看病貴現(xiàn)象的形成機(jī)理及其治理路徑

彭莉莉

摘 要：從以往二十多年的歷程來看，我國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面發(fā)生了一系列的變化，雖然政府部門曾先后多次采取措施控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但是醫(yī)療價(jià)格卻逐漸趨于商業(yè)化。突出的看病貴問題，已成為社會(huì)上不亞于三農(nóng)問題的一大弊病。在患者和醫(yī)院兩大矛盾面的背后實(shí)際是醫(yī)院和政府如何采取有效的政策，制定合理的公共醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，減輕患者在看病過程中的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。基于公共產(chǎn)品定價(jià)理論，以一個(gè)新的視角研究我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)存在的問題以及原因，在此基礎(chǔ)上提出政府和醫(yī)院完善定價(jià)體系的建議，以期有效緩解我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過高的問題。

關(guān)鍵詞：公共產(chǎn)品定價(jià);看病貴;治理路徑

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2019）18-0188-03

一、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的公共屬性分析

（一）公共產(chǎn)品定價(jià)理論

公共產(chǎn)品是兩個(gè)屬性都不具備的一類由公共部門提供的產(chǎn)品，私人產(chǎn)品是兼?zhèn)涓偁幮院团潘郧矣伤饺瞬块T提供的一類產(chǎn)品，介于兩者之間的則是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。然而實(shí)際情況卻比較復(fù)雜，由于存在的公共部門以及市場的失靈，往往公共產(chǎn)品的界定呈現(xiàn)多元化。

價(jià)格關(guān)系到各個(gè)利益相關(guān)者，所以是最敏感的問題。不同于非公共產(chǎn)品，公共產(chǎn)品更多是政策的結(jié)果，政府不以營利為目的，主要追求的是社會(huì)效益以及政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致公共產(chǎn)品在定價(jià)上存在一定的困難。基于公共產(chǎn)品定價(jià)的特殊性，為了公共產(chǎn)品的有效供給和使用，政府部門必須在相關(guān)政策上進(jìn)行規(guī)范或采取相應(yīng)的措施。對于那些關(guān)系民生的公共產(chǎn)品，大多數(shù)都是由政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)格，主要是依據(jù)服務(wù)或商品的平均成本、市場上的供求關(guān)系以及社會(huì)的可承受能力。

（二）醫(yī)療服務(wù)的公共屬性

首先，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為患者提供醫(yī)療技術(shù)、藥品藥具、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療場地、床位，以及對其采取診斷治療和康復(fù)等配套服務(wù)。除此之外，我國的基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是由政府以及其他社會(huì)組織力量構(gòu)建而成的，目的在于對民眾實(shí)行最基本的醫(yī)療照顧服務(wù)，用最基礎(chǔ)的福利保障民眾的生命健康權(quán)。其次，醫(yī)療服務(wù)具備為社會(huì)成員帶來高效益，但自身能夠獲得的經(jīng)濟(jì)效益較低的特點(diǎn)。它關(guān)系到人民群眾的生命健康，與民眾生活的水平和質(zhì)量息息相關(guān)，對社會(huì)的和諧穩(wěn)定起到了至關(guān)重要的作用。因此，醫(yī)療服務(wù)是具備公共物品的特點(diǎn)，是帶有公共性屬性的。準(zhǔn)確來說，基于一些醫(yī)療服務(wù)所帶有的商品性，醫(yī)療服務(wù)也具有一定的私人產(chǎn)品特性，即屬于準(zhǔn)公共物品。

二、看病“貴”在何處

（一）源于心理角度的“貴”

患者在到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，對于要支付的醫(yī)療費(fèi)用在有自己主觀上的價(jià)位也即個(gè)人的心理價(jià)位。如果在就醫(yī)之后，所需花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用超出了自己的預(yù)期，亦或者認(rèn)為所接受的醫(yī)療服務(wù)與自己支付的醫(yī)療費(fèi)用不平衡，沒有達(dá)到自己的理想效果，就會(huì)下意識地認(rèn)為自己花出去的費(fèi)用并沒有帶來相應(yīng)的價(jià)值。這種個(gè)人的感知一般是源自個(gè)人的社會(huì)生活的經(jīng)驗(yàn)。

（二）源于經(jīng)濟(jì)角度的“貴”

患者在治療過程中的總醫(yī)療費(fèi)用超出了家庭可支撐的經(jīng)濟(jì)能力水平，為了患者病情的緩解，家人往往需要付出全部的積蓄，嚴(yán)重的還要貸款甚至要去做抵押，形成了因看病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)困難。在看病貴的問題上，若是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，缺乏完善的醫(yī)療保障制度的話，部分患者無法承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用，很多棘手的病情無法得到及時(shí)的救治。

（三）源于社會(huì)角度的“貴”

全社會(huì)的經(jīng)濟(jì)水平呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢，無論是社會(huì)資源配置的規(guī)模還是社會(huì)總收入，都在持續(xù)上漲的過程中。而對于醫(yī)療費(fèi)用來說，它是屬于社會(huì)上的支出項(xiàng)，如若支出項(xiàng)的增加超過了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，無疑帶來的結(jié)果是社會(huì)能夠帶來的福利將不斷減少。

三、公共產(chǎn)品定價(jià)理論視角下看病貴現(xiàn)象產(chǎn)生的原因

（一）從醫(yī)院層面探析

1.藥品定價(jià)虛高。在一般的市場規(guī)律下，若產(chǎn)品的供給大于需求，產(chǎn)品會(huì)呈現(xiàn)價(jià)格走低的趨勢。然而在醫(yī)療行業(yè)中，越貴的藥品卻越好賣。人們出于心理上的暗示，本能地認(rèn)為藥價(jià)越高，療效越好。實(shí)際上，大多數(shù)高價(jià)藥品和同藥效但價(jià)格低廉藥品的效果并無差別。藥品企業(yè)受利益驅(qū)使，使得藥品的定價(jià)與實(shí)際價(jià)值不相匹配。除此之外，藥品的出廠價(jià)格到出售價(jià)格中間存在多層灰色鏈條，藥品出廠到出售之間需要經(jīng)過5—10個(gè)中間環(huán)節(jié)，每經(jīng)過1個(gè)中間環(huán)節(jié)，藥價(jià)就要以幾何倍數(shù)增長。

2.醫(yī)患信息不對稱滋長醫(yī)師的不道德行為。在醫(yī)療行業(yè)中確實(shí)存在種種不正之風(fēng)。首先，醫(yī)生能夠充分了解患者的病情、如何用藥以及治療的預(yù)期效果。患者在缺乏信息的情況下無法決定如何用藥，因此患者往往充分相信醫(yī)生，委托其做出相應(yīng)的對策。其次，患者和醫(yī)生的利益偏好不同，醫(yī)生會(huì)根據(jù)所占的信息優(yōu)勢，更傾向于為自身謀取最大化的利益。在為患者治療的過程中，為其提供價(jià)格相對高昂的治療器械及藥材。甚至為患者制定不必要的身體檢查或是多開藥方，以此增加個(gè)人收入。除此之外，為了家屬能夠獲得最好的治療和待遇，難免會(huì)討好醫(yī)生，因此收紅包這個(gè)灰色收入地帶也層出不窮。

3.醫(yī)療服務(wù)公共性淡化。醫(yī)療服務(wù)中大部分公立醫(yī)院為我國醫(yī)療事業(yè)提供了絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院的公共性直接影響了醫(yī)療事業(yè)公益性的強(qiáng)弱。然而，隨著國家對醫(yī)院的投入的力度相對減弱，大多數(shù)醫(yī)院沒有及時(shí)對醫(yī)院加強(qiáng)建設(shè)，都是以扭曲的用藥養(yǎng)醫(yī)的模式存在和維持醫(yī)院的運(yùn)作，無形中增加了患者的負(fù)擔(dān)。這種模式必然使得醫(yī)院的公共性、公益性的理念不斷減弱，為整個(gè)社會(huì)謀福祉的動(dòng)機(jī)淡化，醫(yī)療服務(wù)的可及度逐步減退。

（二）從政府層面探析

1.政府的資源投入不足。大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的工資都是從醫(yī)院的收入中支取，而且醫(yī)院中擁有聘用和合同制的醫(yī)務(wù)人員達(dá)到了60%以上，全國的醫(yī)務(wù)人員更是上千萬之多，就算政府在衛(wèi)生方面支出都用在醫(yī)務(wù)人員的工資上也滿足不了目前的實(shí)際需要。醫(yī)院不得不走向追逐利益的道路。除了醫(yī)務(wù)人員的工資，醫(yī)院的器械設(shè)備技術(shù)的更新、醫(yī)院公共設(shè)施的基本建設(shè)等等，都需要大量的財(cái)政投入，而政府對醫(yī)療行業(yè)的財(cái)政投入確實(shí)不足以滿足當(dāng)下醫(yī)院的運(yùn)行條件。相比于中國來說，美國在醫(yī)療行業(yè)的投入占到整個(gè)國民生產(chǎn)總值15%，已經(jīng)建立了相對完善的醫(yī)療救助體系。

2.醫(yī)保體系不完善。由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格超出了其可承受的水平，如今我國建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已成為人們對于醫(yī)療服務(wù)的購買能力的強(qiáng)有力支撐，旨在能夠分擔(dān)患者在治療過程中所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，防止出現(xiàn)因?yàn)橹尾《钢Ъ彝ブЦ赌芰Φ奈C(jī)。當(dāng)前，我國的醫(yī)療保障體系中包含城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合以及公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是看病貴問題凸顯的情況下，仍然存在著醫(yī)保報(bào)銷比例不高以及普及率不足等問題。這兩個(gè)問題的存在不僅有礙于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，更會(huì)影響當(dāng)前看病貴問題的緩解。

3.政府監(jiān)管不力。對于當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)存在的不正之風(fēng)以及藥價(jià)的不合理定價(jià)，政府部門缺乏足夠的規(guī)范措施來解決存在的矛盾。用藥養(yǎng)醫(yī)的模式是在政府部門允許的情況下形成的，政府部門為了補(bǔ)償醫(yī)生的收入來源，默認(rèn)了賺取差價(jià)的行為。醫(yī)方因?yàn)槔娴尿?qū)使，追求高利潤高收益，不斷地為患者采用大處方、多處方，過度檢查以及亂收費(fèi)等不當(dāng)行為一直在滋長。如若政府對這些問題置之不理，看病貴問題無疑會(huì)一直并將長期存在。

四、“看病貴”現(xiàn)象的治理路徑探析

（一）從宏觀視野探析

1.加大對醫(yī)療行業(yè)的投入。政府在近年來的投入逐年減少，作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療服務(wù)勢必要為全社會(huì)的公共利益著想，然而政府投入的財(cái)政、資源讓院方舉步維艱。大多數(shù)公立醫(yī)院除了為百姓看病之外，還要對大災(zāi)大難以及三無病人等承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)院的建設(shè)需要不斷更新更是需要不斷地投入。若無充足的經(jīng)費(fèi)來源，院方也只能夠采取增收費(fèi)用的方式來彌補(bǔ)財(cái)政空缺。對于這個(gè)問題，政府務(wù)必采取相應(yīng)的政策，對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)加大財(cái)政及資源投入，明確在政府財(cái)政支出中應(yīng)占相當(dāng)?shù)谋壤?。政府投入成立的醫(yī)院是不以營利為目的，因此建立起充分的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的工資、醫(yī)療設(shè)備的采購以及醫(yī)院的基本建設(shè)應(yīng)全權(quán)由政府部門支出。除此之外，更應(yīng)平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療行業(yè)的均衡投入，以保證農(nóng)村的公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與壯大。

2.改善藥品定價(jià)方式。治療過程中產(chǎn)生的高昂的藥品費(fèi)用，給患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)部門形成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，有效地壓低藥品費(fèi)用的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是怎樣對藥品進(jìn)行合理的定價(jià)。治理藥品的價(jià)格過高，究其根源實(shí)質(zhì)上就是沒有對藥品的生產(chǎn)成本進(jìn)行合理的制定，沒有控制差價(jià)之間不合理的利潤空間。首先，應(yīng)通過相關(guān)的政策規(guī)定，遏制藥品出售環(huán)節(jié)人員的不正當(dāng)行為，從而改變藥品價(jià)格由市場調(diào)控的局面，抑制市場上肆意漲價(jià)的行為。其次，擴(kuò)大政府對藥品價(jià)格的控制，主張由政府指導(dǎo)定價(jià)，增加醫(yī)療服務(wù)能夠帶來的公共效益。藥價(jià)在市場中自由調(diào)節(jié)雖然具有很強(qiáng)的靈活性，但是市場調(diào)節(jié)有盲目和滯后的特點(diǎn)，導(dǎo)致相當(dāng)?shù)纳鐣?huì)資源的浪費(fèi)。政府如若在其中控制，采取一定干預(yù)的手段會(huì)避免這種情況的產(chǎn)生。除此之外，可以吸收新加坡、英國的定價(jià)策略優(yōu)勢。采取取代將藥品放在市場中調(diào)節(jié)的方式，政府強(qiáng)有力的控制價(jià)格的制定，這樣能夠有效地完善藥品的定價(jià)策略，緩解看病貴問題。

3.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大監(jiān)管力度。有關(guān)政府部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合運(yùn)用多種方式，對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府部門加強(qiáng)監(jiān)管，對于不正當(dāng)?shù)男袨檫M(jìn)行一定的處罰和規(guī)范。首先，各地政府部門可出臺對應(yīng)的用藥規(guī)范指南，用實(shí)實(shí)在在的條例規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為;其次，可通過建立覆蓋性的醫(yī)療用藥的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測平臺，實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療和用藥行為。對于百姓關(guān)注的藥品回扣、過度檢查等問題嚴(yán)肅處置，一定的階段可采取司法手段。通過建立起相關(guān)政策和網(wǎng)絡(luò)平臺，減少醫(yī)務(wù)人員不合理的用藥、檢查、收費(fèi)的情況。同時(shí)，更要進(jìn)一步完善醫(yī)療行業(yè)的各個(gè)項(xiàng)目、藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的透明度，將收費(fèi)的詳情公示，并附上價(jià)格參考依據(jù)、監(jiān)督電話、舉報(bào)電話等，方便民眾隨時(shí)監(jiān)督。另外，采取為住院患者制定專門的費(fèi)用清單，派專人親自將清單送至家屬或患者處核對確認(rèn)，出院時(shí)親自簽字后結(jié)賬。

4.加大對公共衛(wèi)生的投入。隨著人民生活水平的不斷上升，人們吃得飽喝得足，以往發(fā)病率較小的疾病如今大大增高，比如腫瘤、癌癥和心腦血管疾病的發(fā)病率當(dāng)下處于不斷上升的趨勢。除此之外，許多傳染極高的病也是有上升的趨勢。這些癌癥、傳染病的高發(fā)使得患者面臨醫(yī)療時(shí)難以承擔(dān)高昂的費(fèi)用而陷入困境。因此，相關(guān)政府部門必須重視，許多傳染率極高的疾病與食品的衛(wèi)生以及環(huán)境的污染有密切關(guān)系，要加強(qiáng)預(yù)防，對此類疾病進(jìn)行有效的控制，幫助民眾養(yǎng)成健康的生活方式。同時(shí)，國家需要對于公共衛(wèi)生的投入加大力度，對于一些發(fā)病率極高的疾病采取免費(fèi)治療的方式，減輕患者個(gè)人以及家庭的負(fù)擔(dān)，以此緩解民眾看病貴的這個(gè)“心頭病”。

（二）從微觀角度來看

1.加強(qiáng)醫(yī)生的道德觀建設(shè)。醫(yī)院既存在需要為自身的發(fā)展上取得經(jīng)濟(jì)效益的行為，也需要為廣大民眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，如何在利益與職責(zé)上取得平衡是每一位醫(yī)生需要深思熟慮的。醫(yī)德修養(yǎng)的過程，即不斷推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的思想與道德素質(zhì)向更深層次發(fā)展。因此，為了有效解決看病貴的問題，不能遺漏對醫(yī)務(wù)人員道德風(fēng)尚的深化和提升。首先，對于每一名新上崗的醫(yī)務(wù)人員都要進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的崗前培訓(xùn)，為醫(yī)院引進(jìn)技術(shù)好有職業(yè)道德的人才，堅(jiān)持用教育和輿論的手段，使醫(yī)務(wù)人員樹立正確的職業(yè)意識和價(jià)值觀。其次，對于在崗的人員運(yùn)用立法或制定相關(guān)條例的手段來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，根據(jù)不同的崗位制定相應(yīng)的道德規(guī)范條例，使其成為醫(yī)務(wù)人員工作的標(biāo)準(zhǔn)。

2.對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施績效考核。在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行道德觀建設(shè)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同的崗位特點(diǎn)，制定一套績效考核制度。考核是一種有效的約束機(jī)制，通過將個(gè)人表現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金、職位評定等關(guān)系到切身利益的事務(wù)相掛鉤，以此來鞭策醫(yī)務(wù)人員。首先，可通過患者對于醫(yī)務(wù)人員的滿意度，通過問卷調(diào)查、住院患者采取面談、出院患者使用電話回訪等形式來獲得患者對于醫(yī)務(wù)人員的滿意度與相關(guān)意見，并制定相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施。除此之外，另一個(gè)有效的考核指標(biāo)就是對于床位的周轉(zhuǎn)次數(shù)。實(shí)際上，大多數(shù)住院患者的醫(yī)療費(fèi)用是呈隨著治療日程的增加而遞減的趨勢，住院時(shí)的費(fèi)用往往是最高的。周轉(zhuǎn)次數(shù)的提高一定程度上有利于醫(yī)院收入的增長，所以在保證患者醫(yī)療效果一定的情況下，盡可能減少患者的住院時(shí)長以減少患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而緩解看病貴的情況。

3.提高醫(yī)務(wù)人員的待遇。由于醫(yī)生的薪資待遇低，為了獲得足夠的收入，很多醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)吃回扣的行為。為了解決用藥養(yǎng)醫(yī)的行為，緩解看病貴的現(xiàn)實(shí)問題，根本上要解決醫(yī)務(wù)人員的尷尬境地。提高醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇，特別是醫(yī)院的中堅(jiān)力量，讓正當(dāng)?shù)氖杖胩娲乜?、替代灰色地帶的收入。除了政府部門提升對醫(yī)務(wù)人員的平均工資水平之外，還可通過在藥品生產(chǎn)和流通的環(huán)節(jié)中嚴(yán)格控制，避免各類醫(yī)藥代表的出現(xiàn)，實(shí)行零差價(jià)藥品出售。此舉不僅減少了醫(yī)務(wù)人員拿回扣的機(jī)會(huì)，還增加了生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥企業(yè)的利潤。政府部門再將利潤增加的部分實(shí)行部分征收的措施，將通過減少中間人的回扣而為生產(chǎn)企業(yè)增加的利潤進(jìn)行再分配，將其中主要的部分以正當(dāng)?shù)男问椒颠€給醫(yī)院，旨在提高醫(yī)務(wù)人員的工資。醫(yī)務(wù)人員因此感受到在醫(yī)療行業(yè)這個(gè)崗位上的尊嚴(yán)感與體面感，進(jìn)而能夠?qū)颊呖茖W(xué)用藥，合理搭配，防止醫(yī)務(wù)人員開大處方、用貴藥等行為。

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