【摘 要】目的：探討宮頸癌放療后直腸陰道瘺伴便血不同治療方式的效果。方法：回顧性分析45例宮頸癌放療后直腸陰道瘺伴便血患者，根據(jù)不同治療方式分保守組（27例）和腹腔鏡下乙狀結(jié)腸單腔造口組（18例），比較各組治療后便血緩解情況和治療前后排便失禁生活質(zhì)量評分（FIQL）。結(jié)果：保守組中有24例再次出現(xiàn)便血，造口組中有3例出現(xiàn)輕微便血。保守組在治療后FLQL為9.02±1.41，與治療前9.26±1.38相差甚微，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。造口組在治療后FLQL為3.32±0.56明顯低于治療前9.16±1.58，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相比保守治療，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸造口術(shù)對治療宮頸癌放療術(shù)后直腸陰道瘺伴便血是安全有效的，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。

【關(guān)鍵詞】直腸陰道瘺;子宮頸腫瘤;腹腔鏡;結(jié)腸造口術(shù)

宮頸癌是我國常見婦科腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升[1]。放療是進(jìn)展期宮頸癌除手術(shù)以外的最主要治療方式，部分患者經(jīng)過綜合治療后可以長期生存，但與之而來的并發(fā)癥，如放射性腸炎、放射性膀胱炎、直腸陰道瘺、腸梗阻等，還有抑郁、焦慮等[2]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。直腸陰道瘺（Recto-Vaginal Fistula，RVF）是瘺管從直腸延伸到陰道，可表現(xiàn)為陰道異味、陰道排便、陰道或直腸便血等[3]。外傷性、醫(yī)源性及先天性因素較為常見[4]，惡性腫瘤源性不多見，但治療棘手。本文所研究的宮頸癌放療后RVF目前尚無明確有效的治療方案，部分患者長期及多次住院，飽受折磨。我院五年來收治療宮頸癌放療后直腸陰道瘺伴便血45例，總結(jié)臨床經(jīng)驗，望對此疾病治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料

2013年10月至2018年10月我院腫瘤科、普外科、婦科、消化科共收治宮頸癌放療后直腸陰道瘺伴便血患者45例，所有患者宮頸癌均經(jīng)過宮頸活檢或子宮術(shù)后病理確診，初診時尚未發(fā)生RVF，后均接受放射治療，其中有27例放療前經(jīng)過子宮根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。45例RVF伴便血患者平均年齡51.7±10.5歲（34-72歲），表現(xiàn)為惡臭的陰道分泌物（40例）、性交困難（32例）、陰道排便（23例）、便秘（17例）。放療至診斷RVF時間11.3±4.2月（3-19月），便血病程為3.2±0.8周（1-10周）。所有患者通過陰道內(nèi)窺鏡、直腸內(nèi)窺鏡或陰道造影等方式確診，均為高位RVF（瘺口位于直腸中三分之一和陰道后穹窿之間）。

1.2 方法

（1）所有患者入院后均予止血（或輸血）、抑制腸液分泌、補(bǔ)液、流質(zhì)飲食、預(yù)防感染等處理，經(jīng)過上述保守治療，待病情穩(wěn)定后根據(jù)患者及家屬意愿，部分患者行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)，術(shù)中遠(yuǎn)端腸管閉合曠置，手術(shù)盡量簡潔，手術(shù)時間控制在2小時內(nèi)。依據(jù)患者意愿及治療方式不同，分保守治療組（27例）和造口組（18例）。腹腔鏡下乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)均由普外科醫(yī)師實(shí)施，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)后常規(guī)切口換藥、補(bǔ)液支持治療。

（2）觀察指標(biāo)：便血改善情況（統(tǒng)計再次便血例數(shù)）;采用排便失禁生活質(zhì)量評分表（fecalincontinence quality of life scale，F(xiàn)IQL）[5]對治療前后患者生活狀況進(jìn)行評分統(tǒng)計。治療后6周以上進(jìn)行再次觀察和隨訪，保留患者家屬聯(lián)系方式及地址。

（3）統(tǒng)計分析：使用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以四個表，采用卡方檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)上述方案進(jìn)行治療后，出院6周以上進(jìn)行門診復(fù)診或登門隨訪。18例造口組患者手術(shù)微創(chuàng)切口無感染、紅腫，造口黏膜紅潤，并且能獨(dú)立護(hù)理造口及更換造口袋。

2.1 便血情況

保守治療組27例中有24例再次出現(xiàn)便血，并有18例再次住院保守治療。僅有3例患者未再次出現(xiàn)便血。造口組18例中15例未再次出現(xiàn)便血，3例輕微癥狀便血。如下表所示通過四個表卡方檢驗可知兩組再次便血差異存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

2.2 排便失禁生活質(zhì)量評分（FIQL）

對患者治療前后6周進(jìn)行FIQL問卷調(diào)查，如表1所示治療前保守組與造口組FIQL分別為9.26±1.38及9.16±1.58，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。保守組在治療后FLQL為9.02±1.41，與治療前相差甚微，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。造口組在治療后FLQL為3.32±0.56明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

陰道直腸瘺（RVF）是直腸前壁與陰道后壁形成瘺道，臨床上表現(xiàn)為陰道異味、溢氣、性生活障礙、便血等，對于非放射性、非腫瘤性RVF，可以采取經(jīng)肛門或陰道的手術(shù)方式（針對瘺口及其周圍進(jìn)行修補(bǔ)、瘺管切除術(shù)和括約肌成形術(shù)）[6]，也可行臀部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)[7]。另外申震等[8]使用Musset術(shù)治療RVF也取得了滿意的效果。宮頸癌患者放療后陰道直腸瘺，IVA期易發(fā)生，并高發(fā)于中老年人。因部位隱私、腫瘤預(yù)期、久治不愈等原因臨床就診率不高，同樣也無法采用上述瘺口修補(bǔ)的治療方式，多數(shù)僅行對癥保守治療，往往需要多次反復(fù)住院，給患者帶來身心創(chuàng)傷及較大的經(jīng)濟(jì)壓力，且生活質(zhì)量低下。便血屬于RVF嚴(yán)重的并發(fā)癥，這與放療輻射、腫瘤及瘺口炎癥反復(fù)刺激直腸壁后血管破裂有關(guān)，往往處于慢性失血至貧血，部分患者因失血量大被迫急診入院。

本研究中45例RVF伴便血的患者，27例經(jīng)過單純保守治療后大部分仍有便血復(fù)發(fā)現(xiàn)象，而且生活質(zhì)量沒有明顯改善。18例經(jīng)過腹腔鏡下乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)后便血癥狀幾乎無復(fù)發(fā)，并且生活質(zhì)量明顯提高。研究表明腹腔鏡下乙狀結(jié)腸造口術(shù)對治療宮頸癌放療術(shù)后直腸陰道瘺伴便血是安全有效的，即便造口需要護(hù)理，生活質(zhì)量仍較術(shù)前明顯改善。我們可以加大樣本、延長隨訪時間或嘗試新的治療方式，對宮頸癌放療后RVF伴便血的治療方案提供更多有效的依據(jù)。

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作者簡介

朱海燕（1989-），女，江蘇省海安市人。學(xué)士學(xué)位。住院醫(yī)師，主要從事腫瘤疾病方面研究。