李靜波, 王俊杰, 蔡紀(jì)堂, 王慧敏, 陳文明

(河南省中醫(yī)院耳鼻喉科,河南 鄭州450002)

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎是由于鼻腔及鼻竇內(nèi)的真菌發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而產(chǎn)生的炎癥［1］,具有變應(yīng)性和易復(fù)發(fā)性,復(fù)發(fā)率為10%～100%［2］,其病因?yàn)槊庖咔虻鞍譏gE 介導(dǎo)的超敏感性、特異性T 細(xì)胞HLA 受體表達(dá)障礙、暴露于特異性的真菌感染、局部黏膜防御機(jī)制損害等［3-4］。目前,變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的治療以手術(shù)為主,但術(shù)后易復(fù)發(fā)；糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥物和免疫治療雖然可減少其復(fù)發(fā)［5］,但具有較大的副作用,而且停藥后癥狀容易出現(xiàn)反彈,故尋找能減輕術(shù)后復(fù)發(fā)、副反應(yīng)小的治療方法或藥物是急需解決的難題。

本研究在蔡福養(yǎng)教授60 余年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,應(yīng)用溫陽(yáng)化濕法治療變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,取得較好療效,并且副作用小,以期探討一種新的治療方式來提高患者生活質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2017 年6 月在河南省中醫(yī)院耳鼻喉科就診的變應(yīng)性真菌性鼻竇炎患者60 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30 例。對(duì)照組男17 例,女13 例；年齡16 ～69 歲,平均年齡(32.8±5.2)歲；病程1.3～10.6 年,平均病程(4.6±1.2) 年,而觀察組男16 例,女14 例；年齡17 ～68 歲,平均年齡(33.2±4.9) 歲；病程1.2～11.3 年,平均病程(4.7±1.1)年。2組患者一般資料比較,無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎的綜合診斷》［6］；②特異性的黏液涂片中可見大量嗜酸性細(xì)胞及真菌成分；③組織學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)真菌成分侵襲；④年齡15～70 歲；⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心肝腎功能不全及精神病患者；②研究期間服用治療變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的中西藥物,可能影響療效判定者；③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏患者。

1.4 給藥

1.4.1 對(duì)照組 ①全麻下按照Messerklinger 方式在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻竇病灶清除和鼻息肉切除術(shù),術(shù)中所見鼻腔、鼻竇內(nèi)多發(fā)息肉、鼻腔及竇腔黏膜水腫、透明膠凍樣物質(zhì)、黃白色干酪樣物、霉菌團(tuán)塊樣物均給予徹底清除；②術(shù)后第2 天靜脈滴注頭孢曲松鈉(上海羅氏制藥有限公司,規(guī)格1 g×1 瓶/盒,批號(hào)H10983036),2.0 g/次,2 次/d,連續(xù)7 d,并口服潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H33021207, 規(guī)格5 mg×100 s), 第1 ～10 天,30 mg/次,2 次/d；第11 ～20 天,20 mg/次,2 次/d；第11～20 天,10 mg/次,2 次/d,同時(shí)給予丙酸氟替卡松噴霧劑 (西班牙Glaxo Wellcome S.A.公司, 批準(zhǔn)文號(hào)H20130189,規(guī)格125 μg×60 撳),2 噴/次,1 次/d,連續(xù)30 d。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予溫陽(yáng)化濕方(附子6 g、桂枝15 g、干姜10 g、車前草15 g、豬苓10 g、澤瀉15 g、辛夷花9 g、蒼耳子9 g、白芷12 g)。術(shù)后第2 天抽取鼻腔填塞物后,局部用溫陽(yáng)化濕方?jīng)_洗術(shù)腔(由河南省中醫(yī)院制劑室制備,過濾、滅菌后分裝500 mL 中藥袋),每天1 次,連續(xù)30 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①VAS 評(píng)分［7］、SNOT-20 評(píng)分［8］、Lund-Kennedy 評(píng)分［9］；②抽取肘靜脈血10 mL,檢測(cè)血清CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平；③糖精實(shí)驗(yàn)［10］檢測(cè)鼻腔黏液纖維清除能力,包括前鼻腔黏液纖維清除時(shí)間、清除率、清除速度；④臨床療效、隨訪12 個(gè)月復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 療效判定 參照《變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎的綜合診斷》［6］。顯效,癥狀完全消退,VAS 評(píng)分＝0 分,Lund-Kennedy 評(píng)分＜1 分；有效,癥狀明顯改善但未完全消退,VAS總評(píng)分減少≥3 分,Lund-Kennedy 總評(píng)分減少≥1 分；無效,癥狀無改善或無明顯改善,VAS、Lund-Kennedy 評(píng)分無明顯減少。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及復(fù)發(fā)率 觀察組患者總有效率96.67%,顯著高于對(duì)照組76.67% (P＜0.05)；觀察組患者隨訪12個(gè)月復(fù)發(fā)率6.67%,顯著低于對(duì)照組23.33% (P＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率比較［例（%），n=30］

2.2 VAS 評(píng)分 治療前,2 組患者VAS 評(píng)分無明顯差異(P＞0.05)。治療后,2 組患者VAS 評(píng)分明顯降低(P ＜0.05),觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者VAS 評(píng)分比較n=30）

表2 2 組患者VAS 評(píng)分比較n=30）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05,**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較,＃P＜0.05

組別 時(shí)間 膿性鼻涕/分 需擤鼻涕/分 打噴嚏/分 鼻涕倒流/分 頭暈/分對(duì)照組 治療前 7.83±2.16 7.24±2.13 6.73±1.46 6.35±1.17 5.26±2.36治療15 d 后 6.17±1.82* 6.08±1.92* 5.13±1.27* 4.83±1.02* 4.01±2.17*治療30 d 后 4.63±1.24* 3.87±1.51* 3.86±1.05* 3.06±0.87** 2.53±1.06*觀察組 治療前 7.72±2.06 7.31±2.06 6.71±1.53 6.43±1.26 5.31±2.53治療15 d 后 4.16±1.72*＃ 4.19±1.62*＃ 3.71±1.16*＃ 3.49±0.63*＃ 2.76±1.13*＃治療30 d 后 2.13±0.83*＃ 1.87±1.04*＃ 1.63±0.73*＃ 1.16±0.42*＃ 1.26±0.76*＃

2.3 臨床癥狀評(píng)分 治療前,2 組患者SNOT-20、Lund-Kennedy 評(píng)分無明顯差異(P＞0.05)。治療后,觀察組患者2 種評(píng)分均明顯降低(P＜0.05),顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者SNOT-20、Lund-Kennedy 評(píng)分比較n=30）

表3 2 組患者SNOT-20、Lund-Kennedy 評(píng)分比較n=30）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,＃P＜0.05

組別 時(shí)間 SNOT-20/分 Lund-Kennedy/分對(duì)照組 治療前 39.17±5.39 9.06±2.51治療15 d 后 30.71±3.92* 3.82±1.73*治療30 d 后 18.28±1.52* 2.43±1.27*觀察組 治療前 7.72±5.41 9.12±2.04治療15 d 后 22.43±3.42*＃ 2.15±1.59*＃治療30 d 后 12.72±1.13*＃ 1.26±0.73*＃

2.4 炎性指標(biāo) 治療前,2 組患者CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平無明顯差異(P＞0.05)。治療后,2 組患者上述水平明顯降低 (P ＜0.05),觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組 (P ＜0.05)。見表4。

表4 2 組患者炎性指標(biāo)比較n=30）

表4 2 組患者炎性指標(biāo)比較n=30）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,＃P＜0.05

組別 時(shí)間 CRP/(g·L-1) PCT/(μg·L-1) IL-6/(pg·mL-1) IL-17/(pg·mL-1)對(duì)照組 治療前 11.63±3.17 0.27±0.13 218.35±73.51 26.27±6.43治療30 d 后 4.76±0.46* 0.24±0.08* 155.40±41.67* 13.26±4.67*觀察組 治療前 11.47±3.21 0.26±0.11 234.91±84.93 25.43±6.61治療30 d 后 2.03±0.35*＃ 0.15±0.03*＃ 83.16±32.18*＃ 7.26±2.83*＃

2.5 鼻腔黏液纖維清除能力 治療前,2 組患者鼻腔黏液纖維清除時(shí)間、清除率、清除速度無明顯差異(P＞0.05)。治療后,2 組患者清除時(shí)間明顯降低(P＜0.05),清除率和清除速度明顯提高(P＜0.05),觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表5。

2.6 不良反應(yīng) 治療組患者不良反應(yīng)(頭痛頭暈、惡心嘔吐、鵝口瘡、消化不良、發(fā)熱、皮疹) 發(fā)生率6.7%,顯著低于對(duì)照組26.67% (P＜0.05)。見表6。

表5 2 組鼻腔黏液纖維清除能力比較n=30）

表5 2 組鼻腔黏液纖維清除能力比較n=30）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,＃P＜0.05

組別 時(shí)間 清除時(shí)間/min 清除率/% 清除速度/(mm·min-1)對(duì)照組 治療前 36.43±2.91 39.82±4.67 3.29±0.47治療30 d 后 24.81±1.53* 65.91±6.81* 6.29±0.61*觀察組 治療前 35.72±2.47 38.43±4.51 3.18±0.42治療30 d 后 18.29±1.16*＃ 81.53±7.62*＃ 8.92±0.73*＃

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%），n=30］

3 討論

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎歸屬中醫(yī)“鼻鼽” “鼻息肉” “鼻痔” 范疇［11］,以鼻腔鼻竇息肉及黏膜水腫為主要臨床表現(xiàn),本病多屬陽(yáng)虛濕盛,陽(yáng)虛則陰盛,陰盛則寒,水濕易于停留,清陽(yáng)不升,濁陰不降,水液停留清竅,從而影響清竅的生理功能,水液代謝障礙是其主要病因。腎陽(yáng)對(duì)津液具有氣化蒸騰作用,并貫徹在水液代謝始終,肺為水之上源,肺主行水,通調(diào)水道,并依賴于腎陽(yáng)溫煦氣化作用；腎在下焦,可將由肺下輸之水液,升清降濁,清者重新布散,濁者形成尿液排出體外,從而調(diào)節(jié)體內(nèi)津液輸布與排泄,維持水液代謝的平衡。肺失宣肅,通調(diào)水道功能失司,腎陽(yáng)虛衰,氣化功能減弱,則水液不行,引起水液代謝障礙,壅滯鼻竅則為鼻息肉；肺臟為風(fēng)冷所乘,則鼻氣不和,津液壅塞,而為鼻齆；冷搏于血?dú)?停結(jié)鼻內(nèi),故變生息肉。著名耳鼻喉科專家蔡福養(yǎng)教授在此理論基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,鼻息肉大多出現(xiàn)于鼻鼽之后,其發(fā)生是在肺、脾、腎三臟虛損基礎(chǔ)之上,感受風(fēng)寒異氣,鼻竅受邪所致,治療本病當(dāng)以溫陽(yáng)化濕、利水通竅法進(jìn)行干預(yù),使陰陽(yáng)平衡,鼻竅通暢。

中醫(yī)藥治療具有免疫調(diào)節(jié)作用,能有效緩解鼻腔黏膜高敏反應(yīng)狀態(tài),療效滿意。溫陽(yáng)化濕法是蔡福養(yǎng)教授60 余年治療鼻息肉的經(jīng)驗(yàn)方,方中以附子為君藥,功效補(bǔ)火助陽(yáng),逐風(fēng)寒濕邪,具有增強(qiáng)免疫功能、抗炎作用；臣以干姜、桂枝,溫陽(yáng)散寒,其中前者味辛、性熱,溫中散寒,其熱氣能行五臟,而后者甘溫,發(fā)汗解肌,溫經(jīng)通脈,助陽(yáng)化氣,平?jīng)_降逆,既可溫扶脾陽(yáng)以助運(yùn)水,又可溫腎陽(yáng)、逐寒邪以助膀胱氣化,而行水濕痰飲之邪；配以車前草、澤瀉,利水滲濕；豬苓歸腎、膀胱經(jīng),能利水滲濕,具有免疫增強(qiáng)作用；辛夷花、蒼耳子、白芷發(fā)散風(fēng)寒、宣通鼻竅,諸藥合用,共奏溫陽(yáng)化濕、利水通竅之功效。

本研究發(fā)現(xiàn),溫陽(yáng)化濕法可有效提高變應(yīng)性真菌性鼻竇炎術(shù)后臨床療效,降低其復(fù)發(fā)率,治療后患者SNOT-20評(píng)分、Lund-Kennedy 評(píng)分、鼻腔黏液纖維清除能力評(píng)分較對(duì)照組改善更明顯,提示其可能具有促進(jìn)黏液纖毛清除功能和抑制真菌生長(zhǎng)。病理生理學(xué)認(rèn)為［12］,真菌進(jìn)入遺傳易感體質(zhì)個(gè)體的鼻腔鼻竇后,逃避了黏液纖毛清除或噴嚏和咳嗽將其排出,將逗留一段足夠長(zhǎng)的時(shí)間以允許其發(fā)芽,發(fā)芽孢子增強(qiáng)了真菌抗原性,致使嗜酸性粒細(xì)胞黏蛋白產(chǎn)生,進(jìn)而促進(jìn)真菌孢子在這種嗜酸性粒細(xì)胞黏蛋白中繼續(xù)生長(zhǎng),這種具有抗原性、不斷生長(zhǎng)的真菌將產(chǎn)生更多嗜酸性粒細(xì)胞黏蛋白,又進(jìn)一步促進(jìn)更多真菌生長(zhǎng),而溫陽(yáng)化濕法可減少稠厚的變應(yīng)性黏蛋白生成,激活黏液纖毛清除功能,抑制炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生和積蓄,以阻礙鼻息肉生長(zhǎng)。同時(shí),溫陽(yáng)化濕法治療后患者CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平明顯改善,可能與其具有提高細(xì)胞免疫、增強(qiáng)抗炎的作用有關(guān)。另外,患者不良反應(yīng)主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng),研究表明干姜提取物可調(diào)節(jié)小鼠神經(jīng)功能,從而緩解其頭痛頭暈癥狀［11］；含有附子的湯劑可有效提高大鼠小腸運(yùn)動(dòng)水平,改善黏膜通透性和惡心嘔吐［13］,以上可能與溫陽(yáng)化濕法干預(yù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組有關(guān),但其相關(guān)性及機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述,溫陽(yáng)化濕法對(duì)變應(yīng)性真菌性鼻竇炎術(shù)患者后療效顯著,并且可有效降低臨床復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率。