溫雪華

【摘 要】本文簡述了PICC的定義及PICC相關性血栓的發(fā)生率及發(fā)生時間，從惡性腫瘤的角度描述了PICC相關性血栓形成的3個原因：靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血流滯緩，回顧了自2008年至2015年之間我國PICC置管后早期功能鍛煉的研究現狀，分別詳細介紹了以鄒勤、王旭、吳文娟、方方、張敏為代表的五種不同的PICC置管后早期功能鍛煉方法及其研究結果，并從解剖學和生理學角度分析了握拳-松拳運動，最后得出結論：握拳-松拳運動能有效的減少置管側肢體腫脹的發(fā)生，從而減少PICC相關性血栓的形成。該鍛煉方法不僅防止和減輕了患者治療之外的痛苦，又為患者和社會節(jié)約了醫(yī)療資源，還體現了“以患者為中心”的優(yōu)質護理原則?？偠灾?，握拳-松拳運動是一種簡便的、行之有效的、對PICC置管患者和社會都有利的鍛煉方法。

【關鍵詞】PICC;血栓;功能鍛煉

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）是經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導管[1]。

PICC可減少反復靜脈穿刺或化療藥物外滲所致化學性靜脈炎與組織壞死，但作為一種侵襲性操作及導管在血管內的異物特性，在臨床應用中仍不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥。文獻報道PICC相關性血栓的發(fā)生率為2%～26%[2]。李孝紅研究指出惡性腫瘤患者PICC置管至血栓形成確診時間5～55天，平均（17.20± 2.21）天，58.82%的患者發(fā)生在置管后10天內[3]。因此，PICC置管側肢體早期功能鍛煉顯得尤為重要，本文就國內惡性腫瘤患者PICC置管后早期功能鍛煉的研究現狀綜述如下：

1 PICC相關性血栓形成的原因

早在19世紀，Virchow在實驗中改變血液凝固性、血管內徑和改變血流，提出靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血流滯緩是發(fā)生靜脈血栓的3個主要因素。

1.1 靜脈壁損傷

血管損傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素[4]。在PICC穿刺置管時， 損傷血管內膜，留置導管隨患者的活動對血管內皮細胞存在長期機械性刺激易誘發(fā)血栓形成。部分文獻指出纖維蛋白鞘也是導管相關血栓的一種，此類血栓不是常說的附壁血栓，而是附著于導管外壁[5]。加之腫瘤患者化療時， 化療藥物對血管內皮有明顯的刺激性損傷， 可引起血管纖維化和血管內皮損傷， 這樣導致腫瘤患者在應用PICC置管后容易出現血栓。

1.2 血液高凝狀態(tài)

腫瘤患者體內的癌細胞能夠釋放出腫瘤因子，有些腫瘤因子作為促凝物質作用于凝血系統，使纖維蛋白、纖維蛋白原及其分解物在血液中的濃度增加，導致患者的血液呈現出高凝、高黏狀態(tài)，血液黏度過高會導致腫瘤患者出現血栓、栓塞等[6]?；颊呋熀蟪Ｓ袗盒摹I吐、腹瀉等消化道反應，故不愿進食、飲水，導致血液粘稠呈高凝狀態(tài)。

1.3 血液動力學改變

PICC作為一種異物長期滯留在病人靜脈內，會對病人的血管造成一定的影響，置入PICC后可致靜脈局部血流動力學改變，表現為血流速度減慢[7]。患者化療后乏力明顯，不愿活動，加上行PICC置管后擔心導管脫落、行動不便等因素，導致置管側肢體隨意性的自主活動受限制，使其血液流動緩慢。

2 目前我國PICC置管后早期功能鍛煉現狀

郝敏[8]的研究顯示血流速度緩慢是PICC相關性血栓形成的獨立危險因素;患者體力狀態(tài)較差，長期臥床，可引起血流緩慢，甚至血液疲滯，從而導致血栓形成。針對上述血栓形成因素之一--血流速度緩慢，國內較多護士采取的方式就是置管后進行握拳-松拳運動等早期功能鍛煉。

2.1 鄒勤、杜曉紅[9]等研究的實驗組在常規(guī)護理和日常生活自理活動基礎上，置管24h后指導患者進行功能鍛煉

方法：

（1）置管后第l天進行握拳活動，每次10min，每天2次;

（2）第2天進行握拳、旋腕活動，每次10min，每日2次;

（3）第3天起在上述活動的基礎上，再以對側示指、中指輕壓穿刺點上端1 cm處，進行肘關節(jié)伸屈活動，每天2次，每次20下。

以上功能鍛煉持續(xù)4周。研究結果表明：護士指導患者早期開始穿刺側肢體主動功能鍛煉，可有效減少肢體腫脹的發(fā)生，同時又不增加穿刺點滲血、導管脫出或進入的風險，從而在一定程度上降低了非計劃性拔管發(fā)生的概率，保證了治療的連續(xù)性。

2.2 王旭[10]的研究中實驗組在置管后1h開始手臂鍛煉

（1）置管側的手臂繃直平舉，與肩膀處于同一水平;

（2）手臂伸直后，再將五指緩慢握緊呈握拳狀，共5s;

（3）連續(xù)重復此動作30次，用時約150s;

（4）間隔1h鍛煉手臂1次;

（5）臨睡前再行鍛煉，并將置管側的手臂下墊1個軟枕，使手臂與心臟處于同一水平位置。

研究結果表明：上臂平舉握拳法可作為病人常規(guī)的預防置管側手臂腫脹方法，并由于局部血流量的增加，對機械性靜脈炎也能起到預防作用。

3 PICC置管后早期功能鍛煉之握拳-松拳運動分析

握拳使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側肌和前臂的指淺屈肌、拇長屈肌、指深屈肌等肌肉急劇收縮，肌肉收縮對靜脈產生擠壓作用，上肢靜脈內壓力升高，靜脈內血液瞬間加速流向心臟;而松拳時擠壓作用消失，血液回流仍受呼吸運動和心臟搏動影響，如此反復，血流頻譜多普勒顯像為高而尖的單峰與靜息平臥狀態(tài)顯像交替的頻譜形態(tài)。

研究結果示，不同頻率握拳-松拳運動平均血流速度較靜息狀態(tài)均有不同程度增加，以頻率30次/min增加最明顯，差異有統計學意義，而40次/min、10次/min 則增幅較小，差異無統計學意義。究其原因可能為：握拳對靜脈產生的短暫擠壓效應將靜脈內血液排空，需立即松拳使血液及時充盈，頻率30次/min的握拳運動能發(fā)揮最佳的血液回流及血液充盈效果，因而增加平均血流速度的效果最佳;頻率40次/min握拳運動，雖然頻率加快，可能由于肌肉擠壓靜脈時間過短，靜脈內血液未能完全排空，故平均血流速度增加不明顯;頻率10次/min 握拳運動偏慢，雖然擠壓排血效果等同于30次/min，但靜脈充盈時間過長，平均血流速度增加效果也不理想。

綜上所述，置管后早期功能鍛煉對于預防PICC相關性血栓形成是一種行之有效的方法。目前臨床上大家都認識到防止靜脈血栓預防優(yōu)于治療。研究表明護士指導PICC患者早期進行功能鍛煉，可有效的減少肢體腫脹的發(fā)生，從而減少靜脈血栓的形成。護理人員通過對患者置管后功能鍛煉進行指導，使“以患者為中心”的優(yōu)質護理原則得到充分體現，也讓患者積極參與到治療和護理中。在實際臨床工作中，置管后早期功能鍛煉既防止和減輕了患者的病痛，又為患者和社會節(jié)約了后續(xù)治療費用。

參考文獻

[1]王建榮主編.靜脈治療護理實踐指南與實施細則/[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.8 ISBN 978-7-5091-3042-1：97.

[2]丁紅娟，姚凱.腫瘤病人深靜脈血栓護理研究進展[J].中華現代護理學雜志，2011，8（01）：53-54.

[3]李孝紅.腫瘤患者PICC相關靜脈血栓形成時間及其影響因素[J].中國臨床護理，2016，1（08）：38-40.

[4]Xiang DZ， Verbeken EK， Van Lommel ATL， et al. Composition and Formation of the sleeve enveloping a central venous catheter [J].J Vasc Surg， 1998， 28： 260-271.

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[7]崔其亮，謝亦農，梁偉翔等.彩色多普勒檢測新生兒外周穿刺置入中心靜脈導管對血流動力學的影響[J].中國實用兒科雜志，2004，19（10）：599-600.

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[9]鄒勤，杜曉紅，陳民宵，張惠，張仙愛，郭曉東，張潔，楊志華，戴曉玲.早期功能鍛煉預防PICC置管后肢體腫脹效果觀察[J].護理學雜志，2008，23（09）：49-50.

[10]王旭.PICC手臂腫脹病人行手臂鍛煉效果的觀察[J].護理研究，2006（25）：2320.