韋玉亞 姜偉 朱婷

【摘要】 目的：探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像配合灰階超聲在診斷甲狀腺疾病中的臨床價(jià)值。方法：選取2018年1-12月在本院診斷為甲狀腺單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)并進(jìn)行手術(shù)病理檢查的患者70例，手術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行灰階超聲及實(shí)時(shí)彈性超聲成像檢查，病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較實(shí)時(shí)彈性超聲成像、灰階超聲及聯(lián)合檢查對(duì)甲狀腺疾病定性診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。結(jié)果：所選甲狀腺單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)患者病理結(jié)果顯示，惡性腫瘤30例（乳頭狀癌14例、濾泡癌8例、髓樣癌5例、腺癌3例）、良性腫瘤40例（甲狀腺腫24例、甲狀腺炎8例、甲狀腺功能亢進(jìn)8例）;灰階超聲診斷的靈敏度為53.33%、特異度為45.00%、準(zhǔn)確度為48.57%;實(shí)時(shí)超聲彈性成像靈敏度為83.33%、特異度為80.00%、準(zhǔn)確度為81.43%;聯(lián)合兩種超聲檢查的靈敏度為93.33%、特異度為92.50%、準(zhǔn)確度為92.86%。結(jié)論：聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像、灰階超聲對(duì)甲狀腺疾病的定性診斷價(jià)值明顯高于單一灰階超聲或?qū)崟r(shí)超聲彈性成像檢查，在臨床有一定的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 實(shí)時(shí)超聲彈性成像; 灰階超聲; 甲狀腺結(jié)節(jié)疾病

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of real-time ultrasound elastography combined with gray-scale ultrasound in the diagnosis of thyroid disease.Method：Seventy patients with surgical pathological examination of single thyroid solid nodules from January to December 2018 in our hospital were selected，gray-scale ultrasound and real-time elastic ultrasound imaging were performed on all selected patients before surgery，the pathological result was the gold standard，the sensitivity，specificity and accuracy of real-time elastic ultrasound imaging，gray-scale ultrasound and combined examination for qualitative diagnosis of thyroid diseases were compared.Result：There were 30 cases of malignant tumors in the selected thyroid solid nodules（14 cases of papillary carcinoma，8 cases of follicular carcinoma，5 cases of medullary carcinoma，3 cases of adenocarcinoma），40 cases of benign tumors（24 cases of goiter，8 cases of thyroiditis，8 cases of hyperthyroidism）.The sensitivity of gray-scale ultrasound diagnosis was 53.33%，specificity was 45.00%，accuracy was 48.57%;real-time ultrasound elastography sensitivity was 83.33%，specificity was 80.00%，accuracy was 81.43%;sensitivity of combining two kinds of ultrasound examination was 93.33%，specificity was 92.50%，accuracy was 92.86%.Conclusion：The value of combined real-time ultrasound elastography and gray-scale ultrasound in the qualitative diagnosis of thyroid disease is significantly higher than that of single gray-scale ultrasound or real-time ultrasound elastography，it has certain application value in clinic.

【Key words】 Real-time ultrasound elastography; Gray-scale ultrasound; Thyroid nodule disease

First-authors address：The Peoples Hospital of Nanshan District in Shenzhen，Shenzhen 518052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.026

甲狀腺是人類非常重要的分泌激素的淺表器官，當(dāng)其激素分泌亢進(jìn)或者減退均會(huì)引起甲狀腺疾病[1]。嚴(yán)重的甲狀腺疾病可導(dǎo)致機(jī)體激素分泌紊亂，給患者帶來嚴(yán)重的危害，因此早期準(zhǔn)確的判斷甲狀腺疾病的性質(zhì)、特點(diǎn)并做出準(zhǔn)確的治療尤為重要[2]。超聲檢查是目前診斷甲狀腺疾病的首選方法，超聲技術(shù)能監(jiān)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺實(shí)質(zhì)的位置、大小、形態(tài)、動(dòng)態(tài)血流情況[3]。實(shí)時(shí)超聲彈性成像是一種既存在高頻超聲診斷的優(yōu)勢(shì)又擁有彈性成像對(duì)實(shí)質(zhì)組織硬度判斷的優(yōu)點(diǎn)的新型超聲技術(shù)[4]。而灰階超聲清晰呈現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)時(shí)主要是通過反射回聲顯示的光點(diǎn)強(qiáng)弱來對(duì)比分析，具有圖像清晰、層次有序的優(yōu)勢(shì)[5]。但臨床實(shí)踐中，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查往往極其復(fù)雜，難以判斷[6]。故本研究旨在探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像配合灰階超聲在診斷甲狀腺疾病中的臨床價(jià)值。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月在本院診斷為甲狀腺單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)并進(jìn)行手術(shù)病理檢查的患者70例，術(shù)前均行實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查及灰階超聲檢查，其中男28例，女42例，平均年齡（46.95±7.22）歲;其中左側(cè)病灶30例，右側(cè)病灶40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲;（2）甲狀腺單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重臟器功能衰竭;（2）不能耐受手術(shù);（3）存在手術(shù)禁忌證;（4）不配合研究;（5）臨床資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，且患者及家屬知情同意并簽字。

1.2 檢查方法 所有患者均行實(shí)時(shí)超聲彈性成像、灰階超聲診斷檢查?；颊呦绕脚P位，頭后仰，囑患者深呼吸后全身放松，頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，充分暴露病灶部位。先行灰階超聲檢查，在病灶處予灰階超聲掃描，檢測(cè)病灶結(jié)節(jié)回聲、大小、邊界、形態(tài)等，并注意病灶鈣化情況;灰階超聲結(jié)束后實(shí)施實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查，選擇病灶外周約3倍于病灶的正常組織對(duì)比，將探頭掃描病灶處并輕微振動(dòng)，通過儀器測(cè)出病灶的彈性評(píng)分[7]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）實(shí)時(shí)超聲彈性成像判斷標(biāo)準(zhǔn)：分級(jí)≥3級(jí)結(jié)節(jié)判斷為惡性，≤2級(jí)判斷為良性，見表1。（2）灰階超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)：邊界不清、結(jié)節(jié)回聲較低存在少量鈣化、無聲暈、結(jié)節(jié)回聲不均勻等不良信號(hào);存在3項(xiàng)或4項(xiàng)不良信號(hào)為惡性，存在1項(xiàng)或2項(xiàng)不良信號(hào)為可疑惡性，不存在上述不良信號(hào)為良性。（3）聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，惡性病灶：彈性成像分級(jí)≤2級(jí)，灰階超聲存在3項(xiàng)及以上不良信號(hào);或者彈性成像分級(jí)≥3級(jí)，灰階超聲存在1項(xiàng)或者2項(xiàng)不良信號(hào)。良性病灶：彈性成像分級(jí)≤2級(jí)，灰階超聲存在兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以下不良信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件采用SPSS 19.0，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，多組間比較采用方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比 70例

患者經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果顯示，惡性腫瘤30例（甲狀腺乳頭狀癌14例、濾泡癌8例、髓樣癌5例、腺癌3例），良性腫瘤40例（甲狀腺腫24例、甲狀腺炎8例、甲狀腺功能亢進(jìn)8例）。實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查出57例與手術(shù)結(jié)果相符，灰階超聲檢查出34例，與灰階超聲檢查結(jié)果比較，實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查結(jié)果準(zhǔn)確度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 灰階超聲判斷結(jié)果 70例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，灰階超聲檢查判斷為甲狀腺惡性腫瘤患者38例，良性32例;以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，灰階超聲的靈敏度為53.33%（16/30）、特異度為45.00%（18/40）、準(zhǔn)確度為48.57%（34/70），見表3。

2.3 實(shí)時(shí)超聲彈性成像判斷結(jié)果 70例甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查判斷為甲狀腺惡性腫瘤患者33例，良性37例;以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)超聲彈性成像的靈敏度為83.33%（25/30）、特異度為80.00%（32/40）、準(zhǔn)確度為81.43%（57/70），見表4。

2.4 兩種超聲聯(lián)合判斷結(jié)果 70例甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，兩種超聲聯(lián)合判斷為甲狀腺惡性腫瘤患者31例，良性39例;以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，兩種超聲聯(lián)合判斷的靈敏度為93.33%（28/30）、特異度為92.50%（37/40）、準(zhǔn)確度為92.86%（65/70）。見表5。

2.5 三種檢查方式的診斷結(jié)果比較 兩種超聲聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于灰階超聲、實(shí)時(shí)超聲彈性成像，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)時(shí)超聲彈性成像的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度亦均高于灰階超聲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

甲狀腺組織增生異常往往可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)以單發(fā)結(jié)節(jié)為主，也存在多發(fā);且有研究報(bào)道顯示甲狀腺結(jié)節(jié)女性發(fā)病率高于男性[8]。本研究中所選的患者中男28例，女42例，得到相似的結(jié)果。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床上常表現(xiàn)為單純甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌及甲狀腺良性腫瘤等[9]。且在影像學(xué)方面表現(xiàn)無明顯特異性，均存在甲狀腺腫塊;細(xì)胞學(xué)特征也無特異性，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)存在交叉重疊;臨床上難以分辨，明顯增加對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷難度。臨床上對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)、且無任何臨床癥狀時(shí)往往不需特殊治療，但6%左右甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)最終惡變呈甲狀腺癌[10-12]，需早期積極手術(shù)，因此早期準(zhǔn)確的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)患者的預(yù)后改善極其重要[13]。臨床上常用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲技術(shù)灰階二維超聲、實(shí)時(shí)超聲彈性成像等，各具優(yōu)勢(shì)，但臨床整體判斷結(jié)果尚不理想，因此尋找一種可靠、安全、方便的判斷方法急不可待。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像、灰階超聲對(duì)甲狀腺疾病的定性診斷價(jià)值明顯高于單一灰階超聲或?qū)崟r(shí)超聲彈性成像檢查，總體效果較好。

臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病首先需確定結(jié)節(jié)的存在與否，再進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，也是最為關(guān)鍵一步，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。臨床上隨著灰階超聲技術(shù)的出現(xiàn)，已經(jīng)明顯提高診斷一些能觸及或不能觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)的能力，可發(fā)現(xiàn)其中20%～67%的結(jié)節(jié)，最低可判斷出1～3 mm大小的結(jié)節(jié)[14]?；译A超聲是通過觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)、直徑大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、結(jié)節(jié)邊界、鈣化及結(jié)節(jié)血流信號(hào)情況，以此來判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。由于良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)復(fù)雜，兩者在超聲血流信號(hào)及超聲圖像上表現(xiàn)極其相似，存在極大的重疊交叉，因此灰階超聲判斷的準(zhǔn)確率不高，并不能鑒別所有良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[15]。本研究中，灰階超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度53.33%（16/30）、特異度45.00%（18/40）及準(zhǔn)確度48.57%（34/70），均較低，提示單用灰階超聲診斷存在明顯局限性，且效果欠佳。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像是一種新型的超聲手段，目前在臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)疾病、乳腺腫塊、前列腺腫塊等疾病應(yīng)用廣泛[16]。其可以分辨結(jié)節(jié)組織的內(nèi)部彈性，通過彈性反饋判斷組織的性質(zhì)，因此能通過甲狀腺結(jié)節(jié)組織彈性以診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。該技術(shù)可以利用在結(jié)節(jié)組織受壓迫時(shí)組織形態(tài)變化所發(fā)射的信號(hào)，通過有效的技術(shù)分析結(jié)節(jié)組織的內(nèi)部變化[17]。在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)根據(jù)組織硬度圖像，進(jìn)行不同彩色編碼[18-19]，結(jié)果分析≥3級(jí)結(jié)節(jié)判斷為惡性，≤2級(jí)判斷為良性，提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變組織硬度明顯高于良性結(jié)節(jié)組織，大量的研究有相似結(jié)果。其原因?yàn)椋海?）甲狀腺惡性結(jié)節(jié)自身的組織結(jié)構(gòu)遭改變，組織明顯變硬，其組織彈性明顯下降，故在超聲彈性成像檢查時(shí)彈性分級(jí)升高;（2）甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要由腺泡組成，膠質(zhì)含量豐富，因此組織彈性明顯升高，故超聲彈性成像檢查時(shí)彈性分級(jí)降低;（3）當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)組織中存在鈣化灶時(shí)，其組織硬度也升高，此時(shí)超聲彈性成像檢查時(shí)彈性分級(jí)升高;（4）當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)中存在囊實(shí)性混合病灶，往往實(shí)性組織被囊性組織包裹，結(jié)節(jié)在受壓時(shí)形態(tài)變化不大，此時(shí)超聲彈性分級(jí)亦增加;（5）若典型的甲狀腺濾泡樣腺癌，由于存在濾泡組織，其存在豐富血管，良好分化，此時(shí)腺癌組織彈性增加，反而使其超聲彈性分級(jí)下降。本研究中顯示，實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度83.33%（25/30）、特異度80.00%（32/40）、準(zhǔn)確度81.43%（57/70）。實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷結(jié)果雖優(yōu)于灰階超聲，但也不能鑒別所有甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)疾病時(shí)，灰階超聲應(yīng)用時(shí)間較早、范圍較廣，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)操作熟練，但其診斷價(jià)值偏低;而實(shí)時(shí)超聲彈性成像對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)疾病時(shí)明顯優(yōu)于灰階超聲，但由于存在較多的主觀影響因素，如甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化、液化等特殊情況時(shí)，此時(shí)操作的醫(yī)護(hù)人員若自身不熟練、判斷不準(zhǔn)確將會(huì)導(dǎo)致診斷結(jié)果不準(zhǔn)確[20]。因此在實(shí)際臨床中，針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)疾病患者可聯(lián)合灰階超聲及實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高臨床診斷價(jià)值。本研究中，聯(lián)合兩種超聲檢查診斷的靈敏度93.33%（28/30）、特異度92.50%（37/40）、準(zhǔn)確度92.86%（65/70），且均明顯高于單一灰階超聲或者實(shí)時(shí)超聲彈性成像的診斷。

綜上所述，聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像、灰階超聲對(duì)甲狀腺疾病的定性診斷存在較高的臨床價(jià)值，且價(jià)值明顯高于單一灰階超聲或?qū)崟r(shí)超聲彈性成像檢查，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-19） （本文編輯：張爽）