閆學(xué)強(qiáng)　李曉龍　孫禎卿　吳杰

【摘要】 目的：探討對沖性顱腦損傷患者采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的效果。方法：回顧性分析2014年5月-2018年5月本院接收的86例對沖性顱腦損傷患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=43，予以常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)）與觀察組（n=43，予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)），觀察兩組的治療情況及相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果：觀察組患者恢復(fù)良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第3天，觀察組患者術(shù)后GCS評分明顯高于對照組，而顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后，觀察組對側(cè)血腫厚度及中線移位程度均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;此外，術(shù)后，觀察組患者白介素-4（IL-4）水平較對照組明顯升高，白介素-2（IL-2）、

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對沖性顱腦損傷患者采取大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的療效明顯，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 大骨瓣開顱減壓術(shù); 對沖性顱腦損傷; 中線移位程度; 對側(cè)血腫厚度

【Abstract】 Objective：To explore the effect of standard craniotomy with large trauma craniotomy and decompression in patients with hedged craniocerebral injury.Method：The clinical data of 86 patients with offset craniocerebral injury admitted to our hospital from May 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed，they were divided into control group（n=43，conventional craniotomy and decompression were performed）and observation group（n=43，standard large craniotomy and decompression were performed），according to the random number table method，the changes of treatment status and related indexes in the two groups were observed.Result：The recovery rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Three days after surgery，GCS score of the observation group was significantly higher and intracranial pressure was significantly lower than those in the control group（P<0.05）;after surgery，contralateral hematoma thickness and degree of midline shift of the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.After surgery，the level of IL-4 in the observation group was significantly higher than that of control group，the levels of IL-2，NSE and TNF-αin the observation group were significantly lower than those in control group（P<0.05）.Postoperative follow-up for 3 months，the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Large bone flap craniotomy for patients with hedged craniocerebral injury has obvious curative effect，it can reduce the inflammatory reaction of the body，reduce the incidence of complications，and it has clinical promotion value.

【Key words】 Large bone flap craniotomy decompression; Hedged brain injury; Degree of midline displacement; Thickness of the contralateral hematoma

First-authors address：Guangdong Sanjiu Brain Hospital，Guangzhou 510510，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.015

對沖性顱腦損傷是一種常見的顱腦外傷類型，常伴有急性硬膜下血腫及腦挫裂傷，具有較高的致殘率及病死率。術(shù)中徹底清除壞死腦組織以及顱內(nèi)血腫，使顱內(nèi)高壓明顯降低是手術(shù)治療的關(guān)鍵。既往采取的骨瓣開顱手術(shù)，由于骨窗范圍不夠大，導(dǎo)致減壓不充分，術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不佳。近年來，有研究顯示，對沖性顱腦外傷患者采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的效果顯著，預(yù)后良好[1]。本研究中通過對2014年5月-2018年5月本院接收的86例對沖性顱腦損傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討對沖性顱腦損傷患者采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月-2018年5月本院接收的86例對沖性顱腦損傷患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合創(chuàng)傷外科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為瞳孔變化、意識障礙等顱腦損傷;均有明確外傷史，致傷原因?yàn)閴嬄鋫?、車禍及跌傷，入院后CT顯示大腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器致命性損傷等患者。并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組：單側(cè)額顳頂開顱，自患側(cè)耳屏前1 cm、顴弓上緣向頂結(jié)節(jié)前1 cm轉(zhuǎn)向頂，相交于中線，止于額部發(fā)際作切口。于顳骨鱗部及額骨顴突各鉆1孔，鋸開12 cm×15 cm大小骨瓣減壓，將蝶骨嵴咬除，將血腫及壞死腦組織徹底清除，必要時將部分額、顳極腦組織切除;雙側(cè)減壓做冠狀切口，于血腫較大，挫裂傷嚴(yán)重側(cè)按上述步驟進(jìn)行減壓，另一側(cè)做局部骨瓣開顱，將血腫及失活腦組織清除后放回骨瓣;合并硬膜外血腫者U形皮瓣開顱，將血腫清除，并將骨瓣放回。對照組：采取區(qū)域性常規(guī)骨瓣開顱，開骨窗范圍：9 cm×10 cm，清除血腫。術(shù)后處理：保持呼吸道通暢，監(jiān)測血糖、血氧飽和度等，并給予亞低溫、脫水利尿、神經(jīng)支持、預(yù)防感染、激素及促醒等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）分別于術(shù)前、術(shù)后第3天對兩組患者的顱內(nèi)壓、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、白介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-4（IL-4）水平變化進(jìn)行測量，并采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進(jìn)行評估，分值與療效呈正相關(guān)[1]。（2）觀察術(shù)后顱腦CT顯示的中線移位程度與對側(cè)血腫變化，其可間接反應(yīng)手術(shù)效果。（3）根據(jù)傷后3個月格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale，GOS）對預(yù)后進(jìn)行評估，恢復(fù)良好：能進(jìn)行日常工作和學(xué)習(xí);輕度殘疾：能恢復(fù)日常生活，但存在行為、認(rèn)知障礙及共濟(jì)失調(diào)、偏癱等殘疾;重度殘疾：認(rèn)知、軀體運(yùn)動有嚴(yán)重殘疾，意識清楚，生活無法自理;植物生存：長期昏迷，無意識，僅有呼吸及心跳;死亡[2]。（4）對患者隨訪3個月，對并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27例，女16例;年齡16～68歲，平均（34.8±2.5）歲;傷后入院時間1～7 h，平均（3.6±1.2）h;入院時GCS評分：6～8分28例，3～5分15例;雙側(cè)額部或顳部挫裂合并血腫11例，單側(cè)額顳部挫裂合并血腫32例，血腫量（46.1±10.3）mL;受傷部位：顳頂15例，頂枕20例，顱后窩8例，其中合并硬膜外血腫2例，合并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血10例。對照組男28例，女15例;年齡15～70歲，平均（34.9±2.1）歲;傷后入院時間1～6 h，平均（3.5±1.1）h;入院時GCS評分：6～8分27例，3～5分16例;雙側(cè)額部或顳部挫裂合并血腫10例，單側(cè)額顳部挫裂合并血腫33例，血腫量（46.2±9.6）mL;受傷部位：顳頂14例，頂枕19例，顱后窩10例，其中合并硬膜外血腫3例，合并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血

9例。兩組患者的年齡、性別、受傷部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組GOS評分情況對比 觀察組患者恢復(fù)良好率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組顱內(nèi)壓及GCS評分對比 術(shù)后第3天，觀察組患者術(shù)后GCS明顯高于對照組，顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組中線移位程度及血腫變化比較 術(shù)后，觀察組對側(cè)血腫厚度及中線移位程度較對照組均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組炎性因子對比 術(shù)后，觀察組患者IL-4水平較對照組明顯升高，IL-2、NSE以及TNF-α水平較對照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 術(shù)后隨訪3個月，觀察組出現(xiàn)1例急性腦膨出，1例腦積水，1例遲發(fā)性血腫，1例腦水腫，并發(fā)癥率發(fā)生為9.3%;對照組出現(xiàn)4例急性腦膨出，3例腦積水，3例遲發(fā)性血腫，2例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率為27.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.914，P<0.05）。

3 討論

對沖性顱腦損傷常發(fā)生于額顳底部，多來自體外的暴力損傷，如摔傷或車禍等，累及一側(cè)大腦半球，并伴隨腦內(nèi)或硬膜下廣泛出血，引起急性腦腫脹、腦水腫，還會導(dǎo)致外側(cè)裂靜脈回流障礙，使腦腫脹、腦水腫加重，直接壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，形成腦疝，從而加重病情，預(yù)后極差[3]。

目前臨床上多采用區(qū)域性開顱手術(shù)治療，但其骨窗范圍局限，無法充分暴露顱底，不能徹底清除顳極及額葉底部失活性腦組織，且因視野局限術(shù)中止血不夠徹底，內(nèi)外減壓不夠充分，術(shù)后腦組織由骨窗向外膨出，且因缺血嵌頓而壞死，腦內(nèi)水腫由于外側(cè)回流靜脈嵌頓受壓而導(dǎo)致程度加劇，持續(xù)的顱內(nèi)高壓難以控制，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。據(jù)文獻(xiàn)[4-5]顯示，嚴(yán)重對沖性顱腦損傷患者采取常規(guī)區(qū)域性開顱去骨瓣減壓治療，GSC為3～5分者死亡率在50.0%以上，而GCS為6～8分者死亡率在25.0%以上。本研究結(jié)果顯示，對照組患者的死亡率為14.0%，明顯高于觀察組患者的死亡率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此，充分的內(nèi)外減壓，將外側(cè)裂靜脈的受壓解除，是治療成功，降低死亡率的關(guān)鍵。而標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱，術(shù)中減壓充分，骨窗減壓范圍超過兩個腦葉，跨越三塊顱骨，并將顳鱗及蝶骨嵴咬除，解除大腦凸面靜脈及側(cè)裂血管受到腦腫脹的壓迫，達(dá)到充分外減壓，可減輕腦膨出，促進(jìn)血液循環(huán);且骨窗夠低，術(shù)野開闊，能使額顳極充分暴露，便于仔細(xì)探查常見出血部位，如額葉底面及顳基等，徹底清除血腫及壞死失活的腦組織，并充分止血，必要時可將額顳極腦組織去除，達(dá)到充分減壓的目的。內(nèi)外減壓充分，使腦脊液引流暢通，使顳葉鉤回疝自行復(fù)位，避免腦組織自骨窗蕈樣膨出，并因而缺血壞死[6-8]。此外，徹底清除壞死的腦組織后，可使術(shù)后腦水腫所致的顱內(nèi)高壓明顯減輕，從而促進(jìn)腦干、大腦半球的功能恢復(fù)。雙側(cè)骨瓣開顱術(shù)者，兩側(cè)腦組織受損不對稱，對于預(yù)期會發(fā)生繼發(fā)性腦水腫的受傷重側(cè)可給予大骨瓣減壓，另一側(cè)可選擇區(qū)域性骨瓣減壓，可使兩側(cè)顱腔的壓力差消除，減輕腦干受壓程度，使中線結(jié)構(gòu)的移位減少，需要注意的是對于行雙側(cè)開顱手術(shù)的患者，術(shù)后可能會發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，故術(shù)后應(yīng)注意復(fù)查CT。筆者認(rèn)為，大骨瓣減壓適用于以下患者：（1）術(shù)前已發(fā)生腦疝，腦水腫、腦挫裂傷嚴(yán)重，腦基底池、側(cè)裂池或三腦室、側(cè)腦室壓窄或消失者，以及中線移不低于1 cm者;（2）意識障礙明顯，伴有瞳孔散大者;（3）血壓不升，雙瞳孔散大固定的瀕死患者不建議手術(shù)[9-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后GCS明顯高于對照組，顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且其中線移位程度、對側(cè)血腫厚度均較對照組明顯要低（P<0.05），此外，觀察組患者恢復(fù)良好率較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示對沖性顱腦損傷患者采取大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的效果顯著，可減少中線移位程度，從而提高預(yù)后。此外，本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示大骨瓣開顱減壓術(shù)治療可明顯減少急性腦膨出等并發(fā)癥，與文獻(xiàn)[13-15]報道的結(jié)論一致。

NSE是一種限速酶，參與細(xì)胞無氧呼吸代謝，由神經(jīng)分泌細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞釋放，在顱腦損傷時，NSE大量分泌釋放，研究顯示，該指標(biāo)與顱腦損傷程度呈正相關(guān)[16-17]。另一方面，有研究顯示，炎性因子在顱腦損傷后，其可釋放入血，導(dǎo)致血清中炎性因子水平升高明顯[18-20]。TNF-α是由Th1細(xì)胞分泌生成，參與炎性反應(yīng)的發(fā)生過程，具有影響免疫系統(tǒng)的作用。IL-2對血腦屏障具有破壞性，可激活、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。IL-4是抗炎因子，能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)。本研究中，治療后，觀察組患者IL-4水平較對照組明顯更高，IL-2、NSE以及TNF-α水平均較對照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)程度輕，從而提高預(yù)后。

綜上所述，對沖性顱腦損傷患者采取大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的療效明顯，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2018-09-03） （本文編輯：張爽）