàn)10例（20.00%）18支鎖骨下動脈或其分支動脈發(fā)出前述咯血責任血管。術前CTA評估鎖骨下動脈及分支診斷的符合率為88.89%。

見表1所示。

2.2 鎖骨下動脈CTA及DSA造影結果

50例咯血患者中鎖骨下動脈CTA影像為陰性者38例，與DSA結果一致，2例CTA顯示為可疑陽性的患者經(jīng)DSA檢查顯示為陰性，10例為陽性的患者于DSA檢查可找到相對應的責任血管。術者根據(jù)CTA圖像順利勾選14支責任血管，4支血管經(jīng)常規(guī)導管無法直接勾選。

2.3 術后隨訪結果

50例咯血患者中鎖骨下動脈造影呈陽性者接受介入栓塞治療，咯血在術畢立即停止;術后24h內未出現(xiàn)咯血情況，隨訪1個月發(fā)現(xiàn)無大咯血情況。

3 討論

在進行介入治療之前，對咯血患者行CTA檢查能夠分析咯血的病因，并明確異常的咯血責任血管，術中根據(jù)支氣管動脈CTA影像資料顯示的血管開口走行情況，可對入路方向、導管進行合理選擇，以便術中快速、準確地選擇責任血管[2]，縮短尋找責任血管的時間，有利于盡快進行介入栓塞治療，能夠使責任血管的栓塞效率提高，有助于手術時間的縮短以及X線曝光量的降低[3]。術前支氣管動脈CTA可對鎖骨下動脈及其分支進行評估，將責任血管的開口、分布情況清晰地顯示出來，有助于術者對鎖骨下動脈及其分支責任血管與原發(fā)病灶的關系進行明確。

本次研究中，術前CTA顯示鎖骨下動脈及分支發(fā)出前述咯血責任血管為16支，而DSA檢查顯示為18支，術前CTA診斷符合率為88.89%，與DSA檢查結果相差不大，分析原因在于CTA的空間分辨率不如DSA檢查，在顯示細節(jié)方面的作用稍弱，肋間動脈、鎖骨下動脈的細小側支無法得到清晰的顯示，且CTA難以分辨血管增多紊亂病變區(qū)域側支動脈的來源以及走向，故此CTA未發(fā)現(xiàn)異常的血管，次要出血血管的遺漏與介入治療后咯血短期復發(fā)存在相關性，因此提示在介入治療中還應進行DSA檢查，避免出現(xiàn)咯血責任血管遺漏的情況。在術前CTA的基礎上，應根據(jù)術中DSA造影表現(xiàn)對細小責任血管進行多角度、多平面的觀察分析，以增加支氣管動脈責任血管的顯影率，從而提高責任血管栓塞率。

本文對10例術前CTA顯示為陽性的咯血患者實施介入治療，在CTA圖像指引下14支責任血管均成功勾選，且介入栓塞治療效果理想，術后無咯血復發(fā)情況。經(jīng)過研究本文還發(fā)現(xiàn)，當CTA檢查設備、掃描參數(shù)、患者依從性符合要求以及醫(yī)生的影像診斷和介入治療經(jīng)驗豐富時，于不影響治療效果的條件下可不進行常規(guī)鎖骨下動脈造影檢查，但存在胸膜增厚粘連、肺結核大咯血等患者應常規(guī)進行鎖骨下動脈造影檢查。

總而言之，術前CTA評估鎖骨下動脈及分支可對咯血患者的介入治療起到輔助作用，有助于確定責任血管，避免責任血管遺漏情況的發(fā)生，可促進介入治療效果的提高。

參考文獻

[1]章旭，田強，賀中云等.術前CTA評估鎖骨下動脈及分支對咯血介入治療的價值[J].影像診斷與介入放射學，2018，27（06）：451-456.

[2]陳亞奇，李運健.對進行介入治療的咯血患者在術前實施64層螺旋CT血管成像檢查的效果[J].當代醫(yī)藥論叢，2018，16（22）：21-22.

[3]李繼軍，尚建強，唐軍等.支氣管動脈CTA檢查在咯血介入治療中的臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2015，25（02）：230-233.