戴冬霞 梁建光 李艷麗

【摘要】 目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）與介入術(shù)后無(wú)復(fù)流的相關(guān)性。方法：選取2015年10月-2017年12月本院心內(nèi)科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者198例，所有患者均行介入術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果分組，TIMI 0、Ⅰ級(jí)者為血管未通組，TIMIⅡ、Ⅲ級(jí)者為自發(fā)再通組。采用ROC曲線評(píng)估無(wú)復(fù)流發(fā)生的NLR臨界值，并采用logistic回歸法分析患者發(fā)生無(wú)復(fù)流的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)影響因素。結(jié)果：血管未通組中既往冠脈疾病史、介入術(shù)前TIMI血流分級(jí)0級(jí)、合并多支血管病變的比例均顯著高于自發(fā)再通組（P<0.05）;同時(shí)，血管未通組的空腹血糖、中性粒細(xì)胞百分比、肌酸激酶同工酶及NLR均顯著高于自發(fā)再通組（P<0.05）;血管未通組使用血栓抽吸比例、淋巴細(xì)胞百分比均低于自發(fā)再通組（P<0.05）;ROC曲線分析顯示曲線下面積（AUC）為0.79，當(dāng)NLR值為3.2時(shí)其約登指數(shù)水平最高，提示NLR=3.2為其風(fēng)險(xiǎn)臨界值;NLR水平（>3.2）是影響STEMI患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）;除此之外，既往冠狀動(dòng)脈血管病史、血栓抽吸、介入術(shù)前TIMI血流分級(jí)也是影響STEMI患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：NLR>3.2是影響STEMI患者介入術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，對(duì)STEMI患者的早期危險(xiǎn)分級(jí)具有一定參考意義。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死; 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值; 無(wú)復(fù)流

【Abstract】 Objective：To investigate the correlation between neutrophil/lymphocyte ratio（NLR）and no reflow after intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.

Method：198 patients with STEMI admitted to the department of cardiology of our hospital from October 2015 to December 2017 were selected，they were treated with interventional therapy.TIMI grade 0 and Ⅰ patients were classified as vascular impassable group，and TIMI grade Ⅱ and Ⅲ patients were classified as spontaneous recanalization group according to the evaluation results of TIMI grading criteria before operation.The critical value of NLR without reflux was evaluated by ROC curve，and the independent risk factors were analyzed by logistic regression method.Result：Previous history of coronary artery disease and preoperative TIMI grade 0 with multiple vessel lesions in vascular impassable group were significantly higher than those in spontaneous recanalization group（P<0.05）.The levels of fasting blood glucose，neutrophil percentage，creatine kinase isozyme and NLR in vascular impassable group were significantly higher than those in spontaneous recanalization group（P<0.05）.The proportion of thrombus aspiration and lymphocyte percentage in vascular impassable group were lower than those in spontaneous recanalization group（P<0.05）.ROC curve analysis showed that AUC was 0.79.When NLR value was 3.2，its Youden index level was the highest，suggesting that NLR=3.2 was its risk threshold.NLR level（>3.2）was an independent risk factor for coronary artery no-reflow in STEMI patients（P<0.05）.In addition，previous history of coronary artery disease，thrombus aspiration and TIMI grade before interventional surgery were also related risk factors influencing the occurrence of non-reflux of coronary artery in STEMI patients（P<0.05）.Conclusion：NLR > 3.2 is a risk factor for no-reflow in STEMI patients after interventional therapy，which has a certain reference value for the early risk grade of STEMI patients.

【Key words】 ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）; Neutrophil/lymphocyte ratio（NLR）; No reflow

First-authors address：Foshan Sanshui District Peoples Hospital，F(xiàn)oshan 528100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.005

臨床中將因機(jī)體中冠狀動(dòng)脈硬化斑塊侵襲或破裂所導(dǎo)致的動(dòng)脈閉塞和急性血栓而引起的機(jī)體心肌急性缺氧、缺血性壞死現(xiàn)象稱之為急性心肌梗死[1]。而ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者與其他類(lèi)型的心肌梗死患者相比其特點(diǎn)是擁有十分典型的胸痛癥狀，且疼痛持續(xù)時(shí)間至少超過(guò)20 min，心電圖檢查ST段出現(xiàn)典型抬高[2]。介入術(shù)是目前公認(rèn)的STEMI的有效治療手段，但是術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生會(huì)對(duì)STEMI預(yù)后造成影響，甚至有研究指出無(wú)復(fù)流是STEMI患者介入術(shù)后預(yù)后不良的影響因素[3]，因此臨床預(yù)測(cè)STEMI患者介入術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生有重大價(jià)值。STEMI是目前導(dǎo)致臨床冠狀動(dòng)脈類(lèi)疾病患者死亡的一項(xiàng)主要原因[4]。有研究指出，影響機(jī)體動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化的一項(xiàng)主要臨床病理機(jī)制就是慢性炎癥反應(yīng)[5]。尤其是白細(xì)胞亞型分類(lèi)，其在機(jī)體動(dòng)脈血管粥樣硬化的內(nèi)膜壁形成血栓及粥樣硬化的整個(gè)發(fā)生與發(fā)展的病理機(jī)制當(dāng)中都具有十分重要的意義[6]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）是臨床中最新提出的一種重要白細(xì)胞亞型，與機(jī)體中的炎癥反應(yīng)情況存在密切相關(guān)性，同時(shí)對(duì)STEMI患者的病變冠脈情況及患者預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)意義[7]。本研究選取2015年10月-2017年12月本院心血管內(nèi)科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者198例作為研究對(duì)象，探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）與介入術(shù)后無(wú)復(fù)流的相關(guān)性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2017年12月本院心血管內(nèi)科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者198例，且所有患者均在癥狀發(fā)作的12 h之內(nèi)接受冠狀動(dòng)脈造影。年齡50～80歲，平均（64.2±1.3）歲，其中，男104例，女94例。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)作典型性胸痛的持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，且不能通過(guò)硝酸甘油含服進(jìn)行有效緩解。（2）心電圖檢測(cè)至少有2個(gè)及以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高，抬高超過(guò)1 mm;或者新發(fā)左側(cè)束支傳導(dǎo)性阻滯現(xiàn)象。（3）相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物水平升高至少超過(guò)正常水平兩倍。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對(duì)STEMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南[8]。（2）年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）12 h之前接受相關(guān)PCI或溶栓治療。（2）合并急性、慢性相關(guān)炎癥性疾病。（3）合并近期手術(shù)、創(chuàng)傷及活動(dòng)性的出血。（4）合并血液系統(tǒng)疾病。（5）合并惡性腫瘤。（6）合并腎臟、肝臟功能障礙。（7）合并嚴(yán)重性心臟、肺功能障礙。（8）再發(fā)性心肌梗死?；颊呒盎颊呒覍倬椴⒑炇鹜鈺?shū)，且研究獲取倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 （1）所有患者在入院后立即抽取肘部外周靜脈血液樣本約5 mL，并行血常規(guī)檢查;同時(shí)在術(shù)前常規(guī)行凝血功能、生化檢查、心肌損傷血清標(biāo)志物及心電圖等檢查[9]。術(shù)前常規(guī)給予患者口服硫酸氫氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：25 mg）300 mg及阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：Bayer S.p.A，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg）300 mg，靜脈注射普通肝素（生產(chǎn)廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51021209，規(guī)格：2 mL︰12 500單位）5 000 U[10]。介入術(shù)由兩名醫(yī)生（主治醫(yī)師以上，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，且對(duì)此次研究不知情者）完成，按照臨床對(duì)STEMI治療指南選用適應(yīng)介入類(lèi)型[11]。（2）根據(jù)介入術(shù)前患者的冠脈造影結(jié)果進(jìn)行TIMI血流分級(jí)：血管未通組為T(mén)IMI 0、Ⅰ級(jí)者，自發(fā)再通組為T(mén)IMIⅡ、Ⅲ級(jí)者。（3）選取2名醫(yī)護(hù)人員（不參與此次研究者）收集所有患者的一般資料、造影結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果及相應(yīng)的治療情況，同時(shí)對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉核對(duì)[12]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察比較血管未通組及自發(fā)再通組的一般資料。（2）觀察比較ROC曲線下無(wú)復(fù)流發(fā)生的NLR臨界值。（3）觀察比較不同NLR臨界值的一般資料。（4）觀察分析影響STEMI患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)獨(dú)立影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，使用受試者工作特征（ROC）曲線來(lái)評(píng)估無(wú)復(fù)流發(fā)生的NLR臨界值，使用logistic回歸分析判斷無(wú)復(fù)流的相關(guān)危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較 血管未通組的既往冠狀動(dòng)脈血管疾病史、合并多支血管病變的比例均顯著高于自發(fā)再通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)，血管未通組的空腹血糖水平、中性粒細(xì)胞百分比水平、肌酸激酶同工酶水平及NLR水平均顯著高于自發(fā)再通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;血管未通組使用血栓抽吸比例、淋巴細(xì)胞百分比均低于自發(fā)再通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的年齡、BMI、性別、糖尿病、血清肌酐、LDL-C、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ROC曲線下無(wú)復(fù)流發(fā)生的NLR臨界值 使用ROC曲線對(duì)NLR預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行分析得知，其曲線下面積（AUC）為0.79，當(dāng)NLR值為3.2時(shí)其約登指數(shù)水平最高，提示NLR=3.2為其風(fēng)險(xiǎn)臨界值。

2.3 不同NLR臨界值的一般資料 依據(jù)NLR臨界值分組，NLR>3.2組及NLR≤3.2組，NLR>3.2組的無(wú)復(fù)流率高于NLR≤3.2組（P<0.05），NLR>3.2組的平均年齡、既往冠狀動(dòng)脈血管疾病史比例、介入術(shù)前TIMI血流分級(jí)0級(jí)、合并多支血管病變、NLR水平、吸煙比例均高于NLR≤3.2組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 影響STEMI患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)獨(dú)立影響因素 NLR水平（>3.2）是影響STEMI患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）;除此之外，既往冠狀動(dòng)脈病史、血栓抽吸、介入術(shù)前TIMI血流分級(jí)也是影響STEMI患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，血管未通組的NLR水平高于自發(fā)再通組（P<0.05）;ROC曲線提示NLR=3.2為其風(fēng)險(xiǎn)臨界值;NLR>3.2組的無(wú)復(fù)流率高于NLR≤3.2組（P<0.05）;NLR水平（>3.2）是影響STEMI患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。目前，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象已經(jīng)成為臨床對(duì)STEMI患者進(jìn)行冠脈再通治療時(shí)不能對(duì)患者心肌實(shí)現(xiàn)有效保護(hù)及再灌注的一項(xiàng)主要障礙及原因[13]。有研究指出，STEMI患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的現(xiàn)象跟許多病理影響因素之間都具有相關(guān)性[14]。主要相關(guān)性病理因素包括：手術(shù)操作器械所導(dǎo)致的缺血性內(nèi)皮功能障礙、遠(yuǎn)端栓塞、微血栓、血小板聚集、炎癥反應(yīng)、再灌注損傷及氧化應(yīng)激反應(yīng)等[15]。其中，炎癥反應(yīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生無(wú)復(fù)流具有重要的影響作用[16]。有研究指出，對(duì)急性冠脈綜合征患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平進(jìn)行檢查分析，其水平的升高與患者的心梗面積、血管病變嚴(yán)重程度、不良事件及死亡率之間都具有一定的相關(guān)性[17]。

當(dāng)STEMI發(fā)生時(shí)，患者的機(jī)體會(huì)因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)而使得藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-腺垂體-靶腺軸發(fā)生不同程度的亢進(jìn)現(xiàn)象，產(chǎn)生并分泌許多皮質(zhì)激素，降低機(jī)體血液中的淋巴細(xì)胞水平[18]。并且，當(dāng)機(jī)體血液中的淋巴細(xì)胞水平越低時(shí)，提示機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)[19]。除此之外，淋巴細(xì)胞水平的降低還能反映機(jī)體在炎癥反應(yīng)下的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂及淋巴細(xì)胞凋亡[20]。文獻(xiàn)[21]研究證實(shí)，淋巴細(xì)胞水平降低是臨床中預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期死亡率的一項(xiàng)獨(dú)立因素。NLR當(dāng)中包含白細(xì)胞的兩種亞型分類(lèi)細(xì)胞信息，能夠很好地反映患者機(jī)體血液中的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的平衡情況，同時(shí)反映患者機(jī)體全身的炎癥情況。相較以往臨床中單一性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，NLR對(duì)STEMI患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件及并發(fā)癥的發(fā)生具有更好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值及效能。

綜上所述，NLR>3.2是影響STEMI患者介入術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，對(duì)STEMI患者的早期危險(xiǎn)分級(jí)具有一定參考意義。

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（收稿日期：2019-01-28） （本文編輯：張爽）