劉世峰 揭海英 劉仁華 陳文鋒 魏小華 劉雄 廖志峰

（東莞市第八人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東東莞510054）

隨著人口老年化社會進程的加快及交通事故的增多，髖部骨折發(fā)病率逐年上升[1，2]。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可減少保守治療帶來的并發(fā)癥，降低死亡率，目前以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（roximal femoral nail anti-rotation，PFNA）為主流的髓內(nèi)固定術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，且效果滿意[3]。以往術(shù)前先采用進口牽引床閉合復位，再行PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但該方法存在弊端，且進口牽引床價格昂貴。本研究采用自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架，行PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 設(shè)備構(gòu)造

自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架（圖1，專利號:ZL201220091822.1）包括支架、多向調(diào)節(jié)器、位置調(diào)節(jié)器、足部固定裝置、上支架鎖扣和下支架鎖扣。支架頂端設(shè)有球狀接頭，多向調(diào)節(jié)器底端中部開設(shè)有盲孔，盲孔內(nèi)連接有支架頂端的球狀接頭，在盲孔左側(cè)設(shè)有多向調(diào)節(jié)器鎖緊螺栓，位置調(diào)節(jié)器中部設(shè)有調(diào)整螺桿，調(diào)整螺桿后端連接有調(diào)整搖桿。足部固定裝置包括足托和設(shè)置在足托底端的束緊帶（可以無菌消毒，自由拆卸）。支架下部分別通過上支架鎖扣、下支架鎖扣套接在上弓形懸架、下弓形懸架外側(cè)，上弓形懸架與下弓形懸架之間連接有多條連桿，上弓形懸架的兩側(cè)均分別設(shè)有連接桿，連接桿分別與手術(shù)床兩端的滑桿通過勾扣旋鈕連接。

使用時，該裝置與可透視X線手術(shù)床緊密連接，根據(jù)患者的具體身體狀況調(diào)節(jié)并鎖緊上、下支架鎖扣，將患者的腳部固定在已消毒足部固定裝置的足托內(nèi)，用束緊帶將腳部束緊，根據(jù)手術(shù)患者骨折移位方向及程度，通過多向調(diào)節(jié)器的鎖緊螺栓與位置調(diào)節(jié)器的調(diào)整搖桿將患者的足部牽引，根據(jù)術(shù)中“C”型臂X線機透視結(jié)果調(diào)整至理想的復位位置。

1.2 一般資料

圖1 自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架的結(jié)構(gòu)原理圖

回顧性分析2013年1月至2017年1月使用不同牽引方式行PFNA內(nèi)固定治療131例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中研究組68例，使用自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架，男30例，女38例；年齡24～96，平均（69.2±28.2）歲；致傷原因：車禍傷13例，跌倒傷55例；骨折按 AO分型[4]：A1型31例，A2型24例，A3型13例；受傷至手術(shù)間隔時間2～7 d，平均3.9 d。對照組63例，使用進口牽引床，男29例，女34例；年齡33～95歲，平均（72.3±24.7）歲；致傷原因：車禍傷10例，跌倒傷53例；骨折按AO分型：A1型27例，A2型25例，A3型11例；受傷至手術(shù)間隔時間2～8 d，平均時間3.9 d。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法

研究組：將自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架與可透視的手術(shù)床通過邊軌卡扣連接固定?；颊呷⊙雠P位。多功能體位板固定在床邊的滑軌上，會陰阻擋立柱插在健側(cè)坐骨結(jié)節(jié)多孔多功能體位板處對抗患肢牽引（牽引架必須與會陰阻擋柱聯(lián)合使用）。自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架與手術(shù)床連接，患肢消毒后手術(shù)床鋪第1層無菌單，然后牽引架無菌“C”型臂套包裝，再鋪第2層無菌單，患側(cè)足踝與無菌足托固定，將無菌足托插入牽引架卡扣并卡緊固定患肢（圖2）。健肢屈髖屈膝外展截石位固定在床邊外展架上并用無菌“C”型臂套包裝。牽引患肢復位，“C”型臂X線機透視下評估骨折復位滿意后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點上約一橫指處作長約4 cm切口，依次切開各層，鈍性分離臀中肌，觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂部插入導針，“C”型臂X線機透視下確認導針位置良好，近端充分擴髓，選擇合適長度的PFNA主釘沿導針插入股骨髓腔，調(diào)整合適的前傾角，用近端瞄準臂定位將導針鉆入股骨頭關(guān)節(jié)下面約1.0 cm，正側(cè)位X線透視確認導針位置好，沿導針錘擊螺旋刀片至股骨頭頸合適深度。安裝遠端瞄準器并置入遠端鎖定螺釘。拆除下肢牽引架足托，患肢內(nèi)收位擰入尾帽，沖洗逐層縫合切口。

對照組：患者取平臥位，患肢術(shù)前固定在進口牽引床上，其余手術(shù)操作步驟同研究組?？p合包扎后再拆牽引床。

1.4 術(shù)后處理

預防性應(yīng)用抗生素48 h。術(shù)后第1日行患肢持續(xù)被動運動訓練（continuous passive motion，CPM）鍛煉、雙下肢氣壓泵護理治療，預防深靜脈血栓形成。術(shù)后3～5 d下床扶助步器部分負重行走，術(shù)后3個月復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負重活動。

1.5 隨訪計劃及評價標準

術(shù)后1、3、6、12個月及之后每年進行門診隨訪。手術(shù)情況評價：術(shù)前準備時間（麻醉后安裝牽引架、擺放體位至手術(shù)開始時間）、手術(shù)時間（含透視時間）、X線暴露次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中牽引持續(xù)時間。術(shù)后隨訪評價：骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥以及末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[5]。

圖2 自主研制下肢骨科手術(shù)牽引架的操作步驟

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；X線暴露次數(shù)以中位數(shù)表示，兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分使用Kruskal-Wallis H檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

131例全部獲得隨訪，隨訪時間為7～16個月，平均（11.0±3.0）個月。典型病例見圖3。

圖2 患者，男，68歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架行閉合復位PFNA內(nèi)固定治療

2.1 手術(shù)情況比較

與對照組比較，研究組的術(shù)前準備時間、手術(shù)時間更短，X線暴露次數(shù)更少，術(shù)中出血量更少，術(shù)中牽引持續(xù)時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表1）。

2.2 術(shù)后隨訪比較

2.2.1 骨折愈合時間：對照組為（13.8±1.7）周，研究組為（12.6±1.9）周，差異無統(tǒng)計學意義（t=-3.499，P=0.701）。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況：兩組均未出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。對照組中1例牽引足踝部皮膚破損，1例會陰水腫，1例腓總神經(jīng)損傷，2例術(shù)中足踝部松脫，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%；研究組中2例牽引足踝部皮膚破損，并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.206，Z=-1.265）。

2.2.3 Harris評分比較：對照組中優(yōu)42例、良13例、可8例，優(yōu)良率為87.3%；研究組中優(yōu)44例、良16例、可8例，優(yōu)良率為88.2%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.870，χ2=0.027）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，多見于老年人[6]。其非手術(shù)治療需要長期臥床，容易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，死亡率達20%～30%[7-10]；手術(shù)治療多采用PFNA，其螺旋刀片在股骨頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗切出能力更強[11-14]，具有良好的生物力學穩(wěn)定性，且創(chuàng)傷小、操作簡便、固定強度高，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法[15，16]。

3.1 進口牽引床的不足

目前，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中采用仰臥位和側(cè)臥位均有相關(guān)報道［14］，其中采用仰臥位為主，患肢采用進口牽引床進行牽引復位后固定，而進口牽引床存在以下不足之處：①結(jié)構(gòu)復雜、零部件多，使用時還要拆除手術(shù)床后段，裝卸過程繁瑣，既費時又費力。②由于患者雙下肢骨折部位懸空，難以維持骨折端的良好對位。長時間懸空的患肢在牽引床牽引拉力下容易造成固定靴皮扣或普通紗布繃帶發(fā)生松散和斷裂，導致足部術(shù)中滑落的風險升高。有研究提示，長時間使用牽引床的患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的概率明顯增加[17]，術(shù)中使用牽引床復位時患肢由于過度外旋或內(nèi)旋、牽拉過久、牽引力過大致腓總神經(jīng)損傷風險升高。足部在固定過程中易發(fā)生壓傷、擦傷，包扎過緊會導致足部缺血性損傷。骶尾部軟組織薄弱，牽拉過程中的剪切力、手術(shù)時間過久、局部受壓等均易致骶尾部皮膚受損。側(cè)臥位行PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折不適用于不能耐受側(cè)臥位的老年患者和胸、腰部有損傷的患者[18]。側(cè)臥位手術(shù)以人工牽引替代機械牽引，對助手的體力要求高，且不便于透視?！癈”型臂X線機因操作臺支撐柱阻擋無法進行側(cè)位透視，對股骨頸及股骨頭顯像困難。研究顯示，術(shù)者相較于仰臥位，更難以掌握側(cè)臥位“C”型臂X線機透視[19，20]。Wang等［21］采用術(shù)中股骨牽引裝置將近端牽引斯氏針從髂前下棘置入，遠端牽引斯氏針從股骨髁上置入，連接牽引桿進行牽引，術(shù)中方便進行股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復位，減少助手和手術(shù)前準備時間，和傳統(tǒng)手術(shù)牽引床相比更簡便快捷，但存在有創(chuàng)性和血管神經(jīng)損傷風險。

3.2 自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架的特點

①足部固定腳架與牽引架為組合式，腳架可以獨立消毒，方便術(shù)中操作，由傳統(tǒng)的先牽引再消毒轉(zhuǎn)變?yōu)橄句伣砗笤侔惭b無菌足固定套，實現(xiàn)術(shù)中可無菌狀態(tài)下自由調(diào)整患肢體位，甚至術(shù)中更改手術(shù)方式。常規(guī)骨科手術(shù)采用進口牽引床牽引患肢，術(shù)中可能因重力影響出現(xiàn)骨折端下移，有學者因此設(shè)計出患肢骨折端頂棒支撐幫助骨折復位。內(nèi)固定術(shù)后即可拆足托，內(nèi)收患肢即方便安裝PFNA主釘尾帽，又可以縮短患肢牽引時間以減少并發(fā)癥。②不僅可以用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位，還可以用于股骨頸骨折、股骨干骨折、股骨髁部骨折的牽引復位。術(shù)中無菌牽引極大方便術(shù)中牽引架的調(diào)控和松解，便于患肢體位的擺放。③腳架優(yōu)化設(shè)計，可快速、簡便、牢固捆綁足踝，牽引時患肢不易松脫。④機械牽引可實現(xiàn)快速牽引到位。手術(shù)臺上術(shù)者無菌固定足踝部后即刻牽引患肢進行骨折的基本復位，再通過牽引架多向調(diào)節(jié)器與位置調(diào)節(jié)器的調(diào)整搖桿對患肢牽引微調(diào)。⑤結(jié)構(gòu)簡單，可通過卡扣與普通透視手術(shù)床自由組裝，安裝與拆卸方便。⑥患者取仰臥位也可通過“C”型臂X線機進行正側(cè)位透視。

3.3 自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架的使用注意事項

①術(shù)中牽引時發(fā)生位置調(diào)節(jié)器和調(diào)整螺桿脫軌松動時不宜粗暴牽引，需要進一步加強機械穩(wěn)定性。②牽引架牽引結(jié)構(gòu)偏長，手術(shù)床邊軌上的活動部分在手術(shù)鋪巾后不便于操作，術(shù)前應(yīng)準確擺放體位，以減少手術(shù)床邊軌調(diào)節(jié)。③術(shù)中透視髖部正側(cè)位需反復移動“C”型臂X線機，不夠方便。④腳架術(shù)中無菌安裝，多臺手術(shù)需準備多個無菌腳架，或術(shù)后快速消毒處理。⑤牽引架必須與會陰阻擋柱聯(lián)合使用。⑥注意足踝套與牽引架無菌安裝，先徒手進行下肢快速牽引復位再采用牽引架微調(diào)，術(shù)中安裝完P(guān)FNA遠端鎖釘后及時松牽引架，以減少下肢牽引時間，術(shù)后注意查看會陰和下肢皮膚血運情況。

綜上，自主研制的下肢骨科手術(shù)牽引架的結(jié)構(gòu)簡單、裝卸容易、操作方便，其具有術(shù)前準備時間、手術(shù)時間短，X線暴露次數(shù)少，術(shù)中出血量少，術(shù)中牽引持續(xù)時間短的優(yōu)點，值得臨床推廣。