劉丹

[提要] 加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重點(diǎn)內(nèi)容，預(yù)算內(nèi)部控制是內(nèi)部控制建設(shè)的重中之重。本文以公立醫(yī)院改革為背景，對(duì)預(yù)算內(nèi)部控制各環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行分析，就如何完善公立醫(yī)院預(yù)算管理、實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預(yù)算管理;內(nèi)部控制

中圖分類號(hào)：F27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2019年4月23日

一、問題的提出

近年來，國(guó)家對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制越來越重視。公立醫(yī)院作為公益類事業(yè)單位，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的核心，是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療的主體，然而公立醫(yī)院在很多方面仍然存在不足，如醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)院趨利行為及醫(yī)療腐敗等已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問題，急需建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性的新運(yùn)行機(jī)制。根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制包括預(yù)算業(yè)務(wù)控制、收支業(yè)務(wù)控制、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)控制、資產(chǎn)控制、建設(shè)項(xiàng)目控制、合同控制等六項(xiàng)內(nèi)容，其中預(yù)算業(yè)務(wù)控制是公立醫(yī)院業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的重要組成部分，提升全面預(yù)算管理水平，完善預(yù)算編制、審批、執(zhí)行及考核等制度，能夠有效地整合各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)資源，并對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行各環(huán)節(jié)實(shí)行有效監(jiān)督，有利于內(nèi)控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。然而，醫(yī)院預(yù)算管理起步較晚，是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)，2012年新實(shí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確提出要建立健全醫(yī)院的預(yù)算管理制度，對(duì)于如何去做仍然處于不斷摸索的初級(jí)階段，加強(qiáng)預(yù)算管理工作的任務(wù)艱巨。

二、公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制存在的問題

（一）外部環(huán)境變化頻繁，對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理影響較大。近年來，公立醫(yī)院一直處于改革浪潮之中，外部環(huán)境的變化，給醫(yī)院預(yù)算管理帶來了很大的不確定性，增加了工作難度，加大了預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)。2009年新醫(yī)改提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)。到2017年，所有公立醫(yī)院取消了藥品加成。該項(xiàng)改革實(shí)施之后，對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理提出了新要求。收入結(jié)構(gòu)的變化及醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)的設(shè)定，需要醫(yī)院更精細(xì)化的預(yù)算管理，重點(diǎn)在于如何在收入減少的情況下繼續(xù)提高服務(wù)質(zhì)量，降低費(fèi)用開支，確保醫(yī)院收益及醫(yī)務(wù)人員的工資水平保持穩(wěn)定。2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，旨在進(jìn)一步深化改革，加大監(jiān)管力度，并引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理的一體化。該文件給出了明確的績(jī)效考核指標(biāo)體系，為醫(yī)院預(yù)算管理提供指導(dǎo)，同時(shí)也帶來了新的挑戰(zhàn)。

（二）預(yù)算管理流程不科學(xué)。完整的預(yù)算管理流程應(yīng)包括前期的預(yù)算編制、中期的預(yù)算執(zhí)行和控制以及后期的預(yù)算考核。在整個(gè)預(yù)算管理流程中，內(nèi)部控制的思想應(yīng)始終貫穿其中，以確保公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和內(nèi)控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。目前，公立醫(yī)院預(yù)算編制目標(biāo)還不夠明確，在選擇預(yù)算編制方法時(shí)，往往還是采用增量法進(jìn)行編制，預(yù)算編制缺乏全員尤其是業(yè)務(wù)部門的參與，多由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立完成，導(dǎo)致預(yù)算編制數(shù)據(jù)不合理。預(yù)算控制缺乏預(yù)算分析，導(dǎo)致預(yù)算出現(xiàn)問題時(shí)無法及時(shí)糾偏，預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性約束，預(yù)算控制缺乏信息化手段，預(yù)算控制相對(duì)滯后，導(dǎo)致預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目支出配額互相挪用情況普遍存在，超預(yù)算時(shí)，執(zhí)行的預(yù)算調(diào)整程序不規(guī)范，隨意調(diào)整預(yù)算，無法通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)管理的目標(biāo)。缺乏預(yù)算結(jié)果的績(jī)效考核機(jī)制，導(dǎo)致無法合理調(diào)配資源，成本支出浪費(fèi)嚴(yán)重。

（三）預(yù)算內(nèi)容不夠全面。加快內(nèi)部控制建設(shè)步伐，要求公立醫(yī)院構(gòu)建并不斷完善全面預(yù)算管理體系。從預(yù)算內(nèi)容上，全面預(yù)算管理體系應(yīng)包括業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算等。然而，很多公立醫(yī)院的預(yù)算局限于業(yè)務(wù)收入和支出預(yù)算，尚未編制資本性預(yù)算和籌資預(yù)算，未建立完整的全面預(yù)算管理體系。隨著社會(huì)不斷進(jìn)步和人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)健康的關(guān)注和醫(yī)療服務(wù)的需求也越來越高，公立醫(yī)院應(yīng)不斷完善軟硬件設(shè)施的建設(shè)，加大投入，以順應(yīng)社會(huì)需求的變化，這就要求醫(yī)院必須做好投資預(yù)算。而取消藥品加成之后，醫(yī)院收入主要依靠服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助。為滿足快速發(fā)展的資金需求，公立醫(yī)院還應(yīng)積極嘗試新的籌資方式，做好籌資預(yù)算。

三、完善公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制的建議

（一）完善法人治理結(jié)構(gòu)，科學(xué)設(shè)定預(yù)算目標(biāo)。與國(guó)有企業(yè)相似，公立醫(yī)院存在著政府、公立醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及患者等多層委托代理關(guān)系。由于委托代理關(guān)系的存在，一方面增加了公立醫(yī)院的代理成本，加大了內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn);另一方面會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)不夠明確或發(fā)生偏離。建立健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)不僅有利于明確各方責(zé)權(quán)利劃分，更好地實(shí)現(xiàn)資源的有效配置，降低內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和宗旨，為預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定提供更好的指引，同時(shí)也為預(yù)算管理提供重要的制度保障。

公立醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定，應(yīng)從公立醫(yī)院的總體利益出發(fā)，協(xié)調(diào)各層次的利益和行為，不僅要本著科學(xué)、合理、真實(shí)、完整的原則，提高資金使用的規(guī)范性、安全性和有效性，同時(shí)要重視非財(cái)務(wù)指標(biāo)的設(shè)定，增加體現(xiàn)醫(yī)院公益性、服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，并將其合理量化，為后期的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)提供依據(jù)。

（二）改進(jìn)預(yù)算編制流程及編制方法，做好預(yù)算管理事前控制。改進(jìn)預(yù)算編制流程，有利于公立醫(yī)院提高內(nèi)部控制中全面預(yù)算管理的質(zhì)量。首先，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建多層級(jí)的預(yù)算組織結(jié)構(gòu)，自下而上主要包括臨床科室、職能部門、預(yù)算工作委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)以及職工代表大會(huì)四個(gè)層次。借鑒財(cái)政預(yù)算的“二上二下”流程，充分體現(xiàn)全面預(yù)算管理全員參與的程度，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。

在預(yù)算編制過程中，實(shí)現(xiàn)編制覆蓋全院的收入預(yù)算、支出預(yù)算、專項(xiàng)預(yù)算。預(yù)算編制要與科室的實(shí)際業(yè)務(wù)工作量掛鉤，同時(shí)要符合藥占比等政策規(guī)定。編制收支預(yù)算前，先編制事業(yè)計(jì)劃和醫(yī)療計(jì)劃，測(cè)算出每個(gè)科室的門急診人次、出院病人數(shù)、住院床日和床位周轉(zhuǎn)率等及對(duì)應(yīng)的均次費(fèi)用;通過醫(yī)療計(jì)劃和事業(yè)計(jì)劃，再輔助于歷史比例調(diào)節(jié)系數(shù)等方式進(jìn)行編制，控制醫(yī)療次均費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，通過增加工作量實(shí)現(xiàn)收入的增長(zhǎng);對(duì)于衛(wèi)生材料、藥品等變動(dòng)成本的預(yù)算管理應(yīng)采取彈性預(yù)算，真實(shí)地反映在實(shí)際工作量的基礎(chǔ)上應(yīng)該消耗多少成本，從而按彈性預(yù)算調(diào)整預(yù)算后，預(yù)算執(zhí)行分析更能確真實(shí)地反映預(yù)算執(zhí)行狀況，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確度，在預(yù)算內(nèi)控制和差異分析上更具有說服力。除此之外，還應(yīng)將全面預(yù)算與降本增效有機(jī)結(jié)合起來，醫(yī)院總體的降本增效目標(biāo)，并制定每個(gè)科室的分目標(biāo)，并以此作為年度績(jī)效考核的依據(jù)。

（三）完善預(yù)算管理機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行控制。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力，首先要明確各預(yù)算單位的任務(wù)目標(biāo)，各部門領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)簽訂個(gè)人績(jī)效合約，作為年度工作考核的重要依據(jù)。其次，加強(qiáng)預(yù)算管理信息化平臺(tái)建設(shè)。加強(qiáng)資金流動(dòng)管控，將預(yù)算管理系統(tǒng)中的預(yù)算計(jì)劃和財(cái)務(wù)支付管理系統(tǒng)進(jìn)行鏈接，將預(yù)算前置，沒有預(yù)算或預(yù)算不足將不能提報(bào)資金支付申請(qǐng);在采購(gòu)環(huán)節(jié)和消耗環(huán)節(jié)上，能實(shí)現(xiàn)對(duì)物資材料預(yù)算的定額控制;對(duì)于日常管理費(fèi)用和辦公費(fèi)用以及差旅費(fèi)等的報(bào)銷，采用歸口部門控制的方式，但預(yù)算的執(zhí)行核銷要到明細(xì)的核算單元。最后，在預(yù)算執(zhí)行過程中建立預(yù)警機(jī)制，當(dāng)預(yù)算執(zhí)行到一定比例或執(zhí)行到一定額度、計(jì)劃執(zhí)行到一定數(shù)量時(shí)，通過信息系統(tǒng)自動(dòng)提醒的方式來提示用戶預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度狀況，使管理者和預(yù)算執(zhí)行者做到先知先決。同時(shí)，應(yīng)建立異常波動(dòng)指標(biāo)的重點(diǎn)分析監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)組織、分析、改進(jìn)工作中存在的問題，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析提供有效的依據(jù)。

（四）搭建全面預(yù)算考核體系，加強(qiáng)預(yù)算評(píng)價(jià)控制。公立醫(yī)院通過開展預(yù)算績(jī)效考核，能夠科學(xué)調(diào)配各種經(jīng)濟(jì)資源，找準(zhǔn)成本控制點(diǎn)，減少浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，繼而減輕病人負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和自身經(jīng)濟(jì)效益的“雙贏”。因此，公立醫(yī)院應(yīng)以國(guó)家考核指標(biāo)為依據(jù)，結(jié)合自身特點(diǎn)，搭建完善的預(yù)算考核體系。年度終了或重大項(xiàng)目實(shí)施一段時(shí)間后，進(jìn)行預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)。雖然預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)是預(yù)算管理的最終落腳點(diǎn)，但是預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)效果好壞與預(yù)算的編制和執(zhí)行休戚相關(guān)，建議在預(yù)算編制時(shí)設(shè)定明確的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，為預(yù)算評(píng)價(jià)提供依據(jù)。公立醫(yī)院應(yīng)將預(yù)算考評(píng)與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行動(dòng)態(tài)考評(píng)和綜合考評(píng)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行率和偏差率達(dá)不到要求的科室和項(xiàng)目，落實(shí)責(zé)任，兌現(xiàn)績(jī)效。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]喬春華.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制若干理論問題探討[J].會(huì)計(jì)之友，2014（22）.

[2]吳濤.醫(yī)院全面預(yù)算管理促進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)的實(shí)踐[J].財(cái)會(huì)月刊，2015.14.

[3]柯江.全面預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用[J].中國(guó)總會(huì)師，2017.1.

[4]楊雅棋.全面預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部控制中的應(yīng)用研究[J].管理觀察，2017.2.