袁野

也有人指責(zé)他們這是藥品掠奪，畢竟美加兩國的人口相差近10倍，

哪怕很小比例的美國患者造訪都會給加拿大造成極大壓力。

“我們聽到很多評論，比如‘加拿大需要豎起一堵墻。”

利嘉·格林賽德神經(jīng)高度緊張，心臟狂跳，手心不住地冒冷汗。盡管如此，這位一向遵紀(jì)守法的美國明尼蘇達(dá)州媽媽，還是緊緊握著方向盤，開著她的馬自達(dá)跨境走私。

她的13歲女兒患有I型糖尿病，需要胰島素。在美國，一瓶胰島素可能要賣幾百美元，而在加拿大，售價只有十分之一。

巨大的價格差，令格林賽德不得不鋌而走險。6月底，她和她的5位同行者已經(jīng)去過一次加拿大了，在安大略省的弗朗西斯堡鎮(zhèn)，她們花1200美元，買回了在美國售價1.2萬美元的藥物。

“感覺我們就像在搶劫這家藥店?！蓖械腎型糖尿病患者奎因·奈斯特姆說?！吧弦淮挝沂掷锬弥?0瓶胰島素，已經(jīng)是好幾年前的事兒了?！?h3>“我不是藥神”

這是一條風(fēng)景如畫的路線：從美國明尼蘇達(dá)州開往威斯康星州，經(jīng)伊利諾伊州和密歇根州，到達(dá)加拿大安大略省的倫敦——將近一個世紀(jì)前，弗雷德里克·班廷就是在這里發(fā)現(xiàn)了胰島素。

美國非營利組織“I型國際”給這條北上買藥路線的代號是，“加拿大大篷車之旅”——去年11月左右，超過7000名難民組成“大篷車隊”，自中美洲洪都拉斯等國出發(fā)，千里迢迢奔向美國尋求庇護(hù)。

與中美洲難民不同的是，按計劃，“加拿大大篷車之旅”行動一般一月一次，每次為期3天，參與者們自駕或坐上“I型國際”包下的長途大巴奔赴鄰國，花一天時間掃蕩藥店，然后再坐12個半小時的車回家，費(fèi)用全部自理。

與中美洲難民相同的是，“加拿大大篷車之旅”參與者們期望自己的生活能有個美好的轉(zhuǎn)變。

胰島素是主要矛盾：根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）的數(shù)據(jù)，超過3000萬美國人患有糖尿病，約為人口的十分之一。有750萬人離不開胰島素，其中包括150萬每日三餐前都要注射的I型糖尿病患者——I型病一般于兒童和青壯年時期開始發(fā)病，很可能得自遺傳，無法預(yù)防也無法治愈。

ADA和南加州大學(xué)的報告顯示，2007年到2016年間，主要品牌的胰島素標(biāo)價上升了252%，凈價上升了57%。周邊產(chǎn)品的價格也漲上了天：血糖試紙每月要298美元、針頭68美元、注射器238美元……

當(dāng)?shù)貢r間2018 年5月10日，美國明尼蘇達(dá)州里奇菲爾德，在家中，妮可·史密斯-霍特展示一條紀(jì)念她兒子亞歷克的毯子（東方IC 圖）

而根據(jù)最新統(tǒng)計，美國家庭年平均收入為61372美元。

雖然由于醫(yī)療保險和退稅，大多數(shù)美國人不用支付原價購買胰島素，但有些人卻不得不這么做，特別是那些沒有保險或者保險自付金額過大的人——耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計，將近四分之一的美國糖尿病患者沒有遵照醫(yī)囑使用胰島素。

萬般無奈之下，一些患者冒險選擇自行減藥，減少注射頻次和劑量，或者違背醫(yī)囑、改用更便宜的胰島素品牌。這么做的風(fēng)險毋庸置疑：血糖控制不佳會導(dǎo)致失明、腎功能衰竭、截肢、心臟病和中風(fēng)，短期內(nèi)胰島素不足的患者可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA），在幾天、甚至幾小時內(nèi)喪命。

部分患者和他們的家人決定為自己的命運(yùn)挺身而斗。他們上網(wǎng)尋找胰島素“黑市”，和賣家在咖啡館和商場停車場接頭：兩輛車并排停在一起不熄火，雙方一手交錢一手交貨，就像毒販交易一樣刺激。貨源可能是醫(yī)生的免費(fèi)樣品或其他病友的捐贈，當(dāng)然更多地是外國的低價藥。

也有人選擇出國掃貨。

“加拿大大篷車之旅”成員妮可·史密斯-霍特說，雖然美國和加拿大互相開放邊境、在加拿大買胰島素也不需要處方，但自己和同伴們還是隨身攜帶處方等，好向美國邊境巡邏隊證明并不是要做轉(zhuǎn)手倒賣生意。

也有人選擇南下。27歲的艾米莉·麥基聽說有患者要組團(tuán)去墨西哥的蒂華納買胰島素，立刻上網(wǎng)入了團(tuán)。艾米莉當(dāng)時在加利福尼亞州工作，搭車從圣地亞哥去蒂華納往返車票5美元，6個月的胰島素100美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于她用醫(yī)保需要支付的1300美元。

美國政府顯然并不支持出境“掃藥”。“在大多數(shù)情況下，個人將藥物進(jìn)口到美國供個人使用是違法的。”美國食品和藥物管理局（FDA）把這句話寫到了自家網(wǎng)站上。

“我不認(rèn)為解決方案是在美國之外”

妮可并沒有在加拿大買胰島素，她加入“加拿大大篷車之旅”只是為了抗議——2年前，她的兒子亞歷克·史密斯已經(jīng)因?yàn)镈KA去世。

亞歷克在24歲生日前幾周被檢出患有I型糖尿病，他工作的餐廳不提供醫(yī)保，3.5萬美元的年薪也使他超過了明尼蘇達(dá)州醫(yī)療補(bǔ)助的收入限額。妮可幫兒子找遍了保險市場，但沒有一個是他負(fù)擔(dān)得起的——對于已確診的患者，保險公司毫不留情。

當(dāng)?shù)貢r間6月29日，加拿大安大略省倫敦，購買到低價胰島素后，“加拿大大篷車之旅”參與者們沖出藥房（@視覺中國 圖）

每月超過1300美元的胰島素費(fèi)用，將近他半個月的工資?！八恢痹谧孕袦p藥，試圖撐到下一次發(fā)工資?！蹦菘烧f。2017年6月27日，她接到電話：亞歷克被發(fā)現(xiàn)死在公寓里，距離發(fā)薪日只剩3天。

1922年的夏天，弗雷德里克·班廷和助手發(fā)現(xiàn)了胰島素，次年因此獲得諾貝爾獎。他們把專利賣給了多倫多大學(xué)，索價僅僅1美元?！斑@些發(fā)現(xiàn)者做了偉大的人道主義之舉，他們希望自己的發(fā)現(xiàn)是給人類的一份禮物。”歷史學(xué)家邁克爾·布利斯說。

但在今天的美國，胰島素的價格卻以其發(fā)現(xiàn)者做夢都想不到的速度飆升。三大主要供應(yīng)商——美國的禮來（Eli Lilly）、丹麥的諾和諾德（Novo Nordisk）和法國的賽諾菲（Sanofi），其胰島素零售價都接近300美元。根據(jù)IBM沃森健康的數(shù)據(jù)，賽諾菲熱銷的胰島素品牌來得時（Lantus）在2001年推出時每瓶售價35美元，現(xiàn)在是270美元。諾和諾德的諾和銳（Novolog）在2001年定價為40美元，2018年7月則為289美元。

藥價上漲部分歸因于科技進(jìn)步。幾十年前病人使用的胰島素是從動物身上提取的、使用簡單的注射器注入體內(nèi);現(xiàn)在的胰島素則是用基因技術(shù)手段人工合成制造的，用藥方式也從針頭注射變成了胰島素泵、胰島素筆，還有各種各樣的血糖快速檢測儀等。所有這些新技術(shù)都有各自的專利，這些專利可不是一塊錢就賣掉的。根據(jù)2016年發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的一項研究，胰島素成本從2002年的每毫升4.34美元上漲到了2013年的每毫升12.92美元。

但批評者認(rèn)為，胰島素的價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了任何創(chuàng)新?！癐型國際”就是其中的翹楚，他們在社交媒體上創(chuàng)建了“#insulin4all”（為所有人的胰島素）標(biāo)簽——該組織的創(chuàng)始人，現(xiàn)年30歲的伊麗莎白·菲菲斯特本人也是一位I型糖尿病患者。

“在美國，需要#insulin4all作為一種口號，這真是一種恥辱?！彼f，“美國擁有世界上最好的醫(yī)療保健系統(tǒng)——這就是個神話，因?yàn)檫@個系統(tǒng)的目的是讓美國人破產(chǎn)或死亡，因?yàn)樗麄冑I不起藥?！?/p>

根據(jù)“I型國際”2016年的調(diào)查，美國糖尿病患者每月在胰島素上的平均花銷超過360美元，而在印度這個數(shù)字還不到50美元，在一些歐洲國家，胰島素根本就是免費(fèi)的——這是在美國長大的伊麗莎白2011年移居英國的原因之一。

當(dāng)?shù)貢r間6月29日，在加拿大安大略省倫敦的一家藥房內(nèi)，一位來自美國的“加拿大大篷車之旅”參與者，展示她購買到的加拿大胰島素（@視覺中國 圖）

“我認(rèn)為非常清楚的是，這些制藥公司的價格能定多高就會定多高?！彼f，“因?yàn)獒t(yī)療體制漏洞百出還不透明，它們根本不愁成本上升?！?/p>

制藥公司辯解說，需要真正支付標(biāo)價的患者非常非常有限。禮來稱，美國使用優(yōu)泌樂（Humalog）的患者中，95%每月支付的費(fèi)用不到100美元?！叭揞^”都為需要幫助的患者提供優(yōu)惠，最高可以給藥價打一折。

許多人對此并不領(lǐng)情，他們不知道制藥公司的恩惠能持續(xù)多久，而且他們認(rèn)為恩惠掩蓋了真正的問題所在。

“我不認(rèn)為解決方案是在美國之外?！备窳仲惖抡f，“加拿大人能降低藥價，是因?yàn)樗麄冎贫艘?guī)定，以確保他們的公民不會付出太多代價。我們美國還沒有做出這個決定?！?h3>“這就是不公正”

2018年5月初，在亞歷克去世10個月后，妮可飛往印第安納州首府印第安納波利斯的禮來公司總部進(jìn)行抗議。她和一小群抗議者一起聚集在公司門外，手持一張熒光粉色的海報，上面寫著：“你的胰島素救人。你的價格有毒?！?/p>

妮可希望制藥公司首先要使其價格更透明——披露制造一小瓶胰島素的成本，以及每個小瓶的利潤率。她還希望他們降低價格?！八麄儠嬖V你這很復(fù)雜，或者他們無法與你分享這些信息?！彼龑τ浾哒f，“這并不是那么復(fù)雜。他們選擇讓它變得復(fù)雜。這只是貪婪?！?/p>

禮來拒絕討論其定價策略——2017年5月至今，該公司的胰島素并沒提過價。當(dāng)被媒體追問時，公司拿出了一份聲明：“有些人為藥房的胰島素支付了太高費(fèi)用，這是由若干原因造成的——包括高免賠額的保險。我們專注于尋找問題的解決方案。”

在加拿大，胰島素等藥品的價格由聯(lián)邦機(jī)構(gòu)“專利藥價格評估委員會”控制。而在美國，這是由市場決定的。禮來，賽諾菲和諾和諾德多年來一直在遭受“價格壟斷”指控，它們也一直在否認(rèn)。2010年，墨西哥政府對禮來和三家墨西哥公司因胰島素價格勾結(jié)而處以罰款;在美國，則有一名聯(lián)邦檢察官和至少5名州檢察長目前正在調(diào)查“三巨頭”的定價行為。2018年10月，明尼蘇達(dá)成為第一個因胰島素價格起訴這些公司的州。

在美國，圍繞著胰島素價格的，是一個復(fù)雜的謎局。除了制藥公司和保險公司，還有一個鮮為人知的利益實(shí)體：藥房福利管理人員（PBM）和藥店。PBM掌管保險計劃里的處方藥福利，代表保險公司與制藥公司協(xié)商折扣?！懊慨?dāng)PBM獲得更大的折扣時，制造商就有動力提高價格來彌補(bǔ)損失?！辈ㄊ款D大學(xué)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家瑞納·康提表示。這部分解釋了為何標(biāo)價上升并為給制藥公司帶來相應(yīng)的利潤。禮來的發(fā)言人說，過去5年他們的凈價實(shí)際上還下降了;賽諾菲說，2019年的胰島素利潤比2012年下降了25%。

當(dāng)?shù)貢r間3月3日，美國紐約，輝瑞制藥公司全球總部外，抗議者舉行集會——今年年初，輝瑞制藥公司宣布旗下40種藥物售價上漲（ 東方IC 圖）

“這幾乎就像是個歌舞伎劇院，每個人都指向另一個人說‘不是我，是他。”哈佛醫(yī)學(xué)院講師羅靜說。

這些公司都是強(qiáng)大的利益集團(tuán)。2017年，包括制藥公司和PBM在內(nèi)的制藥和保健品行業(yè)共花費(fèi)了近2.8億美元用于政治游說，在全美20大行業(yè)中排名第一。甚至一些患者的代言組織，例如ADA，也從制藥公司獲得數(shù)百萬美元的資助。該行業(yè)還為政府提供了一扇旋轉(zhuǎn)門：現(xiàn)任美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部長阿列克斯·阿扎爾在2017年之前就是禮來的美國分部總裁。在他任上，該公司的胰島素價格翻了一番?，F(xiàn)在，他負(fù)責(zé)監(jiān)督政府減低藥價。

“特朗普總統(tǒng)和阿扎爾部長都堅定地致力于降低藥品價格?！痹摬堪l(fā)言人在一封發(fā)給《華盛頓郵報》的電子郵件中寫道?！八麄儗M(jìn)口處方藥的態(tài)度都非常開放，只要進(jìn)口能夠安全地實(shí)現(xiàn)，并為美國患者帶來真正的效果?！?/p>

在妮可造訪禮來4天后，2018年5月11日，特朗普和阿扎爾站在白宮玫瑰園，揭開了“美國病人優(yōu)先”，即政府“降低藥品價格和減少自付費(fèi)用藍(lán)圖”的序幕。總統(tǒng)告訴在場的人群，“我們的藥房柜臺將有更嚴(yán)厲的談判，更多的競爭和更低的價格。它很快就會開始生效?！?/p>

一些藥價的確下降了，但胰島素沒有——2018年7月，諾和諾德將兩種胰島素藥物的定價提高了5%。

“加拿大大篷車之旅”的第一次北上行動，得到了部分加拿大人的支持，但也有人指責(zé)他們這是藥品掠奪，畢竟美加兩國的人口相差近10倍，哪怕很小比例的美國患者造訪都會給加拿大造成極大壓力?！拔覀兟牭胶芏嘣u論，比如‘加拿大需要豎起一堵墻?！蹦菘烧f?！拔耶?dāng)時想，‘哦，來吧。”

組織者表示，他們會繼續(xù)北上，希望這樣能讓更多人看到，藥品價格是怎么把普通人推向極端的?！爱?dāng)你的醫(yī)療保健系統(tǒng)很壞時，好人也就跟不法分子一樣了?！崩巍じ窳仲惖抡f。“這令人沮喪。這就是不公正。”