熊域皎 鮑永強(qiáng) 陳科帆 袁術(shù)生
【摘 要】目的:分析我院近4年感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)患者的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)特點(diǎn)、治療和預(yù)后。方法 回顧性分析我院2015年1月至2018年12月收治的41例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料。結(jié)果:41例IE患者的男女比例為4.1:1,患者平均年齡53.41歲,有一半以上合并心臟基礎(chǔ)疾病,其中以非風(fēng)濕性心臟瓣膜病多見(jiàn),但是無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病者(19例,46.34%)在增加。血培養(yǎng)陽(yáng)性21例(51.22%),其中金黃色葡萄球菌(6例,28.57%)是最常見(jiàn)的致病菌,鏈球菌屬(4例,19.05%)次之。外科治療治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于單純內(nèi)科治療。結(jié)論:感染性心內(nèi)膜炎患者的發(fā)病年齡增大,心臟基礎(chǔ)疾病以非風(fēng)濕性心臟瓣膜病為主,心臟雜音、發(fā)熱及貧血是主要臨床表現(xiàn),最常見(jiàn)病原體為金黃色葡萄球菌,外科手術(shù)治療可有效改善患者預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】:感染性心內(nèi)膜炎 ?臨床表現(xiàn) ?病原菌 外科治療
Abstract Objective: To analyze the clinical manifestations, pathogenic characteristics, treatment and prognosis of patients with infective endocarditis (IE) in our hospital for 4 years. Methods The clinical data of 41 patients with infective endocarditis admitted to our hospital from January 2015 to December 2018 were retrospectively analyzed. RESULTS: The ratio of male to female in 41 patients with IE was 4.1:1, and the average age of patients was 53.41 years. More than half of them had heart disease, including non-rheumatic valvular disease, but no heart disease (19 cases, 46.34). %) is increasing. Blood culture was positive in 21 cases (51.22%), of which Staphylococcus aureus (6 cases, 28.57%) was the most common pathogen, followed by Streptococcus (4 cases, 19.05%). The cure rate of surgical treatment was significantly higher than that of simple medical treatment. Conclusion: The age of onset of patients with infective endocarditis is increased. The basic diseases of the heart are mainly non-rheumatic valvular heart disease. The main clinical manifestations of heart murmur, fever and anemia are the most common pathogens.
Key words Infective endocarditis, Clinical manifestations, Causative microorganism, Surgical therapy
【中圖分類(lèi)號(hào)】R248.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2019)07-03--01
感染性心內(nèi)膜炎為病原微生物感染心臟內(nèi)膜表面的嚴(yán)重感染性疾病,病情重,病死率高。近年來(lái),隨著免疫抑制劑的使用,抗菌藥物的廣泛使用,人工起搏器的植入、心臟瓣膜和導(dǎo)管手術(shù)的增加,IE的發(fā)病率有上升趨勢(shì),IE的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病原菌的構(gòu)成及耐藥情況已發(fā)生變化,給臨床早期診斷和治療帶來(lái)困難[1, 2]。本研究回顧性分析我院IE患者的臨床資料,為臨床及時(shí)合理使診治提供參考。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象資料
收集樂(lè)山市人民醫(yī)院2014年1月1日到2018年12月31日收治的符合改良的Duke標(biāo)準(zhǔn)確診為IE的41例病例。患者均知情同意。
1.2 研究方法
本研究采用回顧性方法收集并分析41例確診IE患者的臨床資料,包括基本情況、贅生物分布、臨床表現(xiàn)、病原菌構(gòu)成,治療情況與結(jié)局。
1.3 菌株來(lái)源及鑒定
我院41例IE患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本。按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第三版)對(duì)臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行接種、分離、培養(yǎng),采用Microscan Walk Away 40生化藥敏鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。
1.4 統(tǒng)計(jì)分析
采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及統(tǒng)計(jì),P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 基本情況
41例IE患者中,男性33例,女性8例,男女比例4.1∶1,年齡22~80歲,平均年齡53.41歲,IE發(fā)病率較高的年齡段為61~70歲(29.3%)、41~50歲(24.4%)。具體年齡分布情況如下:21~30歲(4例,9.76%),31~40(4例,9.76%),41~50歲(10例,24.39%),51~60歲(7,17.07%),61~70歲(12例,29.27%),71~80歲(4例,9.76%)。41例IE患者中有22例(53.66%)存在基礎(chǔ)心臟病,其中非風(fēng)濕性心臟瓣膜病7例(17.07%),風(fēng)濕性心臟病4例(9.76%),先天性心臟病4例(9.76%),高血壓性心臟病4例(9.76%),心臟手術(shù)3例(7.32%),冠心病2例(4.88%)。有19例(46.34%)患者無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病。
2.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥
41例患者中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)依次為心臟雜音(35例,85.36%),發(fā)熱(28例,68.29%),貧血(26例,63.41%)。此外還有肝脾大、瘀點(diǎn)、栓塞等。發(fā)熱患者體溫在38 ~40 ℃不等,發(fā)熱時(shí)間為1天 ~0.5 年。感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥以心力衰竭(25例,60.97%)最為常見(jiàn),其次為栓塞(5例,12.19%)。
2.3 贅生物分布情況
41例患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(Transthoracic echocardiography,TTE)檢查,有39例(95.12%)患者為贅生物陽(yáng)性,且多累及左心系統(tǒng)。左心IE患者32例(78.05%),右心IE患者6例(14.63%),左右心均受累者2例(4.88%),有2例心臟彩超未明確提示累及瓣膜。主動(dòng)脈瓣贅生物22例(53.66%),二尖瓣贅生物8例(19.51%),主動(dòng)脈及二尖瓣均有贅生物1例(2.44%),左室壁贅生物1例(2.44%),三尖瓣贅生物4例(9.76%),肺動(dòng)脈瓣贅生物2例(4.88%),二三尖瓣均有贅生物1例(2.44%),二三尖瓣及主動(dòng)脈瓣均有贅生物1例(2.44%)。
2.4 病原學(xué)檢查
所有病例均進(jìn)行了血培養(yǎng)。培養(yǎng)陽(yáng)性21例,致病菌中17例(80.95%)為革蘭陽(yáng)性菌,其中葡萄球菌屬7例(33.33%,金黃色葡萄球菌6例),鏈球菌屬4例(19.05%),糞腸球菌3例(14.29%),1例銅綠假單胞菌(4.76%),1例肺炎克雷伯桿菌(4.76%)。4例鏈球菌中,草綠色鏈球菌2例,其余僅報(bào)告為鏈球菌屬,未鑒定到群或種。
2.5 治療及轉(zhuǎn)歸
所有患者均予以抗菌治療,41例IE患者中有36例(87.80%)患者接受手術(shù)治療,有2例因經(jīng)濟(jì)或其他選擇自動(dòng)出院,有3例單純進(jìn)行內(nèi)科抗感染治療。36例接受手術(shù)治療的患者有1例死亡,其余35例(97.22%)均好轉(zhuǎn)出院,3例內(nèi)科抗感染治療患者有2例(66.67%)死亡,1例好轉(zhuǎn)出院。
3 討論
我院41例IE患者的男女比例為4.1∶1,提示男性患者IE的發(fā)病率明顯高于女性。本組患者平均發(fā)病年齡53.41歲,發(fā)病率最高的是61-70歲的患者(29.27%),其次是41-50歲(24.39%),這兩個(gè)年齡段的患者占總發(fā)病人數(shù)的一半以上(53.66%),與文獻(xiàn)報(bào)道相比,發(fā)病平均年齡增大,提示該病的發(fā)病年齡譜發(fā)生著改變[3]。
感染性心內(nèi)膜炎好發(fā)于有基礎(chǔ)心臟病的患者,本組資料約一半患者(53.66%)合并心臟基礎(chǔ)疾病,如非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病或其他心臟疾病等。既往研究發(fā)現(xiàn),50%-80%的感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病的基礎(chǔ)上,近年研究顯示風(fēng)濕性心臟病在IE基礎(chǔ)病因中的比例明顯下降,此次研究中風(fēng)濕性心臟病僅4例(9.76%),其中非風(fēng)濕性瓣膜性心臟?。ㄈ纾豪夏晷孕陌昴げ。┧急壤罡撸?7.07%),這可能與生活水平提高,抗菌藥物廣泛應(yīng)用,急性風(fēng)濕熱的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率明顯減少,風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率亦隨之減少有關(guān)。心臟手術(shù)后作為獨(dú)立的基礎(chǔ)病因占比7.32%,提示對(duì)于此類(lèi)高?;颊?,進(jìn)行治療前后應(yīng)合理使用抗菌藥物預(yù)防IE的發(fā)生。本研究中無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病患者約一半(46.34%),較文獻(xiàn)報(bào)道有上升趨勢(shì),這可能與靜脈藥癮致感染性心內(nèi)膜炎增多、免疫抑制劑的使用及廣泛抗菌藥物使用等有關(guān)。
本研究結(jié)果顯示心臟雜音、發(fā)熱、貧血仍是IE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致,而Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、Roth斑等表現(xiàn)則不常見(jiàn)。本研究中約70%的IE患者有發(fā)熱,且有發(fā)熱長(zhǎng)達(dá)半年的,因此對(duì)于長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱的患者應(yīng)該考慮IE的可能。IE的并發(fā)癥以心力衰竭最常見(jiàn),有文獻(xiàn)報(bào)道,急性心力衰竭與IE死亡相關(guān);其次為栓塞,常見(jiàn)腦栓塞和脾栓塞,栓塞有時(shí)也是IE的首發(fā)癥狀,因此臨床上出現(xiàn)不明原因的栓塞時(shí)應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。
超聲心動(dòng)圖不僅能發(fā)現(xiàn)心臟病變,還能準(zhǔn)確判斷IE患者的贅生物位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、損傷瓣葉。由于我國(guó)感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽(yáng)性率低,超聲心動(dòng)圖的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)就顯得尤為重要。本組資料中41例IE患者,有39例贅生物陽(yáng)性,且以左心贅生物(最多見(jiàn)為主動(dòng)脈瓣贅生物(22例,53.66%),其次二尖瓣贅生物(8例,19.51%))最常見(jiàn),可能與以下兩個(gè)原因有關(guān):一是“文丘里”現(xiàn)象,二是瓣膜受感染的頻率與其受到損傷的可能性成正比,高壓力血流中的瓣膜所受血流壓力最高,而二尖瓣及主動(dòng)脈瓣所受到的血流壓力最大,因此左心贅生物發(fā)生的可能性大于右心,這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。因此,臨床高度懷疑IE的患者應(yīng)早期完善并動(dòng)態(tài)觀察超聲心動(dòng)圖結(jié)果,早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療。[3]
血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷IE的主要指標(biāo)之一,我院IE患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率51.22%,稍高于國(guó)內(nèi)報(bào)道,但遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道的65-90%。我院血培養(yǎng)率較低可能與患者到我院就診前已接受抗菌藥物治療有關(guān)。IE的致病菌譜發(fā)生了較大變化,且存在地域差異。[4]
抗菌藥物的使用能大大降低IE患者的病死率,但是外科手術(shù)治療能進(jìn)一步降低病死率。有文獻(xiàn)報(bào)道,早期手術(shù)可明顯降低IE患者的短期及長(zhǎng)期病死率,因此所有IE患者在病程早期,都應(yīng)向心內(nèi)科和胸外科醫(yī)師評(píng)估手術(shù)利弊。本研究中,選擇手術(shù)治療的患者病死率較單純內(nèi)科抗感染治療患者的病死率低(p=0.000)。
綜上所述,我院IE患者多發(fā)于男性,平均發(fā)病年齡53.41歲,發(fā)病高峰年齡段61~70歲,且有一半以上合并心臟基礎(chǔ)疾病,但是無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病者比例在增加;絕大多數(shù)患者可見(jiàn)心臟贅生物,以左心贅生物最多見(jiàn);有心臟雜音患者居多,伴發(fā)熱、貧血等。IE的致病菌仍以革蘭氏陽(yáng)性菌為主,葡萄球菌屬躍居第一,鏈球菌屬次之。在使用抗菌藥物前行血培養(yǎng),并反復(fù)多次血培養(yǎng)明確病原菌及其耐藥情況,或結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)情況,選擇有效抗菌藥物,并及早外科手術(shù)治療。但本研究也存在局限性,如樣本量較小、未進(jìn)行多中心、大樣本研究等,有待后續(xù)研究深入探討。
參考文獻(xiàn)
張?jiān)罚?任鵬濤, 楊婧, 劉婷婷, 閆慶輝, 張國(guó)建. 感染性心內(nèi)膜炎患者臨床特征與預(yù)后影響因素分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2016. 26(07): 1531-1532+1535.
陳星偉, 劉亞欣, 于歡等. 阜外醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎300例臨床特征分析. 中國(guó)循環(huán)雜志. 2018. 33(11): 1102-1107.
王逸群,馮莉莉,熊輝,陳旭巖,馬序竹,龔曉杰,宋琳琳.感染性心內(nèi)膜炎病因與病原學(xué)的相關(guān)性分析[J].臨床誤診誤治,2018,31(04):85-89.
葉飛,張蓉,周世文.我院162例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床和病原學(xué)特征分析[J].中國(guó)藥房,2017,28(29):4076-4080.