吳昊旻 梁旭霞

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021)

隨著國家二胎政策的開放以及人民生活水平的提高，高齡孕婦、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)率等問題已受到廣泛關(guān)注，尤其妊娠期糖尿病的發(fā)病率在逐年上升，且逐漸年輕化。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前無糖尿病和糖耐量異常，在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病[1]，是臨床常見的妊娠期并發(fā)癥。據(jù)估計，糖尿病孕婦中約90%為GDM，且GDM的發(fā)病率與2型糖尿病的發(fā)病率成正比[2]。研究顯示[3]孕期體重過快增長是導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率增高等的最主要原因之一。但是，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)GDM的孕婦孕前體重指數(shù)(body mass index，BMI)正常，孕期體重增加也在正常范圍內(nèi)，而體脂百分率卻顯著高于正常孕婦[4]。故本研究選取孕早期體脂百分比28%～35%，而BMI<24 kg/m2的正常體型孕婦作為研究對象，對比干預(yù)后兩組的GDM發(fā)生率及母嬰結(jié)局差異，明確孕期控制體脂的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～9月在我院產(chǎn)科門診立卡，Inbody人體成分分析體脂百分比>28%且BMI<24 kg/m2的初產(chǎn)婦287例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)單胎；(2)孕12～14周建卡；(3)規(guī)律產(chǎn)檢直至在我院分娩的初產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(145例)和觀察組(142例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前有糖尿病、高血壓、心臟病等病史；(2)孕期出現(xiàn)甲亢/甲減等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?3)經(jīng)產(chǎn)婦。觀察組142人，年齡26～37(32.3±3.6)歲，孕周12～14(12.1±1.3)周，入組時體脂百分比28%～35%(29.49±1.31)%，BMI 20～24(22.5±1.3)kg/m2；對照組145人，年齡25～37(31.9±3.2)歲，孕周12～14(12.3±1.1)周，入組時體脂百分比28%～35%(29.38±1.29)%，BMI 20～24(22.7±1.2)kg/m2。兩組孕婦的年齡、孕周、體脂百分比、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦建卡時均用Inbody720人體成分分析儀進(jìn)行體成分分析。對照組孕婦進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢并給予孕期健康教育。觀察組孕婦自立卡開始在常規(guī)產(chǎn)檢的基礎(chǔ)上針對性地進(jìn)行飲食調(diào)控和運(yùn)動指導(dǎo)，干預(yù)重點內(nèi)容如下。(1)飲食干預(yù)：計算孕婦每日所需攝入熱量值[熱量=(25～35)/(身高-105)]以指導(dǎo)其營養(yǎng)膳食，其中蛋白質(zhì)占25%，脂肪占30%，碳水化合物占40%，其他占5%，以中、低血糖生成指數(shù)(GI)值碳水化合物為主，減少精細(xì)食物及高GI值碳水化合物的攝入，脂肪以天然植物油脂為主。每個月做一次人體成分分析，根據(jù)體脂分布情況為孕婦制定個性化飲食方案。(2)運(yùn)動干預(yù)：指導(dǎo)孕婦每日進(jìn)行適量運(yùn)動，根據(jù)其喜好及耐受性選擇合適的方式，并加入自重和小重量的負(fù)重訓(xùn)練，例如深蹲、小負(fù)重跨步走、臂屈伸，并配合快走、游泳、孕婦操等有氧運(yùn)動，訓(xùn)練安排于每日兩餐之間，每天約3次，每次30～40 min。運(yùn)動量以運(yùn)動后有微汗，雖有疲乏但休息后可消失，次日體力充沛為適宜，而且食欲、睡眠良好。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 于孕24～28周進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗，試驗前連續(xù)3 d正常飲食，檢查前一日晚餐后禁食至少8 h，次日晨檢查空腹血糖，然后5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別于服用后1 h、2 h再次測定血糖值。根據(jù)2014年我國妊娠合并糖尿病診治推薦指南標(biāo)準(zhǔn)：3項血糖值應(yīng)分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。對比兩組孕婦GDM的發(fā)病率，統(tǒng)計孕36周時兩組的體脂百分比，統(tǒng)計兩組新生兒平均出生體重及妊娠結(jié)局，包括陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率以及產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率等。

2 結(jié) 果

2.1 GDM發(fā)病率比較 干預(yù)后，觀察組發(fā)生GDM 27例，發(fā)生率為19.01%；對照組發(fā)生GDM 61例，發(fā)生率為42.07%，觀察組GDM發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=17.936，P<0.001)。

2.2 孕晚期體脂百分比比較 兩組孕婦孕早期體脂百分比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，觀察組孕婦孕晚期體脂百分比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 新生兒平均出生體重比較 觀察組新生兒平均出生體重與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 圍生期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較 兩組孕婦圍生期均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，觀察組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程停滯的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組陰道助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組孕婦孕晚期體脂百分比與新生兒平均出生體重比較

表2 兩組孕婦GDM發(fā)病率及妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

注：*為Fisher精確概率檢驗

3 討 論

妊娠期糖尿病(GDM)目前在我國的發(fā)病率已達(dá)18.9%[5]，而且20%～50%的GDM患者將來會發(fā)展為Ⅱ型糖尿病。盡管已明確GDM的發(fā)生與孕前體重超重呈正相關(guān)[3]，但研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者中約65%為BMI正常甚至偏低的孕婦[4]。尤其在我國南方，孕婦孕前大多BMI正常甚至偏低，但GDM的發(fā)病率并不低，說明單純依靠BMI并不能完全反映GDM的發(fā)生風(fēng)險。對于孕前體重正常的孕婦[6]，孕期去脂體重和體脂的增加是影響其妊娠結(jié)局的主要因素。張勍燁等[7]的研究顯示，孕婦在孕中期體脂增長最快，孕晚期趨緩，不同孕前BMI的孕婦孕中晚期體重增長不同，其差異主要在于體脂。而BMI只是一個粗略的指標(biāo)，無法準(zhǔn)確反映身體脂肪的蓄積程度。因此，體脂的控制才是體重控制的核心。

本研究中，兩組孕婦立卡時體重指數(shù)均正常，但體脂百分比均偏高，超過28%，兩組孕婦的GDM發(fā)病率均明顯高于目前國內(nèi)報道的人群發(fā)病率，再次驗證GDM的發(fā)生與體脂百分比有一定的相關(guān)性。孕婦妊娠期體脂的控制，不僅是單純控制飲食、保證母嬰營養(yǎng)需求，更要求醫(yī)者根據(jù)孕婦內(nèi)分泌及代謝功能進(jìn)行調(diào)控，保證其正常的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)與免疫機(jī)制，以預(yù)防和控制GDM的發(fā)生及圍生期并發(fā)癥[8]。在合理的飲食調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方式如跨步運(yùn)動、抗阻力運(yùn)動以及中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練等，能有效降低空腹血糖及糖化血紅蛋白[9]。正確合理的運(yùn)動療法可以提高脂蛋白活性，提高高密度脂蛋白含量，改善胰島素受體功能，降低胰島素抵抗[10]；同時，可以增加細(xì)胞葡萄糖運(yùn)載體數(shù)量，改善肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞上胰島素受體的功能和數(shù)量，增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性,也能減輕胰島素抵抗程度，從而緩解糖代謝異常，降低血糖水平[11]。觀察組從立卡開始進(jìn)行合理的膳食和運(yùn)動指導(dǎo)，經(jīng)過科學(xué)干預(yù)后，孕晚期體脂百分比為(30.17±1.58)%，而對照組為(34.64±1.76)%。觀察組孕晚期體脂百分比低于對照組(P<0.05)，GDM的發(fā)病率、產(chǎn)程停滯及剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，提示孕期體脂增長過多是導(dǎo)致GDM的一個重要因素。而對照組孕婦由于孕期未進(jìn)行嚴(yán)格管理，體脂繼續(xù)升高，可引起孕婦盆壁脂肪和外陰脂肪堆積，直接影響產(chǎn)程進(jìn)展，造成產(chǎn)程延長甚至停滯[12]，增加剖宮產(chǎn)率。中國孕婦及家屬對于體重控制的意識比較薄弱，很多人認(rèn)為一人吃兩人長，吃得越多寶寶長得越好。但在本研究中，兩組新生兒平均出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明科學(xué)合理地控制體脂，并不會降低新生兒正常的出生體重。如果從孕早期開始采取積極科學(xué)的干預(yù)措施，對體脂進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和控制，可以更有效地管理孕期體重增長，降低GDM的發(fā)病率，降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。